1例人感染H7N9禽流感患者體外膜肺氧合治療時早期腸內營養的評估及管理

李 婷

1例人感染H7N9禽流感患者體外膜肺氧合治療時早期腸內營養的評估及管理

李 婷

自2013年3月全球首次發現人感染H7N9禽流感患者以來，至2016年6月30日，中國內地共報告770例患者，其中死亡病例315例，病死率高達40.9%[1]。H7N9型禽流感是一種新型禽流感，重癥患者病情發展迅速，表現為重癥肺炎[2]，肺部滲出進行性加重，肺纖維化、肺不張，迅速進入白肺狀態導致呼吸衰竭，一般呼吸機輔助治療效果差。ECMO(extraeorporeal memberane oxygenation)技術是一種持續體外生命支持療法，它是將血液從體內引到體外，經膜肺氧合再用血泵將血灌入體內。原理是靜脈血在流經肺之前已有部分血液進行了氣體交換，彌補肺功能的不足，替代或部分替代人的心、肺功能，為危重患者提供一定的氧供及穩定的循環血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續治療獲得寶貴時間。而合理給予患者早期腸內營養(enteral nutrition，EN)，有助于胃腸蠕動，有效改善營養狀況，防止并發癥發生，促進患者身體盡早康復。2017年1月我重癥學部收治了省內首例人感染H7N9禽流感患者，體外膜肺氧合治療的同時并實施了早期的腸內營養，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，急性起病，主因“間斷發熱、咳嗽9 d，加重伴胸悶、咳血4 d”入院。CT檢查示右肺上葉、中葉及左肺下實變影。氣管插管呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式P-AC PS:16 mmHg，PEEP:18 mmHg，FiO2：55%。血氣分析結果：pH 7.329，PaCO259.8 mmHg，PaO2137.1 mmHg。 行纖維支氣管鏡檢查，送檢灌洗液標本，H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。入院后患者持續發熱，肺部重癥感染，急性呼吸衰竭，病情危重，經全院會診后擬行體外膜肺氧合治療。患者營養風險篩查NRS2002評分為6分，屬極高危，給予早期實施腸內營養。我學部設立有腸內營養護理小組即針對此患者進行早期腸內營養干預。經過1個多月的救治患者順利轉出ICU，康復出院。

2 早期腸內營養護理

2.1 評估及管理方案的制定 我學部成立腸內營養小組，醫護聯合為患者制定早期腸內營養計劃。危重癥患者早期腸內營養過程中易出現喂養不耐受的現象，其發生率高達30.5%～65.7%，是造成患者住院時間延長和病死率增加的重要原因之一[3-4]。查閱文獻從5個方面對患者早期腸內營養臨床征象進行評估，包括胃潴留、誤吸、腹脹與腹內壓、腹瀉、消化道出血。每6 h進行評估1次。胃潴留管理：若胃潴留量>500 ml/12 h，X線檢查喂養管位置，檢查鼻腸管回抽物內葡萄糖含量，如出現葡萄糖，遵醫囑使用胃動力藥物，繼續給予腸內營養。 誤吸管理：若呼吸道吸出胃內容物，則停止腸內營養．檢查喂養管位置，行支氣管肺泡灌洗，使用胃腸動力藥，6 h復查[5]。 定時監測腹腔內壓力，如輕度腹內壓升高(12～15 mmHg)則給予促胃動力藥物，如中度腹內壓升高(16～20 mmHg)則腸內營養速度減半，6 h復測。 腹瀉管理：ICU患者EN期間腹瀉發生率為48.6%～89.0%[6]。如1～2次/12 h則維持腸內營養速度不變，3～4次/12 h則腸內營養速度減半，>4次/12 h則給予止瀉藥物應用，留取糞常規檢查，應用腸道益生菌，鼻飼益生菌要與抗生素使用間隔2 h。消化道出血管理：在實施體外膜肺氧合治療時進行肝素化，定時監測激活全血凝固時間(ACT)使之維持在160～180 s。而且使用糖皮質激素治療。因此就增加了患者的消化道出血的風險。不定時回抽胃液做潛血實驗或觀察大便有無血便，如出現消化道出血立即停止腸內營養，找出原因對癥治療。

2.2 留置鼻腸管 體外膜肺氧合治療因患者應用大量抗凝藥物，有潛在消化道出血的風險，因此要在體外膜肺氧合治療前就應留置。采用復爾凱螺旋型鼻腸管。同時應用保護胃黏膜藥物，中和胃酸。

2.3 實施 有研究顯示，腸內營養可顯著改善應激狀態下胃腸黏膜的缺血狀態[7]，且臨床研究已證實腸內營養對預防胃腸道出血是安全和有效的[8]，因此建議盡早實施腸內營養。體外循環氧合治療第3天，患者生命體征基本穩定，呼吸機模式P-AC PS:14 mmHg；PEEP:10 mmHg，FiO2：55%。血氣分析結果：pH 7.495，PaCO237.5 mmHg，PaO279.7 mmHg。遵醫囑予5%葡萄糖氯化鈉500 ml鼻飼，運用腸內營養注射泵以30 ml/h泵入。觀察胃內排空情況及有無反流。如患者未出現潴留、腹脹、腹瀉等癥狀，48 h后改為腸內營養液懸液以30 ml/h泵入鼻飼。6 h后測腹內壓為18 mmHg，每天遵醫囑給予胃復安10 mg肌內注射及測量腹內壓，腸內營養期間平均腹內壓為16 mmHg。使用抗酸抑制劑，研究認為，早期使用抗酸制劑能減少胃酸的分泌，還可抑制五肽胃泌素，乙酰膽堿等的分泌從而有效防止誘發應激性潰瘍出血。盡早停用或減少糖皮質激素以降低消化道出血并發癥的發生。同時使用腸內營養加溫器，使之保持恒溫38～40 ℃，3 d內患者未出現腹瀉。腸內營養速度每天遞增，最終調節為50 ml/h。患者耐受情況良好。

2.4 基礎護理 每4 h口腔護理1次，使用洗必泰漱口液沖洗口腔，動作盡量輕柔，負壓<0.02 MPa，防止損傷鼻腔、口腔黏膜，引起出血。

2.5 監測營養指標 患者由于感染嚴重，大量營養物質丟失，高分解代謝和應激狀態可以導致水電解質紊亂、低蛋白血癥等變化。每天監測患者的白蛋白、血紅蛋白等營養指標，對損耗的能量進行能量代謝測定，如腸內營養不能滿足時，遵醫囑適當增加靜脈營養治療，靜脈輸注人血白蛋白及免疫球蛋白。實施營養治療后，患者的白蛋白由24.2 g/L升至34.6 g/L,血紅蛋白維持在105 g/L。

2.6 鼻腸管的護理 對鼻腸管進行妥善固定，標識清楚，避免發生扭曲、牽引和滑脫，謹防受壓，保持通暢。有效預防誤吸、堵管、脫管、輸注錯誤等不良并發癥的發生。床頭抬高至少30°；輸注腸內營養液前后要判斷鼻腸管位置；輸注時每間隔2 h用溫開水沖洗鼻腸管，鼻腸管鼻飼藥物時要充分研磨，避免幾種藥物同時鼻飼產生藥物反應，一旦發生堵管禁止使用導絲直接疏通鼻腸管，造成腸穿孔；運用透氣性及粘性好的膠布蝶翼法固定鼻腸管，患者體外膜肺氧合治療期間給予鎮痛鎮靜治療，定時運用鎮靜鎮痛評分工具評估效果，減少脫管的風險及患者的不適；輸注營養液時要和靜脈液體分開懸掛，標識清楚醒目。

3 小 結

ECMO技術是治療重癥人感染H7N9禽流感的一種及時、有效的治療手段。而早期的腸內營養支持，則可改善患者的營養狀態，維持腸黏膜的屏障功能，減少腸源性感染的發生，可大大增加患者生存的幾率。護士在患者的營養管理中起關鍵作用。合理的評估和預防措施對改善患者的不良臨床結局、提高患者的生命質量具有重要意義。腸內營養小組的成立針對本患者制定個性化的護理措施，對于出現的問題及時有效應對，動態監測隨時調整治療及護理方案，對于后期的綜合治療提供有效的幫助，經過1個多月的治療患者成功撤去ECMO及呼吸機，順利轉出ICU，康復出院，也是我省首例成功救治人感染H7N9的患者。

[1] 王琦梅,劉社蘭,陳恩富.人感染H7N9禽流感流行病學研究進展[J].中華預防醫學雜志,2017,51(2):183-187.

[2] 孫海燕,童海江,崔大偉,等.人感染H7N9禽流感病毒的研究進展[J].中華臨床感染病雜志,2017,10(1):68-75.

[3] Gungabissoon U，Hacquoil K，Bains C，et al．Prevalence，risk factots，clinical consequences，and treatment of enteral feed intolerance during critical illness[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39(4)：441-448．

[4] Qiu c，Chen C，Zhang W，et al．A fat-modified enteral formula improves feeding tolerance in critically ill patients：a muhicenter，single-blind，randomized controlled trial[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2017，41(5)：785-795.

[5] 葉向紅,張君芳，劉 煒，等.1例十二指腸瘺患者早期腸內營養耐受性的評估及管理[J].中華護理雜志，2016,51(9)：1148-1150.

[6] 危 娟,林鳳英,莫紅平,等.ICU患者腸內營養期間腹瀉的相關因素分析[J].中華護理雜志,2015,50(8):954-959.

[7] Hurt RT，Frazier TH，McCJave SA，et al．Stress pwphylaxis in intensive care unit patients and the role of enteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012,36(6)：721-731．

[8] Pilkington KB，Wagstaff MJ，Greenwood JE．Prevention of gastrointestinal bleeding due to stress ulceration：a review of current literature[J].Anaesth Intensive Care，2012，40(2)：253-259．

(本文編輯 馮曉倩)

450000 鄭州市 河南省人民醫院中心ICU二病區

李婷:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.066

2017-05-06)