2型糖尿病與體位性低血壓的關系

楊陽 王志敏 岳筱 王妍妍 孫良閣(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌科 河南 鄭州 450052)

2型糖尿病與體位性低血壓的關系

楊陽 王志敏 岳筱 王妍妍 孫良閣
(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌科 河南 鄭州 450052)

2型糖尿?。惑w位性低血壓；患病率；危險因素

體位發生改變時血壓的波動或變異被稱為體位性血壓，體位性低血壓是其中一種表現形式，近年來逐漸為臨床醫師所注意。國內外多項研究表明，體位性低血壓在糖尿病、高血壓、老年人群中有很高的發病率，且其不僅可導致患者行走困難、摔倒、骨折、暈厥的風險增加，還明顯增加急性冠脈事件、腦卒中及全因死亡等的發生風險[1-3]。糖尿病是由遺傳和環境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征。這種慢性代謝性疾病的發病率正在迅速增長，據發表在《美國醫學會雜志》上的一則研究披露，一項以2010年的一個具有全國代表性的成年人樣本為基礎的研究指出，中國成年人有近12%患有糖尿病，而前驅糖尿病的發病率大約為50%[4]。2型糖尿病在糖尿病患者中占據主體地位，其發病率逐年上升，已成為嚴重危害人類健康與生活質量的一類疾病。體位性低血壓是糖尿病性心臟自主神經病變的晚期表現，糖尿病患者較其他人群更易發生體位性低血壓，臨床上由于認識不足，其診斷往往被忽視，帶來的風險易被低估?，F對體位性低血壓與2型糖尿病的關系做一綜述。

1 體位性低血壓概述

目前在體位性低血壓診斷標準上，醫療界的說法尚不一致，比較認同的是采用美國自主神經科學學會(AAS)和美國神經病學會(AAN)1996年制定的診斷標準[5-6]：當體位從臥位轉為站立位后，3 min內出現收縮壓至少下降20 mm Hg和(或)舒張壓下降至少10 mm Hg，同時可伴隨或不伴隨各種頭暈、視物模糊等低灌注癥狀表現的臨床綜合征。神經系統癥狀是體位性低血壓最多見的癥狀，其中頭暈、目眩是最常見的癥狀[7]。

2 2型糖尿病合并體位性低血壓的發病率

體位性低血壓是糖尿病性心臟自主神經病變的晚期表現，糖尿病患者較其他人群更易發生體位性低血壓。盧桂陽等[8]在針對256例年齡范圍為30～80歲的住院2型糖尿病患者的研究中發現，合并體位性低血壓的發病率是31.1%。美國學者Gaspar等[9]對127例2型糖尿病患者的調查研究中發現，合并體位性低血壓的發病率為32.3%。據國內多項研究報告顯示，體位性低血壓在糖尿病人群中發病率為8.2%～44.0%，發病率差異較大可能主要與各研究所采用的體位性低血壓診斷標準和研究對象不同有關。

3 2型糖尿病患者易發生體位性低血壓的相關機制

體位改變時心臟血管、神經肌肉和體液調節等多個系統相互協調以維持正常的血壓和身體各個器官的血流灌注[10]。在糖尿病植物神經病變時，多種因素參與了體位性低血壓的發生。目前普遍認為有幾方面發病原因：①長期高血糖相關的代謝異常，使線粒體產生的反應性氧化產物生成增加，引起腎小球結節性及彌漫性病變，導致腎臟調節機體有效血容量能力下降，體位改變時不能維持足夠的血容量，進而導致發生體位性低血壓[11-12]；②高血糖等代謝紊亂造成的微血管病變，導致神經內膜缺血、能量代謝障礙，引起心血管自主神經系統受損，使壓力反射及心率反射通路調節能力下降，從而在體位改變時不能維持正常血壓[13-14]；③位于腎臟中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)可能也受到一定影響而參與體位性低血壓的發生。

4 2型糖尿病患者合并體位性低血壓的相關危險因素

綜合各相關對體位性低血壓相關危險因素的分析研究，結果顯示，年齡、臥位收縮壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、糖尿病慢性并發癥和合并高血壓病是體位性低血壓的危險因素，且與體位性低血壓發生呈獨立正相關性，而性別、體質量指數(BMI)、糖尿病病程、valsalva指數、腦血管病史、使用胰島素、使用降壓藥物對體位性低血壓的發生率影響較小[15-16]。隨著年齡的增長，主動脈弓及頸動脈竇壓力感受器敏感性下降、β受體敏感性降低、動脈彈性及心臟順應性降低，使站立時交感神經興奮，迷走神經被抑制，從而使血管收縮、心率增快、心輸出量增加等一系列維持血壓平穩的功能減弱，導致體位性低血壓的發生，因此老年人更易發生體位性低血壓[17-18]。HbA1c水平升高是2型糖尿病患者合并體位性低血壓較為一致的危險因素，這提示長期血糖控制不穩定，波動大，持續高血糖產生多種毒性作用易引起神經、血管等調節功能的作用減退，發生糖尿病慢性并發癥的概率大，因自主神經功能調節受損及其慢性多系統功能損傷，較正常人群更易發生體位性低血壓。

盧桂陽等[8]在對2型糖尿病合并體位性低血壓的危險因素研究分析中發現HbA1c、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)是住院2型糖尿病患者合并體位性低血壓的危險因素，UAER、ACR是反映糖尿病腎病嚴重程度和分期的重要指標。李翔等[19]在對3 924例糖尿病患者的研究分析中發現ACR、糖尿病視網膜病變是住院2型糖尿病患者合并體位性低血壓的危險因素。2013年盧桂陽等[8]針對住院的2型糖尿病患者256例進行體位性低血壓的測量及相關臨床危險因素進行研究分析，所有受試對象中72.0%合并糖尿病周圍神經病變，26.7%合并糖尿病腎病，20.5%合并糖尿病視網膜病變，59.7%合并高血壓病，27.3%合并冠心病史，18.0%合并腦血管病史，54.7%服用降壓藥物，58.4%合并高脂血癥，并且數據顯示2型糖尿病患者合并體位性低血壓的發生與糖尿病腎病、HbA1c水平、臥位收縮壓呈正相關，均為2型糖尿病患者合并體位性低血壓的危險因素。2015年Gasper等[9]針對糖尿病合并體位性低血壓患者的一項10 a隨訪研究中發現，體位性低血壓是獨立于傳統心血管危險因素(性別、年齡、糖尿病病程、BMI、高血壓、HbA1c水平)強烈死亡預測因子。體位性低血壓與糖尿病病程、血糖的控制、共病因素、糖尿病自主神經病變之間存在已建立的聯系。并且發現合并體位性低血壓的糖尿病患者動脈粥樣硬化、神經病變、腎病及視網膜病變有較高的發病率，特別是大血管及微血管病變，10 a的隨訪中死亡率更高。合并外周動脈斑塊形成是2型糖尿病患者常見的慢性血管并發癥，動脈粥樣斑塊形成可導致動脈彈性減退，且動脈粥樣硬化的程度與動脈彈性減退程度一致，動脈粥樣硬化程度越重，動脈彈性減退越明顯。合并外周動脈斑塊時，動脈彈性減退，順應性降低，導致體位變化時機體不能迅速調節血容量的分布來維持正常的血壓[14]。

一項研究胰島素抵抗與2型糖尿病體位性低血壓的關系的研究中，糖尿病患者體位性低血壓發生率為40%，而糖尿病合并高血壓(DMH)患者中體位性低血壓的發病率為67%，兩者之間差異顯著，糖尿病合并體位性低血壓和DMH合并體位性低血壓的臥立位收縮壓和舒張壓的變化幅值均明顯高于單純糖尿病患者，而BMI、空腹血糖和OGTT 2 h血糖濃度各組間差異無統計學意義[20]。分析兩組植物神經及外周神經功能，以神經傳導速度為變量，發現糖尿病同時合并高血壓和體位性低血壓者相對于單純糖尿病患者，其腓總神經和腓淺神經的傳導速度均明顯降低。而盧桂陽等[8]發現在R-R變異度、Valsalva指數、立臥位心率差等糖尿病自主神經功能檢查方面，合并和非合并體位性低血壓的2型糖尿病患者之間差異無統計學意義。

5 結語

體位性低血壓在2型糖尿病患者中有很高的發病率，且其已被證實可明顯增加患者不良預后。年齡、臥位收縮壓、2型糖尿病病程、HbA1c水平、UAER、ACR、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、合并高血壓病均已被證為2型糖尿病患者發生體位性低血壓的危險因素。在我國目前的臨床工作中，對于糖尿病人群體位性低血壓并沒有足夠的認識，調查研究更少，缺乏較為系統和完善的診治預防措施，臨床上出現頭暈等癥狀的2型糖尿病患者，未進行體位性低血壓的排除診斷，易被誤認為高血壓、貧血等其他因素，往往造成病情的延誤，體位性低血壓的長期存在對2型糖尿病患者的腎功能等慢性并發癥造成不同程度的加重，反過來進一步加重體位性低血壓的發生。因此，對臨床上可能合并相關危險因素的2型糖尿病患者，應注意體位性血壓的監測，采取一定措施減少體位性低血壓的發生，對已合并體位性低血壓的患者采取相應的治療方法以減少不良事件的發生。

目前臨床上對體位性低血壓缺乏前瞻性研究、隨機對照研究及發病機制在分子水平上的突破研究。這給我們臨床的治療帶來困擾，我們將無法評判什么是最佳的治療策略，如何處理體位性低血壓，治療靶目標是多少，治療的獲益和風險比例如何，這一系列問題都值得去進一步探討和研究。未來我們需對這些有、無體位低血壓的患者進行長期追蹤隨訪，研究體位性低血壓的不同治療方法帶來的不同結果，監測各項指標的變化，對已經診斷出體位性低血壓的患者予以個體化治療，為臨床上早期識別、早期干預、降低不良事件發生率開啟一扇新的大門。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.025

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