《類證治裁》痛證辨治特色淺析*

旭瑩 一昕(石家莊 050200)

河北中醫學院藥學院

理論與臨床論著

《類證治裁》痛證辨治特色淺析*

劉宇王秋捷韓雪劉旭瑩張玉辛雨李登雲張一昕(石家莊 050200)

河北中醫學院藥學院

目的：全面整理和總結清代醫家林珮琴治療痛證的論述與方藥，認真研究和挖掘林氏的學術思想與辨治特色。方法：運用文獻學研究方法，認真研讀《類證治裁》書中卷六“頭痛論治”“胸痹論治”“心痛論治”“胃脘痛論治”“脅痛論治”“腹痛論治”“肩背手臂痛論治”“腰脊腿足痛論治”“身痛論治”等章節，對林氏學術思想、論治理念、方藥特色進行了較為深入的闡發。結果：林珮琴祖述經典，旁及眾家，擷其精英，灼有定見。在痛證的論治中，博采眾長，但不人云亦云，每有真知卓見；細審病因，詳陳辨證，勘驗輕重緩急；五臟通調，重在治肝，諳熟清疏瀉潤諸法；力倡溫通，綜合調治，以除寒瘀虛滯之弊；獨愛金石，沉降蕩滌，以收效專力宏之功。結論：林氏集百家之言，匯眾醫之長，既有虔誠篤定的沿襲繼承，又有匠心獨運的神來之筆。本文以痛證的治療為切入點，窺一斑而知全豹，深刻領略大師風范，以期盡取精華，更好地在臨床論治該病。

《類證治裁》；林珮琴；痛證；辨證論治；治肝；溫通；用藥特色

《類證治裁》為清代著名醫家林珮琴的代表著作，該書根植經典，兼收并蓄，參合心悟，充前賢不傳之秘，啟后學入門之道，為中醫理論結合實踐的佳著。《類證治裁》對于痛證的論述主要見于卷六的“頭痛論治”“胸痹論治”“心痛論治”“胃脘痛論治”“脅痛論治”“腹痛論治”“肩背手臂痛論治”“腰脊腿足痛論治”“身痛論治”等章節，筆者通過認真研讀、反復揣摩，茲將林氏對于痛證的學術思想及論治特色總結分析如下，以饗同道。

1 勤求古訓，詳于辨證，凸顯大家風范

痛證，是多種致病因素侵襲人體，造成臟腑氣血陰陽失調、功能紊亂而形成的以疼痛為主要癥狀的一類病證。[1]痛證具有侵襲力強、波及范圍廣、“實”多“虛”少、病情頑固、病勢纏綿等特點，[2]向來為中醫臨床的常見證、難治證。林氏治痛，上宗岐黃、仲景之旨，下承東垣、丹溪之義，尊古而不泥古，參合臨證、匠心獨運、耳目一新、振聾發聵。對于痛證的病因病機，往往有不落窠臼之說，辨證分型準確而精細，[3]凸顯出以辨證為綱的中醫內科臨床家的本色。在《類證治裁·頭痛論治》中，林珮琴首次提出“精華內痹、郁于空竅”為頭痛的主要原因，強調“精華痹阻”說，既遵先賢之理，又有獨特發揮。葉天士在《臨證指南醫案·頭痛》中已明確提出：“陽氣窒塞，濁邪得以上據，……乃能逆上作痛。”林氏深研葉桂“窒塞”之義，認為腎精不足或痹阻，髓海失充，腦竅失養為頭痛的主要原因，對后世多有啟發。至王清任創立通竅活血湯、血府逐瘀湯等方治療頭痛頑疾，乃是明證。在頭痛的辨證上，詳細分為因寒、因風、因濕、因火、因痰、因郁熱、因伏暑、因傷食、傷酒、傷怒、氣虛、血虛、真頭痛、偏頭痛、內風擾巔、腎虛水泛、腎虛氣逆等共17型，并分列代表方藥，分型之多，羅列之細，實屬罕見。再如，在《類證治裁》中的“胃脘痛論治”“脅痛論治”等篇中，都提到了氣、血、痰、食為致痛的主要原因，又彰顯出丹溪“四傷學說”的神韻。[4]對于胸痹，則強調了“重陽抑陰”的重要性，提出“微者但通其不足之陽于上焦，甚者必驅其厥逆之陰于下焦”的原則，并嚴厲地抨擊了時醫濫用木香、豆蔻、三棱、麥芽等耗氣散血之品，“坐耗胸中之陽”的陋習與謬誤。對于腹痛，則提出“其癥有暴痛久痛，實痛虛痛，有痛在氣分血分，在腑在臟，在經絡之辨”，并秉承“凡久痛必入血絡，非香燥可劫”的訓誡。在諸痛論治中，林氏將胃脘痛分為胃陽衰、肝乘胃、腎寒厥逆、煩勞傷氣、客寒犯膈、積寒、飲停、食滯、傷力、怒氣等10余類，并詳述其方證；將脅痛分為氣郁、血瘀、痰痛、食積、怒傷、營絡虛寒、液虛風動、郁熱脹痛等多證，亦分別加以闡釋。林氏治痛，內容廣博，言簡意賅，條分縷析，辨證準確，凸顯出其扎實深厚的醫學功底和豐富實用的臨床經驗，[5]值得后人精研體會。

2 治痛重在療肝

縱觀《類證治裁》中的痛證相關篇幅，不難發現林氏在論治中，突出強調了肝在疼痛的發生發展過程中扮演的重要角色，著重彰顯了“治肝”在療痛中的特殊地位。[6]肝為風木之臟，主疏泄，主情志，主藏血，在志為怒。“將軍之官”功能正常，則其余臟腑氣行血順，陰陽調和，百病不生；肝又為“五臟六腑之賊”，一旦所愿不遂，情志抑郁，氣血弗和，痰瘀交阻，則陰陽乖戾，諸證蜂起。[7]痛之為因，一言以蔽之，即“不通則痛”與“不榮則痛”是也。“不通”主責之于氣滯，而肝主氣機；肝“體陰而用陽”，升發與疏泄之職應以肝血與肝陰的濡養為要義，又肝藏血，腎藏精，精血同源，互相滋益。肝陰肝血不足時，腎精亦涸，腦髓失養，發為眩暈、頭痛等疾。林氏在諸多痛證的診治時，切中要害，尤言治肝，效如桴鼓。

在《類證治裁·頭痛論治》篇中指出“因傷怒者血逆，沉香降氣湯”和“肝經停飲，痛不可開，晝靜夜劇，導痰湯”的語句。頭痛與肝密切相關。《素問·藏氣法時論》有言：“肝病者……令人善怒，虛則目無所見，耳無所聞……氣逆則頭痛。”肝主氣機，氣行則津液順暢，敷布正常，“水精四布，五經并行”。木失疏泄，氣機不暢，水液失于通行，留而為痰，聚而為飲，痰飲瘀滯，阻閉清竅，不通則痛。沉香降氣湯出自宋《太平惠民和劑局方》之卷三，全方由沉香十八兩半，香附四百兩，縮砂仁四十八兩，甘草一百二十兩組成。以上諸藥為細末，每服一錢，空腹服之。方中沉香氣香性溫，降氣溫中，《本草通玄》贊其“扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，有降氣之功而無破氣之害，誠為佳品”。沉香雖不主歸肝經，但入水即沉，納氣平喘的特性正合“傷怒”的病勢，且氣降則火平，火平則血止，尤為要藥；香附辛散苦降，為“氣病總司，女科主帥”，尤善調氣血，再配砂仁之芳香行散，甘草之緩中止痛，共奏降氣平肝止痛之功。導痰湯出自《校注婦人良方》之卷六，由二陳湯衍化而來，方由制半夏二錢，南星、麩炒枳實、茯苓、橘紅各一錢，甘草五分組成，共收燥濕化痰、祛風散結之功，尤宜于氣機郁滯，水飲不行，頑痰膠結的痰多咳喘、頭痛頭暈、坐臥不安和痰厥等證。

在《類證治裁·胃脘痛論治》篇中敘述道：“因肝乘胃而脘痛者，氣沖脅脹，當辛酸制木。”稍后，林又有言：“怒氣脘痛，必呃逆胸痞，半夏瀉心湯。”肝氣屬木，脾胃屬土，土得木疏，木得土榮。中醫學十分重視肝膽與脾胃的辨證關系，即見肝之病、知肝傳脾，當先實脾之義。正如《素問·至真要大論篇》訓曰：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛。”扼要地指出胃痛與木氣偏盛、肝胃失和有關。《沈氏尊生書·胃痛》亦振聾發聵地提出“治肝可以安胃”，稍早于林珮琴的溫病大家葉天士[8]亦指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”肝木得疏，陽明升降之功復常，則胃和而痛自止。《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之，……，辛以散之。”林氏遵《內經》之旨，在因肝而致的胃脘痛論治中，常常選用吳茱萸、青皮、白芍、木瓜、厚樸、延胡索、金橘之屬，多為辛酸之品。吳茱萸暖肝散寒，青皮疏肝破氣，白芍柔肝止痛，木瓜理脾伐肝，厚樸下氣寬中，延胡索入肝止痛，金橘利肝健脾，臨證運用之時，可審時度勢，權衡肝胃關系，[9]辨證論治，可保萬全。半夏瀉心湯[10]為仲景治療“胃痞”的專方，歷用不衰。主治之證雖為寒熱錯雜，實則以一“和”字貫穿始終，通過降逆和胃，使中州復得升降納運之職，則胃痛自除。

在《類證治裁·脅痛論治》中，林氏開篇即點透“故脅痛皆肝膽為病”和“凡氣血食痰風寒之滯于肝者皆足致痛”的準繩。在本章節中，林珮琴對肝陰虛脅痛和肝絡瘀阻脅痛的闡述是最大的亮點。對于這兩部分，原文的論述分別為：“有肝陰虛者，熱痛嗌干，宜涼潤滋液。三才湯加柏子仁、白芍。”和“有因怒勞，致氣血皆傷，肝絡瘀痹者，宜辛溫通絡。旋覆花湯加歸須，小茴、新絳、延胡、青蔥管。”陰虛脅痛早在《金匱翼·脅痛統論》中即有明確記載：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則筋脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則絡脈失養而痛。”或久病體虛，或房勞過度，或各種原因引起的失血，均可致精血虧損，肝陰不足，血虛不能養肝，絡脈失養而發為脅痛。肝陰虛的代表方劑為一貫煎，[11]該方出自《柳州醫話》，作者為清代著名醫學家魏之秀，魏氏生于1722年，卒于1772年，林氏則生于1771年。一貫煎的組成為沙參、麥門冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子。林氏法葉天士《溫病條辨》三才湯[12]而有所增益，即在天門冬、熟地黃和人參的基礎上，又加入了柏子仁和白芍。方中易一貫煎中麥門冬為天門冬，頗具功力，取后者入腎之能，配以熟地黃益精填髓，而收滋水涵木之妙；人參補氣，氣充而津自生；柏子仁味甘亦能緩肝，《藥品化義》稱其“補肝膽之不足，極其穩當”。白芍兼具養肝、斂肝、柔肝、平肝之功，一物多能，使全方既無苦燥傷陰之虞，又可瀉肝火而平橫逆，與一貫煎中的川楝子有異曲同工之妙，使肝體得養而陰血漸復，肝氣得疏而諸痛自除。至于瘀血脅痛，歷代則多有論述，早在《靈樞·五邪》中即有記載：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內。”至沈金鰲《雜病源流犀燭·肝病源流》中詳細論述曰：“惡血停留于肝，居于脅下，以致脅肋痛，按之則益甚。”至林氏喜用旋覆花湯加減，由旋覆花、新絳和蔥組成。該方最初是仲景在《金匱要略》中為“肝著”病而專門設置的，[13]《金匱要略淺注補正》中指出：“蓋肝主血，肝著，即使血黏著而不散也，……著于胸前膈膜中是也。”林珮琴針對此病“肝經寒凝氣郁血滯”的病機特點，靈活化裁，將此方用在了肝瘀脅痛的治療上。旋覆花“通血脈而行瘀澀，能除漏滴，清氣道而下痰飲，善止噦噫”，與蔥白皆性味辛溫，且用量極大，最善溫散寒凝血瘀；又因“風為百病之長”，外感兼風夾痰，經絡氣血阻滯，發為本病。蔥白為解表要藥，辛溫發散，通陽散結，尤切病機。新絳亦為活血破血之要藥，尤為血證大家唐容川所推崇：“惟新絳乃茜草所染，用以破血，正為治肝經血著之要藥。”林氏治肝瘀脅痛，除旋覆花外，還常用桃仁、鯪鯉甲、乳香、沒藥、牡丹皮、牡蠣粉、澤蘭等品，契合“有痞積攻痛者，宜辛散通瘀”的要旨。

此外，在《類證治裁》痛證的其他章節中，治肝的思想也屢見不鮮。《腹痛論治》中記述有：“厥陰寒痛，肢厥脈細，當歸四逆湯。”《肩背手臂痛論治》中指出：“亦有肝濁[14]逆沖，從腹而上攻背痛者，系沖任主病，治在厥陰。”用藥上偏愛桂枝、烏梅、川椒、干姜、細辛等暖肝逐寒之品。《腰脊腿足痛論治》亦寫道：“肝氣失暢，臥覺腰痛，頻欲轉側，曉起則止，柴胡疏肝散。”由此觀之，林氏治痛，發皇古義，融會新知，貴在厥陰，尤重燮理氣機，調暢血行，多取疏肝、瀉肝、滋肝、暖肝之法，復風木條達舒暢之職，防少陽痰瘀寒凝之變，效專力宏，堪為后學之楷模。

3 祛疾力倡溫通

溫通，是指運用辛溫通散之品達到調和臟腑，通順絡脈，暢行陽氣作用的治療方法。臨床上對于因寒、因瘀、因虛、因滯[15]引起的各類疾病，均有滿意療效。誠如張景岳之言：“用熱之法，尚有大要。以散兼溫者，散寒邪也；以行兼溫者，行寒滯也；以補兼溫者，補虛寒也。”

林氏在痛證的治療中，法先賢之說，力倡溫通之要。在《胸痹論治》中，指出其原因為胸中陽氣不舒，濁陰乘勢上逆，而阻礙“大氣”升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背；在《心痛論治》中，對由寒邪聚而攻伐，猝然大痛，“手足青至節”者，急用麻黃、桂枝、附子、干姜之屬溫散其寒，以“死中求活”；在《胃脘痛論治》中亦提出初痛宜溫散以行氣，久痛宜辛通以和營的觀點；在《腹痛論治》中，更是一針見血地強調：“故治痛大法，不外溫散辛通，而其要則初用通腑，久必通絡，尤宜審虛實而施治者矣。”在臨證實踐中，亦挑選溫通之佳品，配于活血、補虛、理氣、祛濕諸法之中，收效甚佳。《頭痛論治》篇溫腎時，選用的是黑錫丹，[16]用于“真頭痛，客邪犯腦”者。該方錄自《太平惠民和劑局方》之卷五，由黑鉛、硫黃、附子、沉香、茴香、肉桂、破故紙、肉豆蔻、木香、金鈴子、葫蘆巴等組成，功擅溫補下元，扶陽鎮逆，喻昌[17]在《醫門法律》中對本方推崇備至，贊其：“凡遇真陽暴脫，氣喘痰鳴之急證，舍此藥更無他法可施。”《胸痹論治》篇將溫通細分為溫陽、復陽、溫通和溫散四法，分別選用瓜蔞薤白白酒湯、薏苡附子散、烏頭赤石脂丸和細辛散。《胃脘痛論治》篇則重視溫煦中土，多選用大建中湯和參術散。《脅痛論治》篇療“肝絡瘀痹”，在選用新絳活血的同時，巧妙地加用蔥白溫經通脈，進一步增強了止血的作用。在《腹痛論治》中，則突出經絡辨證，對于太陰寒痛、厥陰寒痛和少陰寒痛，分別采用理中湯、當歸四逆湯和真武湯加減治療。

4 善用金石，效專力宏

在林氏《類證治裁》痛證的選藥中，筆者驚奇地發現，金石貝類之品多次出現，這在歷代醫家的治痛方略中實為罕見。林氏常用藥物有《頭痛論治》中的硫黃、黑鉛(溫腎-黑錫丹)，辰砂(偏痛-芎犀丸)，石膏(耳腫-甘桔湯)；《胸痹論治》中的赤石脂(溫填-烏頭赤石脂丸)；《心痛論治》中的雄黃(蟲痛-翦紅丸、便秘-內固清心散)；《胃脘痛論治》中的樸硝(積熱-芍藥湯、毒盛-東垣托里散)；《腹痛論治》中的芒硝(經閉-玉燭散、腸癰-大黃湯)；《肩背手臂痛論治》中的石膏、滑石(散風-防風通氣散、風熱-羌活散)；《腰脊腿足痛論治》中的硫黃(陰虛-鹿茸丸)，赤石脂(陽虛-無比山藥丸)，朱砂、雄黃(外用-摩腰膏)。

金石類礦物藥是祖國醫藥寶庫中的珍品，因其普遍存在的“質重下墜”的特性而具有其他藥物無法比擬的優勢。[18]誠如《本草問答》所言：“動植之物，性皆不鎮靜也，惟金石性本鎮靜，故凡安魂魄、定精神、填塞鎮降，總以金石為要。”鉛丹和硫黃[19]質重沉降，直達下焦，既可溫補腎陽，又可鎮降浮陽，使命火足而陰寒自散，下元固而沖逆自平。朱砂色紅，善治熱邪擾心，心靜則痛消；[20]石膏色白，主清陽明實火，火滅則腫除；[21]赤石脂安心氣，并可填塞厥氣橫沖之孔道，令胸背之氣互不相犯，則陰破陽回，其痛自止，為峻逐陰寒之佳品。雄黃氣味俱厚，解毒殺蟲、燥濕滌痰，“藥多外敷，無不神效”。芒硝蕩滌腸胃，[22]推陳致新，以通為用，諸邪立解。滑石祛濕瀉熱，通淋止痛，性滑利竅，筋脈得養。由此可見，林氏對于金石之品的遣用的確效專力宏、匠心獨運，對因實、因熱、因寒、因滯、因濕而引起的阻痹不通、氣血不榮而成的各種疼痛，隨證伍用，莫不應手取效。

林珮琴祖述經典，旁及眾家，擷其精英，頗有定見。在痛證的論治中，博采眾長，但不人云亦云，每有真知卓見；細審病因，詳陳辨證，勘驗輕重緩急；五臟通調，重在治肝，諳熟清疏瀉潤諸法；力倡溫通，綜合調治，以除寒瘀虛滯之弊；獨愛金石，沉降蕩滌，以收效專力宏之功。林氏集百家之言，匯眾醫之長，既有虔誠篤定的沿襲繼承，又有匠心獨運的神來之筆。筆者以痛證的治療為切入點，窺一斑而知全豹，深刻領略大師風范，以期盡取精華，更好地在臨床論治該病。

[1] 吉康生.痛證淺析[J].中國中醫基礎醫學雜志,1998,4(8):14-16

[2] 劉怡,秦玉龍.《類證治裁》辨治痹證經驗探析[J].中醫藥通報,2015,14(4):43-45

[3] 劉維.淺議《類證治裁》中疔瘡論治特色[J].江蘇中醫藥,2009,41(6):4-5

[4] 惠建萍,惠建安.朱丹溪從痰論治諸痛的認識及啟示[J].陜西中醫學院學報,2011,34(5):7-9

[5] 薛西林.《類證治裁》學術特色評析[J].安徽中醫學院學報,2009,28(5):14-16

[6] 張瀅,董幼祺. 董幼祺調肝法運用經驗擷萃[J].浙江中醫雜志,2017,52(3):159-160

[7] 華榮,曾茜,侯紫君,等.調暢肝、脾、胃氣機論治偏頭痛經驗[J].中醫研究,2016,29(6):45-47

[8] 袁旭潮,王捷虹,王康永,等.《臨證指南醫案》從肝論治胃痛醫案的證治分析[J].江蘇中醫藥,2016,48(8):9-10

[9] 劉士林.劉鐵軍教授從肝論治胃痛的經驗探析[J].實用中西醫結合臨床,2016,16(6):52-53

[10] 李益華.半夏瀉心湯治療胃痛臨證舉隅[J].中醫藥導報,2011,17(12):109-110

[11] 楊順勇,冷雪峰,李太升.一貫煎的應用體會[J].貴陽中醫學院學報,2006,28(4):47-48

[12] 魏民,儲戟農,于崢,等.中醫治療脅痛集萃[J].中國中醫基礎醫學雜志,2008,14(10):759-760

[13] 陳志顏,杜聯.論《金匱要略》“肝著”之病位病因病機[J].遼寧中醫藥大學學報,2014,16(3):16-17

[14] 陳怡,劉文華.“半夏瀉心湯-積證、大柴胡湯-肝濁”經方辨治脂肪肝[J].實用中醫內科雜志,2017,31(1):61-62

[15] 王清,石穎.淺談配伍溫通法在痛證治療中的增效作用[J].江蘇中醫藥,2009,41(5):61

[16] 晏啟堅,張月,李洪珠.鉛丹藥學研究進展[J].安徽農業科學,2014,42(5):1 403-1 405

[17] 方芳,栗明,顧媛媛.《醫門法律》痰飲門論治用藥特點研究[J].中醫藥信息,2015,32(4):83-84

[18] 陳衛國.張錫純應用金石類中藥經驗擷菁[J].中華中醫藥雜志,2008,23(9):797-798

[19] 鄧先瑜,宋瑞才.《本草綱目》金石類藥考查[J].時珍國醫國藥,1999,10(5):397-398

[20] 白建樂,侯仙明,賈云芳,等.張錫純金石類藥應用特色探析[J].亞太傳統醫藥,2016,24(18):102-103

[21] 譚德福.張錫純用單味金石類中藥治療急癥經驗[J].陜西中醫,2003,24(4):362-63

[22] 張召,湯建光.湯建光教授治療消化系統疾病經驗[J].中醫臨床研究,2016,8(2):58-59

CharacteristicsofSyndromeDifferentiationandTreatmentonPainSyndromeinCategorizedPatternswithClear-cutTreatments

LIUYuWANGQiu-jieHANXueLIUXu-yingZHANGYuXINYuLIDeng-yunZHANGYi-xin

College of Pharmacy, Hebei University of Chinese Medicine (Shijiazhuang 050200)

Objective: To summarize the ideas and formulas in treatment of pain syndrome ofLINPei-qinin the Qing Dynasty, and to explore Lin's academic thought and treatment characteristics. Methods: By literature research methods, carefully read chapters inCategorizedPatternswithClear-cutTreatments: Syndrome Differentiation and Treatment on Headache, on Pectoral Stuffiness Pain, on Heartache, on Epigastric Pain, on Hypochondriac Pain, on Abdominal Pain, on Shoulder, Back and Upper Limbs Pain, on Lumbar Vertebrae and Lower Limbs Pain, and on Body Pain, so as to elaborate Lin's academic thoughts, ideas of syndrome differentiation and treatment, and characteristics of medication. Results:LINPei-qinfollowed the classic, absorbed advantages of different sides, and formed his own ideas. In the treatment of pain syndrome, he learned widely from others, but did not repeat others; he examined carefully the causes, detailed the differentiation, and identified the order of priority; he regulated the fivezangorgans, focused on treating the liver, and was proficient in the various methods of clearing, dredging, purging and moistening; he advocated warming and dredging methods, and comprehensive treatment, in order to remove cold stasis and deficiency stagnation; he preferred mineral medicine, purging and clearing methods in order to get the concentrated and forceful effect. Conclusion: Lin collected all schools of thoughts, and compiled the strengths of many skilled doctors, combining the sincere inheritance and the great originality. This paper started from the treatment of pain syndrome to appreciate deeply the master's style so as to absorb the essence for the better treatment of the disease in clinical practice.

CategorizedPatternswithClear-cutTreatments;LINPei-qin; pain syndrome; syndrome differentiation and treatment; treatment of liver; warming and dredging; characteristics of medication

R24

A

1007-5615(2017)06-0007-04

* 河北中醫學院省級大學生創新創業訓練計劃項目：No.201714432032

張一昕，男，教授，醫學博士，碩士研究生導師。

(2017-11-05 收稿)