養老機構老年人營養不良干預的研究進展

林 清，張銀華

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·科研綜述·

養老機構老年人營養不良干預的研究進展

林 清，張銀華

綜述了養老機構老年人營養不良的現狀、結局及干預;提出要真正從根本上解決養老機構老年人營養不良的問題,需要對這一背景下的營養不良進行統一而明確的定義,這樣才能對養老機構老年人進行全面的評估。

養老機構;老年人;營養不良;干預

營養不良是老年人健康、幸福以及自主性的最大的威脅,特別是生活在養老院的老年人。據文獻報道，養老機構的老年人至少有40%存在營養不良的問題[1]。學者認為存在營養不良的老年人生活質量更差[2],住院和死亡的風險也更高[3-4]。確定與養老機構老年人營養不良有關的危險因素,明確營養不良所帶來的嚴重后果,對于解決養老機構老年人營養不良的問題至關重要。本研究對國內外關于營養不良相關的干預措施進行綜述,以期為以后相關的研究工作提供參考。

1 養老機構老年人營養不良的狀況

1.1 營養不良的現狀 目前,營養不良的定義仍存在爭議。較常用的臨床定義為：由于蛋白質和熱量攝入不足,導致必需的營養素缺乏,或瘦組織及脂肪含量的逐漸喪失[5]。養老機構老年人營養不良的評估方法有很多種。但由于不同文獻使用的營養不良的定義及測量工具不同,報道的營養不良的發生率也有比較大的差別。Christina等在其系統回顧中表明,最常用的評估方法有體重變化、體重指數(BMI)、營養評估量表、飲食攝入量的評估[6]?；谶@些指標,養老機構老年人營養不良的比例為 3%～77%。盡管不同評估方法測得的營養不良的發生率不同,但是有研究表明,相較于綜合醫院和社區醫院,養老機構老年人營養不良的發生率最高[7]。

1.2 營養不良的結局 營養不良不僅會加重老年人當前存在的慢性疾病，例如心腦血管疾病、骨質疏松或精神障礙,還會引起各種健康問題,例如急性感染、脫水、壓瘡、跌倒、傷口愈合不良等,使得老年人再次入院的風險增加或住院時間延長。也有大量文獻指出營養不良是引起養老機構老年人死亡的重要危險因素[8-9]。據調查養老機構營養不良的老年人在一年內死亡的風險會增加6倍[10]。近年來也有很多學者對營養不良和功能損害的關系進行研究。當熱量攝入低于身體需要時,伴隨的體重降低會加重年齡相關的肌肉量的減少及其功能的減弱。由于攝入不足使得血清中特定的營養素缺乏也會導致老年人肌力減弱,使得身體活動能力下降甚至失能。同樣的,由于保持腦代謝及完整性的營養素缺乏,也會導致認知能力減退,體重減輕被認為是癡呆常見的早期指標及伴隨癥狀。因此,營養不良是肌肉衰減癥和癡呆的重要病因,而這是老年人健康的兩個主要威脅,反過來,這兩個疾病也會激化營養問題和加重營養不良。因此,營養不良與嚴重的功能損害及健康問題關系密切,而這些不僅會嚴重影響老年人生活質量,還會增加衛生保健系統的花費和負擔。

2 營養不良干預

目前普遍認為食物和液體攝入不足是導致養老機構老年人營養不良的最主要原因。有研究顯示，養老機構提供的食物平均有50%是浪費的[11],這主要是由于年齡相關的食欲調節系統的改變,容易導致“老年性厭食”,而在此基礎上如果出現一些額外的健康或社會方面的危險因素,則容易導致老年人食物攝入量減少,從而引起營養不良。正確和深入的認識這些危險因素,確定與營養不良相關的潛在的可調控的危險因素,將有助于養老機構有針對性地對老年人進行干預。根據文獻可知,目前與養老機構老年人營養不良相關的可控制的因素有護理人員營養相關知識缺乏、老年人味覺與嗅覺的退化、空腹時間過長、用餐環境不良等,現將其干預措施綜述如下。

2.1 護理人員的營養相關知識培訓 已有研究表明,養老機構護理人員營養照護的相關知識和態度對老年人營養狀況存在一定的影響,特別是有吞咽困難的癡呆老年人,養老機構護理人員的相關知識缺乏、喂食技巧不足、態度不合適是影響癡呆老年人進食不足的主要因素[12]。營養相關知識培訓的目的是幫助專業人員了解養老機構老年人的營養問題及更好地將營養照護內在化,使護理人員能夠對營養不良的老年人進行干預,以改善老年人的營養狀況。員工培訓的內容主要包括：老年人相關營養知識,營養評估量表的使用方法,飲食日記的記錄方法,用餐時如何與老年人的互動,以及處理拒食的方法及喂食技巧等[13-15]。培訓方式包括課堂講授、實地訓練、小組討論等[14-15]。Suominen等[14]通過建構主義學習理論的方式對5個養老機構的護理人員進行為期6個月的營養培訓,一共6個課程,每個課程平均2 h～3 h,1年后測量老年人的能量攝入及用簡易營養狀態評估表(MNA)評估老年人的營養狀況,相比培訓前,老年人的平均熱量的攝入從1 230 kal(1 kal=4.182 kJ)增加到1 487 kal,提高了21%,良好營養狀況的老年人增加了16%。Wikby等[15]的研究表明,在對養老機構護理人員培訓后,營養不良老年人的數量有所減少,并且運動效能和認知能力都有所提高。

2.2 改善食物的口味 隨著年齡的增加老年人的味覺和嗅覺逐漸減弱,導致老年人食欲降低,從而影響老年人營養的攝入。多項研究表明，老年人較年輕人更喜歡含有高濃度蔗糖溶液、氯化鈉、檸檬酸的食物。因此,可以在健康狀況允許的情況下根據老年人的喜好添加增味劑以調節食物的味道,從而提高老年人的食欲,改善其營養狀況。Mathey等[16]對荷蘭某養老院的老年人進行為期17周的食物口味調節試驗,在基線測量后,老年人被隨機分為對照組和干預組,兩組每日的食物種類相同,干預組根據每餐食物的種類額外選擇添加雞肉鮮味劑、牛肉鮮味劑、火雞鮮味劑或檸檬黃油鮮味劑等以增強食物的味道,研究結果發現,干預組老年人的體重平均增加了1.2 kg,而對照組老年人的體重平均降低了0.3 kg,干預組主食的攝入較對照組也有所增加。Essed等[17]也認為，老年人群味覺和嗅覺的衰退需要更個性化的增味劑來改善其食物攝入量和感官體驗。在食物中增加調味劑是改善養老機構老年人飲食攝入量及體重的一種有效的方法。

2.3 餐間零食 大多數的養老機構三餐都集中在白天的幾個小時內,導致許多老年人在晚上容易出現饑餓的現象。有研究認為,夜間空腹時長不宜超過11 h[13]。如果夜間空腹時間過長,機體會開始分解肌肉以維持能量平衡,這反過來就會導致體重降低以及肌無力。因此,有學者建議根據老年人的營養狀況提供餐間零食,例如酸奶、稀粥、水果等。目前,已有大量研究發現,向養老機構的老年人提供可選擇的餐間零食能夠增加其12%～25%的熱量攝入[18-20]。此外,使用口服營養補充劑也是目前國外養老機構對存在營養不良風險的老年人進行干預的一種常用方法,目前的研究發現口服，營養補充劑能夠改善老年人的功能狀況和臨床結果。Simmons等[18]將口服營養補充劑及餐間零食兩種干預方法分別與單純的日常三餐進行比較,結果顯示,這兩種餐間干預方法都能提高老年人日常熱量的攝入,并且餐間零食組的老年人熱量的攝入平均增加了380 cal(1 cal=4.182 J),較口服補充劑有顯著的提高。但是Simmons等[21]發現口服營養補充劑會導致老年人正常飲食食物攝入量明顯減少,雖然餐間零食也會影響正餐食物的攝入量,但減少量并不明顯。也有學者的研究發現,零食干預對養老機構老年人正餐食物攝入量沒有明顯的影響。

2.4 改善用餐環境 養老機構老年人營養不良的影響因素有很多,其中一個用較簡單的方法就能進行干預的重要因素是用餐環境。用餐的同時也是老年人與護理人員及其他老年人進行社會互動,身心放松的重要時段。一個氣氛愉悅、平和的用餐環境能夠增加老年人的安全感及舒適感。相反,用餐環境擁擠、混亂、嘈雜不僅會影響老年人的情緒,還會影響老年人的食欲。用餐環境被定義為,與進餐有關的社會氛圍及物理環境,能夠刺激進食行為。餐廳墻面的顏色,餐具及餐桌椅的質地,餐廳空間大小,用餐時周圍環境的光線、聲音及氣味,護理人員及一同進餐的老年人的狀態等對老年人食物攝入量都有一定的影響。國外許多學者對養老機構用餐環境對老年人營養狀況的影響進行了研究。Charras等[22]對2個特殊護理院的老年癡呆病人進行為期3個月的對照試驗,干預組的餐廳布置得像家庭般溫馨,在用餐時播放柔緩的音樂,并增加老年人之間以及與護理人員交流的程度,對照組在日常的環境中用餐,研究結果發現用餐時干預組老年癡呆病人焦慮、抑郁、易激惹的癥狀有所緩解,并且體重平均增加了3.4 kg;而對照組的老年癡呆病人體重平均下降了2.2 kg。Koss等[23-24]也發現通過增加養老機構餐廳光照的亮度也能夠提高老年人熱量的攝入。但是,Thomas等[25-26]關于用餐環境的研究,并沒有發現在用餐時播放音樂或改善照明能夠增加老年人的體重或食物的攝入量。不過Ragneskog等[27]發現并不是所有類型的音樂都能夠提高老年人熱量的攝入,只有播放某些特定類型的音樂才有效果。

2.5 用餐輔助 有大量研究表明,養老機構老年人營養不良的主要原因是食物和液體攝入不足。聯邦規范也明確指出[28],養老機構老年人如果每餐進食的量持續低于供給食物總量的75%,將存在營養不良的風險。而養老機構中64%～80%的老年人進食量都低于這個標準。如何增加老年人進食量,目前已有很多學者對此進行了相關研究。在固定的就餐過程中(早餐、中餐、晚餐)改善用餐輔助護理,例如給予用餐方面的語言提示及鼓勵,能夠明顯地提高養老機構癡呆老年人用餐的獨立性[29];或以一對一的形式進行用餐輔助,能夠使90%以上由于低攝入量引起營養不良的老年人經口攝入食物和液體的量明顯增加,并改善其營養狀況[19,21]。但是,一對一形式的用餐輔助所花費護理人員的時間比較多,平均每位老年人每餐至少要多花費護理人員10 min～35 min。而大多數養老機構并沒有充足的護理人員配置進行一對一的用餐輔助護理,以滿足所有的老年人。而如何明確的定義 “充足”的護理人員配備是目前學者們爭論的焦點,有學者認為“充足”的人員配備應該基于老年人需求的急緩,或特殊的病例組合而定,而不是強制要求所有養老機構都應達到最低標準的護理人員配備,這就需要找到能夠明確老年人的特征,以提供與聯邦規范及最佳操作指南一致的員工護理必須時間的證據[30]。簡而言之,就是在進行一對一的用餐輔助前就需要對老年人進行營養及其他方面的評估,以判斷哪類老年人更需要進行用餐輔助護理,以及找到能夠滿足老年人營養需求的最佳護理時長。同時,對老年人進行用餐輔助前,也需要對護理人員進行統一規范的培訓,才能到達預期的效果。

3 小結

綜上所述,要真正從根本上解決養老機構老年人營養不良的問題,首先需要對這一背景下的營養不良進行統一而明確的定義,這樣才能對養老機構老年人進行全面的評估,而做好營養不良老年人的評估工作是養老機構進行有效干預的第一步;其次,要正確和深入地認識老年人營養不良相關的危險因素,確定可調控的危險因素,將有助于養老機構有針對性地對老年人進行干預。目前,食物和液體攝入量不足是導致養老機構老年人營養不良的最常見的因素,國外學者主要也是圍繞這一影響因素進行干預研究,但研究結果參差不齊?？赡苡捎趯︷B老機構老年人營養不良的認識還不夠充分,國內目前還沒有發現相關干預研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Research advances on malnutrition intervention among the elderly in pension agency

Lin Qing,Zhang Yinhua
(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530022 China)

This article reviewed the status quo,outcome and intervention of malnutrition among the elderly in the pension agency.It put forward that in order to solve the problem fundamentally,it was necessary to define a unified definition of malnutrition in this background,so as to make a comprehensive assessment of the elderly in the pension agency.

pension agency;elderly;malnutrition;intervention

2015年度教育部人文社會科學研究青年基金項目,編號：15YJC630179。

林清,碩士研究生,單位：530022,廣西醫科大學護理學院;張銀華單位：410208,湖南中醫藥大學護理學院。

信息 林清，張銀華.養老機構老年人營養不良干預的研究進展[J].護理研究，2017，31(22)：2689-2692.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.001

1009-6493(2017)22-2689-04

2016-10-14;

2017-05-28)