張明教授滋陰涼血法治療成人特應性皮炎證治經驗※

薛 亮 迮 侃 王一飛

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院皮膚科，上海 200437)

張明教授滋陰涼血法治療成人特應性皮炎證治經驗※

薛 亮 迮 侃 王一飛

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院皮膚科，上海 200437)

特應性皮炎(AD)是一種難治性皮膚病，成人AD近年來受到重視，并認為與嬰兒兒童期辨治不完全相同。張明教授運用滋陰涼血法治療成人AD頗有心得，并取得較好療效。本文通過總結張明教授經驗和案例，系統介紹滋陰清熱法治療成人AD的證治經驗。

皮炎，特應性；成年人；滋陰；涼血；中藥療法；張明；名醫經驗

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一種慢性反復性變應性炎癥性皮膚病。AD病情反復發作，遷延難愈，嚴重影響患者及家屬的生活質量[1]。該病常嬰兒期起病，部分患兒隨年齡增長可緩解或自愈，部分患兒因某些刺激因素或藥物治療不當發展至青年成人期AD，從而纏綿難愈，臨床治療困難。目前西醫治療本病手段較少，療效欠佳，故尋求中醫藥診治AD前景廣闊。中醫學認為，脾虛是導致AD的重要原因，疾病初期因稟賦不耐，脾胃運化失職，內有胎火郁積，與外受風熱之邪相搏結于肌膚而發病。張明教授為上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院皮膚科主任醫師，教授，從事臨床工作30余載，學驗頗豐，同時是我國著名中醫外科專家陸德銘先生的學術繼承人，并同時受教于夏氏外科，融上海中醫外科兩大派—顧氏、夏氏于一體，學驗俱豐。張教授認為，成人期AD病程較長，皮損常發展至全身，以苔蘚樣變為主，與嬰兒兒童期不盡相同，若一味使用利濕止癢之法，易使陰液耗傷，繼而陰虛內熱加重病情，故張教授認為在治療本病時應考慮適當滋陰涼血之法，促進肌膚潤澤，增強療效。

1 病因病機認識

AD相當于中醫學“浸淫瘡”“奶癬”“四彎風”等范疇。如《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載：“此證生在兩腿彎，腳彎，每月一發，形如風癬；屬風邪襲入腠理而成。其癢無度，搔破津水，性如濕癬?！备鶕豁椺槍D在古籍文獻的內容評析提示，古代醫家認為風、濕、熱邪是主因，其次是胎毒遺熱及心火偏亢[2]?？傊∫驓w結于外因及先天稟賦[3]。

近年來，中醫各家對AD的病因病機認識發生變化，突出內因的重要性，其論述不一，大致可歸納為以下3個方面。①從脾論：患兒先天稟賦不足，后天飲食失調，致脾不運化，濕從內生，加之外感風、濕、邪郁于肌膚腠理，內外因而成本病[4-6]。②從心論：遲慧彥等[7]認為患兒心火偏盛，見躁動不安、精力無法集中、睡眠差等心不藏神的表現，故心神失調是AD的主要病機。陳達燦教授認為胎毒遺熱是誘因，脾胃虛和心火旺是主導病機[8]。③從血論：秦萬章[9]認為AD是因血虛不能濡養肝臟，虛陽上亢，肝火妄動使得生風生燥，使皮膚干燥、肥厚、脫屑、瘙癢。根據以上病因病機，分別采用健脾祛濕，鎮靜安神、清心補脾，補血潤燥的治療法則。汪受傳教授認為，成人期AD多以血虧、毒邪并重，辨證多屬血燥熱毒型，皮損表現為浸潤，肥厚，干燥脫屑，色素沉著，苔蘚樣變[10]?？v觀眾多醫家，多從兒童皮損表現辨證分型，甚少單獨論述成人AD者。成人AD常因兒童期AD治療未控制反復發展而來，皮膚多已變為繼發性皮損表現如苔蘚樣變，一方面素體陰虛內熱，熱則瘙癢反復，另一方面病久而耗傷津液，故陰虛血熱是成人AD的基本病機。

2 滋陰涼血法理論淵源

陰陽偏衰是滋陰法的理論基礎，《素問·調經論》云“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒”，并描述了陰虛的臨床表現“陰虛生內熱奈何……形氣衰少，谷氣不盛”，繼而提出了“陽氣有余，陰氣不足，合之五診，調之陰陽”的理論指導。至金元時期，朱丹溪傳承劉完素的學術思想，創立了“滋陰學說”，提出了“陽有余陰不足論”，主張運用滋陰降火的藥劑，如大補陰丸、虎潛丸，善用黃柏、知母、北沙參、麥冬滋陰以降火。

津血同源是涼血法的理論基礎。津液是人體內一切正常水液的總稱，發揮著濡潤全身的作用，《靈樞·決氣》云：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”血液是由津液與營氣相合而成，同屬陰性，稱津血同源。宋元時期溫病學開始逐漸脫離傷寒學說體系，至明清形成了“衛氣營血”辨證方法，葉天士《溫病條辨》提出了“在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療法則，此期代表方如清營湯、犀角地黃湯，生地黃、赤芍、牡丹皮成為常用藥。陰津不足而皮膚干燥脫屑，血熱甚則癢，故結合滋陰法與涼血法治療成人AD不失為一種思路。

3 滋陰涼血法治療成人AD

一般而言，AD發病早期可見皮損鮮紅，瘙癢劇烈，搔抓后滲水，舌紅苔黃膩，脈滑，應辨為濕熱證，從脾論治；兒童期AD又多躁動不安，心智不成熟，從心論治，這源于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不密，易為外邪六淫所侵，使濕邪蕰于肌膚而發病。小兒時期發病容易，傳變迅速，但兒童活力充沛，對藥物的反應敏捷，病因相對單純，只要辨病辨證明確，一般有良好的治療效果。但成人AD多為慢性皮損表現，病程長，病因多，常經過反復治療，出現排汗困難，大便干結，舌質紅，苔少，甚則裂紋，脈細數，瘙癢入夜猶甚，表現為陰虛之候，同時因皮膚疾病反復易對日常生活、工作及心理造成不良影響。因此，應主用滋陰涼血法，注重心理調攝，使汗液有源，陰津充足滋潤肌膚，血涼而不耗傷營陰，癢自止。

中醫學的特色是整體觀和辨證論治，而中醫治療皮膚病更注重局部辨證和整體辨證相結合。張明教授強調，成人AD由于陰液不足，無法潤澤肌膚，皮損常見抓痕、苔蘚樣變等繼發性皮損。臨床發現，不少成人AD局部證候和整體證候不符，如皮損顏色淡紅，上覆脫屑，瘙癢不劇，但舌質紅，苔少，甚則裂紋，脈細數；或入夜猶甚，瘙癢加重，常伴煩躁。此類患者往往素體陰虛，或長期經祛濕止癢之劑治療傷津液，加之病久不愈而肝氣郁結，虛熱內生。前人謂“壯水之主”。故治療此類成人AD宜滋陰涼血，使得陰陽調和，腠理疏通，氣血運行正常，體質恢復平和，從而緩解癥情。同時應注重心理調適。只要辨證正確，采用滋陰涼血治療成人AD，往往能取得良好療效，使患者生活工作恢復正軌。具體應用滋陰涼血法多采用增液湯合犀角地黃湯加減，常用藥有麥冬、生地黃、玄參、玉竹、牡丹皮、黃柏、知母等。其中麥冬入心、肺、胃經，可養陰潤肺，益胃升津，清心除煩，配合黃柏、知母可滋陰以降火；與生地黃、牡丹皮相配又能滋陰以涼血從而安神止癢；與玉竹相配可益胃生津；與生地黃、玄參相配滋陰以潤腸。臨床中，滋陰涼血的藥物可以單獨成方，也可聯合祛濕止癢藥聯合使用，關鍵在辨證精準。

4 典型病例

例1 倪某，男，21歲。2015-09-02初診。主訴“反復全身皮疹伴瘙癢15年”。患者6歲時無明顯誘因下出現雙手肘屈側紅斑丘疹，瘙癢劇烈，就診于當地醫院，診斷為AD，先后予抗組胺、抗過敏等藥物治療多次，療效不佳，反復發作逐漸發展至全身，遇熱則癢甚，皮膚潮紅、干燥、脫屑，形瘦，面色紅，納可，大便干結，入睡困難，心煩易怒。專科查體：全身泛發紅斑丘疹，部分皮損呈浸潤肥厚，融合成片，上覆少量脫屑，四肢散見抓痕，結痂部分呈苔蘚樣變，膚溫較高，無明顯滲出，舌紅，苔少，脈細數。既往史：患者有變應性鼻炎史15年。西醫診斷為AD，中醫診斷為四彎風。辨證為陰虛血熱證，治宜滋陰涼血。擬方增液湯合犀角地黃湯加減，藥物組成：麥冬12 g，黃柏12 g，知母12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玉竹12 g，水牛角30 g，生甘草9 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g。7劑后，瘙癢稍緩解，鱗屑減少，擬方：麥冬12 g，黃柏12 g，知母12 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玉竹12 g，生甘草6 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，玄參9 g，珍珠母30 g，磁石30 g。14劑后，全身皮疹顏色稍減退，夜間瘙癢緩解，可安然入睡，已無鱗屑。隨訪，皮損無加重。

按：本患者幼年起病，癥情反復遷延，皮損由局部逐漸發展至全身，陰液耗傷無法潤澤肌膚，真陰受損則虛火內生，蒸灼血液，至遇熱癢甚、膚溫較高，面紅、大便干結、心煩易怒均提示陰虛血熱證，治宜滋陰涼血，擬方增液湯合犀角地黃湯加減。此方中增液湯適用于陽明下證偏于液干多而熱結少，以回護其虛，方中重用玄參苦咸寒，養陰生津為君；麥冬甘寒，增液潤燥；生地黃甘苦寒，養陰潤燥共為臣。張教授取其存津液之法，減少原有玄參比例，以麥冬為君，以補藥之體，潤以祛濕。犀角地黃湯常用于溫熱病熱入血分證，方中犀角苦咸寒，涼血清心，現基本用水牛角代替，偏于涼血；臣以生地黃滋陰涼血生津；佐以苦微寒之赤芍及辛苦微寒之牡丹皮涼血活血。患者苔蘚樣變明顯，在此基礎上配玉竹以潤燥，知柏以祛濕；瘙癢時作，以地膚子、白鮮皮止癢；面色紅，入睡困難，心煩易怒，以珍珠母、磁石重鎮安神。

例2 陳某，男，26歲。2015-01-19初診。主訴“雙腘窩雙臀彎側反復皮疹伴瘙癢10年余”。患者10年前入夏后無明顯誘因下出現雙側腘窩紅斑丘疹，瘙癢劇烈難忍，此后自行涂抹激素類外涂藥，先后在外院診斷為AD、濕疹，療效不佳。后發展至雙臀，秋冬季節加重，情緒波動則癢甚，皮膚干燥、脫屑，納可，大便不爽，夜寐一般。?？撇轶w：雙側腘窩、雙臀皺褶部皮損呈苔蘚樣變，浸潤肥厚，融合成片，上覆少量脫屑，上肢散見抓痕，膚溫正常，無明顯滲出，舌紅，苔薄黃，脈細。既往史：患者幼年曾有哮喘病史。西醫診斷為AD，中醫診斷為四彎風。辨證為陰虛血燥證，治宜滋陰養血，佐以涼血安神。擬方二妙散合當歸飲子加減，藥物組成：黃柏12 g，生地黃15 g，蒼術9 g，知母12 g，當歸10 g，炒白芍15 g，炒赤芍12 g，玉竹12 g，荊芥9 g，珍珠母30 g，雞血藤30 g，炙甘草9 g。7劑后，脫屑減少，瘙癢時有，擬方：黃柏12 g，蒼術9 g，知母12 g，玉竹12 g，生地黃15 g，當歸10 g，炒白芍15 g，防風12 g，珍珠母30 g，白鮮皮15 g，炙甘草9 g。14劑后，瘙癢緩解，無脫屑，皮損范圍無加重。

按：本患者病變部位局限，經數年發展主以皮膚干燥、脫屑為主，季節性明顯且與情志有關，津液無以濡養皮膚則干燥瘙癢，故治療應以潤以養為則，佐以調暢情志，方用二妙散合當歸飲子加減。此方中二妙湯適用濕熱下注，方中黃柏苦寒，清熱燥濕；蒼術苦溫，燥濕健脾。清代王晉三云：“此偶方之小制也……治陰分之濕熱，有如鼓應桴?！被颊咂p主要分布于下肢，故張教授取其祛下焦濕邪之法以為君。當歸飲子常用于血虛血燥之證，方中當歸、白芍、雞血藤均為補血之品，同奏養肝之效，臨床證見皮膚干燥、脫屑，張教授多用此類以養血潤膚。赤芍涼血活血；玉竹養陰潤燥；荊芥、防風祛風止癢，佐珍珠母安神定志止癢；瘙癢時有，以白鮮皮止癢。

小 結 成人AD的病因相較兒童期AD復雜，病程較長，證型變化多樣。既往中醫多認為AD是由于脾不運化，濕從內生，加之外感風濕之邪郁于肌膚腠理，內外因而致，治宜清熱利濕，祛風止癢；或認為是心脾不調，治宜清心補脾。緩解期多認為是血虛風燥，治宜補血祛風。張明教授根據臨床上成人AD發病特點，堅持局部辨證與整體辨證結合，既觀察皮損形態，又需結合舌脈，詳細檢查，不應拘泥于固定的證型和方藥，應靈活加減，切忌無論發病緩急均用滋陰之法，只有在辨證準確的情況下，才能取得滿意的療效?？傊?，對于成人AD患者，具體癥狀可重可輕，可多可少，既包括皮膚干燥，口干，大便干結，舌紅苔少等陰虛表現，又兼有入夜癢甚，遇熱則皮損加重等血熱癥候，即可加入滋陰涼血之品，以增強療效。

(指導老師：張 明)

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.002

※ 項目來源：海派中醫流派傳承研究基地建設項目(夏氏外科)；上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃(2014—2016年)建設項目(編號：ZY3-CCCX-1-1008)

薛亮(1990—)，女，醫師，碩士。研究方向：中醫外科。

R751.05

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1002-2619(2017)03-0329-03

2016-07-18)