余惠民主任醫師治療老年性聾經驗

王長江 陳麗娟 陳明達

·名醫心鑒·

余惠民主任醫師治療老年性聾經驗

王長江 陳麗娟 陳明達

老年性聾是老年人常見病，余惠民主任醫師認為老年性聾有徐發和急發之分。老年性聾主要病位在耳，急性期與肝有關，慢性期與腎、肝的關系最為密切。急性期主要治療在于疏肝理氣或平肝潛陽，兼顧通竅聰耳。慢性期以治療腎為主，固本培元，以防病漸。配以通竅、活血、化痰、利濕、健脾之品，以達到培補相兼，通澀相伍之功，方能取得良好療效。

余惠民； 老年性聾； 名老中醫經驗

隨著中國逐步邁入老年化社會，老年病學日益受到重視。而老年性聾是老年人的常見病種，直接影響到了老年人的生活質量。在英國，20%的成年人有聽力的受損，60歲以上人群中則達到了75%。在美國，預計到2030年將有4000萬人出現聽力受損[1]。中醫學對耳聾的記載早有闡述，并有詳細的治療方藥。余惠民是湖北省荊門市中醫醫院主任醫師，首批“湖北省知名中醫”“湖北省中醫名師”，從醫五十余載，擅諸科疾病，常獲良效。筆者曾有幸師從于余惠民老師，侍診其左右多年，現將余老在臨床上治療老年性聾的經驗總結一二，以供同道參閱。

1 余師對病因病機的認識

老年性聾是指隨著年齡的增長，雙耳聽力對稱性進行性下降，以高頻聽力下降為主的感音性耳聾。盡管老年性聾是生理現象，但對生活質量有較大影響，因此延緩其進展是其主要目的。

余師指出，老年性聾有徐發和急發之分。急發多與肝有關，而徐發責之于腎。如《醫學心悟》所指：“若病非外觀，有暴發耳聾者，乃氣火上沖……若久患耳聾，則屬腎虛，精氣不足，不能上通于耳?！奔毙园l病多見于情緒波動或情懷少暢，導致肝氣逆亂或郁結，氣郁則陽郁，氣亂則陽氣不伸，失其宣暢，閉塞耳竅，雙耳失聰；或郁而生熱，熱化為風，風熱相搏，煉液成痰，痰隨陽升，蒙蔽耳竅，導致耳聾。如《素問·六元正紀大論》指出：“木郁之發，甚則耳鳴旋轉?！薄夺t宗金鑒·目眩耳聾》也說：“耳聾者，耳無所聞也，皆少陽經主證。”《素問·至真要大論》所說：“厥陰之勝，耳鳴頭眩?！备?、膽相表里，足厥陰肝經，足少陽膽經皆絡于耳。肝易動難靜，喜柔喜暢，而畏抑郁。膽為中精之府，“少陽病衰，耳聾微聞” 。

徐發多由一些慢性病發展而來，日久耗氣傷精，或瘀血內停，耳竅失養，故致耳聾?！鹅`樞·脈度》指出：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音?！蹦I藏精“精脫者，耳聾”，因此耳聾與腎氣密切相關。但耳為七竅之一，七竅的功能淵源于五臟之精氣，“五臟不和則七竅不通”(《靈樞·脈度》)。腎精受五臟之精而藏之，故余師指出，五臟相安，則腎氣充足，耳有所養；五臟不和，則腎精虧虛，故耳失聰。

耳聾常伴有耳鳴，初為間歇性，常在夜間出現，此后演變為持續性?！夺t學入門》提出：“耳鳴乃是聾之漸也。”耳鳴、耳聾病機相同，程度不同而已。《靈樞·決氣》記載：“腦髓消……耳數鳴?！庇鄮熤赋觯夏晷悦@亦守“旦慧、晝安、夕加、夜甚”之規律。其原因是，一是老年人精虧血少，無以充耳；二是半夜陰氣漸盛，腎以封藏為主，不達耳竅，精氣則無以養耳。如《靈樞·營衛生會》所載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏”“夜半為陰隆，夜半后而為陰衰，平旦陰盡，而陽氣受矣。”

脾主中州，運化、升清，交通上下，斡旋人體全身之氣血。因此，余老指出，脾與耳聾的關系主要有：一是脾胃無力運化水谷，化生血液，則耳失血養；二是無力將腎精上輸至頭面諸竅，耳失精充；三是老人脾胃虛弱，木氣犯土，樞機不利，升降失運，清濁反作而耳聾。

2 急、慢性分期論治

2.1 急性期病情較重較急，從肝論治

由于急性發病期，主要病位在肝，主要治療在于疏肝理氣或平肝潛陽，兼顧通竅聰耳。疏肝理氣常以逍遙散或柴胡疏肝散化裁，平肝潛陽則以鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲加減。余師指出，逍遙散多用于情志不暢，兼有脾胃運化不力之患者，柴胡疏肝散則用于肝氣郁結為主的患者。鎮肝熄風湯用于肝陽上亢，有化風之象，天麻鉤藤飲則用于肝陽略亢之患者。常用藥物包括柴胡、枳殼、白芍、茯苓、薄荷、代赭石、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等。代赭石、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母諸藥，均有平肝潛陽之功，但使用有別。代赭石苦寒，質重沉降，用于肝火盛者，常與夏枯草聯合使用；而龍骨甘、平，牡蠣微寒，歸肝、腎經，常相須為用，鎮攝肝火，用于伴有失眠、尿頻、夜尿多等正虛不固且肝陽略亢之耳聾。磁石咸、寒，歸心、肝、腎經，用于伴失眠、多夢、雙目干澀等肝腎虧虛之證。若肝氣久郁，傷血，化火，傷陰，陽亢以致風熱上擾于耳，耳聾突然加重，則加用菊花、夏枯草、薄荷等疏散風熱、清肝火之品，保津護液，清火而不傷水?！侗静菡x》指出：“凡花皆主宣揚疏泄，獨菊花則攝納下降，能平肝火，息內風，抑木氣之橫逆?！薄侗静萸笳妗酚涊d夏枯草“是以一切熱郁肝經等證，得此治無不效”。薄荷疏散風熱，疏肝解郁，此為清輕疏散之藥，散邪而不傷精。若肝氣久郁，每多動血、化火、傷陰、陽亢以致動風之兆，需要鎮陽散郁，滲濕和胃，清熱調氣之藥，一則疏肝氣，二則運中州，三則滋腎水，榮肝木，防肝風大動。

2.2 慢性期病情較緩，從腎徐調

慢性期多由于腎失潛藏，肝腎精血互致匱乏，水不涵木，以致水愈虧而火愈旺。根據腎精虧虛病情之輕重，以遵育陰潛陽之要旨，固本培元，以防病漸，多選用六味地黃丸、耳聾左慈丸、左、右歸丸等補腎名方為基礎方。若患者初期，病情較輕，以六味地黃丸加減為主；若伴有眩暈，肝氣不疏，情志不暢，則選用耳聾左慈丸或者六味地黃丸配合逍遙散。耳聾左慈丸乃六味地黃丸加磁石、柴胡二藥而成。磁石具有重鎮降逆、平肝潛陽、聰耳明目之功，能攝納虛浮之肝陽而潛于腎，恰如《本草衍義》所載：“腎虛、耳聾、目昏者皆用之?！辈窈韪卫須?，氣順則耳竅通。若耳聾較甚，根據陰陽之不同，選用左、右歸丸，方中龜膠、鹿角膠配合蛤蚧等血肉之品，血肉情濃，直補腎精。在補腎基礎上，配合健脾升清、開竅之中藥，如加入黃芪振奮元氣，補氣升陽，升麻、葛根透氣外達，菖蒲、遠志宣通耳竅，使藥直達病所。并酌加木香，行三焦之氣，疏通三焦，則精行通暢，交通無礙。現代研究也證實耳聾左慈丸[2]、葛根[3]等方劑、中藥對耳聾具有保護作用。

另外，老年人脾胃運化功能減退，易聚濕生痰，痰蒙清竅，發為耳聾。此期，多加用薏苡仁、蒼術、厚樸之品，健脾化痰祛濕。病程日久，久病入絡，則加用蜈蚣、全蝎、地龍之品，靈動走竄，祛邪剔絡。

3 典型病案

患者，男，69歲。因“雙耳聽力下降伴耳鳴1月”就診?；颊呓?月來感聽力下降，并出現耳鳴，尤以情緒激動時耳鳴明顯。因為耳鳴，夜間睡眠差。無高血壓、糖尿病病史。舌質淡紅，苔黃膩，脈弦細。診斷為腎精虧虛，肝陽上亢。處方：生地黃20 g、山藥15 g、山茱萸15 g、牡丹皮15 g、澤瀉10 g、茯苓15 g、黃芪20 g、葛根10 g、當歸15 g、白芍15 g、柴胡10 g、木香10 g、法半夏10 g、夏枯草15 g、薄荷6 g、薏苡仁20 g、丹參15 g、甘草6g，共5劑。

5劑服完，復診，耳鳴大減，夜間睡眠好轉。舌質淡，苔薄白，脈弦細。上方去薄荷、法半夏，加淫羊藿15 g、補骨脂15 g。再進5劑，耳鳴消失。囑其服用六味地黃丸鞏固療效，隨訪1年，聽力無明顯減退。

按 《內經》云：人年四十，則陰氣自半。患者年近七旬，陰虛陽亢，陰陽失衡。情志郁怒動火，加之肝腎皆虛，更易生火化風，閉阻耳竅。結合舌脈，有痰濕之患。但其病不太久，故以六味地黃丸化裁。六味為養陰圣方，方中生地黃、山藥、山茱萸直補腎陰，牡丹皮、澤瀉、茯苓專于利濕。黃芪、葛根補氣升陽，載藥上行。白芍柔肝養肝，柴胡、夏枯草、薄荷疏肝熱。法半夏燥濕化痰、薏苡仁淡滲利濕，丹參活血。三焦雖為水道，亦為元氣之別使，故加木香疏浚三焦，使水濕、精氣不致壅塞。本方陰中有陽，防止陰柔過量，礙脾生濕，燥中有利，燥化痰濕。二診病情緩解，舌脈示痰濕已除，加淫羊藿、補骨脂補腎充耳，從腎調之。繼予六味地黃丸補腎精，充耳竅。以上諸法，隨證用之，故如燈取影。

4 討論

在長期的臨床實踐中，余師體會到，老年性聾并非完全不可逆轉，辨證施治，肝腎同治，可以改善患者的聽力，提高患者的生活質量，不能僅僅局限于西醫之聽神經、感受器、耳蝸等，應著手于全身臟腑氣血。

耳聾之變，無非肝腎兩臟。肝陽之病，實為郁怒傷肝而起，為郁火、實火；虛則腎陰不足，水不涵木所致，為虛火。實證以清火為主，虛火以壯水為先。葉天士在《臨癥指南醫案》指出：“腎液不營，肝風乃張。”因耳聾之病，本于腎之虛，標于肝之變。余師常道：“凡病往來之迅速，多從肝治；凡病發展之徐緩，多從腎調?！?/p>

在急性期以治肝為主。肝之為病，往往變化多端，有化風、生火、動血、犯土等之變，較重較急，須直指病處。肝陽升亢，則平抑肝陽；肝陽化風，則鎮肝息風；肝火傷陰，則柔肝養陰；累及他臟，隨證加減。慢性期以腎為主，發展多緩慢，須徐徐調之。腎精初虧，六味地黃丸加減；精虛已重，隨陰陽輕重，左歸丸、右歸丸增損。腎虛無以涵木，耳聾左慈丸化裁。在此基礎上，隨證配以通竅、活血、化痰、利濕、健脾之品，以達到培補相兼，通澀相伍之功。

[1] Ciorba A，Bianchini C，Pelucchi S，et al. The impact of hearing loss on the quality of life of elderly adults[J].Clin Interv Aging，2012，7(1)：159-163.

[2] 王靜，郭春榮，董楊，等. 耳聾左慈丸及有效拆方拮抗慶大霉素誘導毛細胞凋亡的實驗研究[J].中國中藥雜志，2010，35(18)：2464-2468.

[3] 陳望燕，姚琦，劉衛紅，等. 葛根對老年豚鼠聽功能的保護作用[J].聽力學及言語疾病雜志，2009，17(6)：573-575.

(本文編輯： 董歷華)

430079 武漢，湖北省榮軍醫院腎內科(王長江)；荊門市中醫醫院腎病科(陳麗娟)，老年病科(陳明達)

王長江(1980- )，2015級在讀博士研究生，主治醫師。研究方向：中醫藥防治老年病及腎臟病的研究。E-mail：yangtze120@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.018

2016-07-25)