論構(gòu)建以熱病統(tǒng)寒溫的分級診治體系*

張相鵬 王紅霞 張培紅 武 寧 曹東義(石家莊050091)

河北中醫(yī)學院

論構(gòu)建以熱病統(tǒng)寒溫的分級診治體系*

張相鵬 王紅霞Δ張培紅Δ武 寧 曹東義(石家莊050091)

河北中醫(yī)學院

經(jīng)歷過非典型肺炎(SARS)和禽流感新瘟疫的考驗，深刻地檢驗了中醫(yī)傷寒與溫病學說，其中暴露的問題，提示我們構(gòu)建寒溫統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱病分級診治體系，不僅是一項基礎(chǔ)理論研究的課題，更是為解決臨床診治感染性疾病有無統(tǒng)一指導理論的關(guān)鍵課題。本文通過研究曹東義教授中醫(yī)外感熱病學術(shù)思想，論述怎樣構(gòu)建寒溫統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱病分級診治體系，以及它的現(xiàn)實意義和未來價值。

傷寒；溫病；寒溫統(tǒng)一；外感熱病；分級診治；河舟碼頭學說；SARS；瘟疫

學以致用、普救眾生是醫(yī)學研究的目的，探索寒溫統(tǒng)一的話題，是一項歷史任務(wù)，也是未來診治傳染病的緊迫任務(wù)，它曾困惑中醫(yī)臨床多年，在非典型肺炎(SARS)爆發(fā)的危急關(guān)頭，這一問題更加突出了。

中醫(yī)學派林立，學派之間的學術(shù)之爭鳴常有發(fā)生，其中傷寒學派與溫病學派之間的“寒溫之爭”可謂歷史最久，影響最大。[1]現(xiàn)在，傷寒學派與溫病學派之間“寒溫之爭”已經(jīng)由學術(shù)論爭，逐漸演變?yōu)閮蓚€學派之間的爭論，并由教材強化為互相對立的兩大學科，都站在自身立場上，維護其學派的主張，觀點互不包容、相互排斥。因為，按照現(xiàn)行中醫(yī)院校教材分，傷寒學、溫病學在病因、病機、病證、治法、方藥等方面都是不能調(diào)和的不同學科。傷寒六經(jīng)辨證體系，難以容納解毒滋陰、息風開竅、存陰為上的治法；溫病衛(wèi)氣營血、三焦辨證，也沒有為傷寒三陰病證留下可以立足的空間。面對新的瘟疫流行，如何讓傷寒與溫病學家坐在一起，建立學術(shù)協(xié)作的聯(lián)系，怎么納入一個共同的辨證體系，是急需解決的大問題。但是，目前中醫(yī)界還沒有形成共識，建成統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱學理論。

諸如像SARS傳染性疾病，中醫(yī)應(yīng)該用傷寒，還是溫病做指導？新研制的中藥注射液按照什么理論進入中醫(yī)臨床治療？這些問題都關(guān)系到疾病診斷與治療，往往造成一線醫(yī)生困惑與混亂，也會影響療效提高。比如，SARS一般被認為是溫病，它在疾病后期出現(xiàn)的陽氣虛衰，亡陽危候，溫病學如何解釋？如何借用傷寒溫陽益氣治法？“突變虛寒，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷”，應(yīng)該如何解釋？這些現(xiàn)實疑惑，是不得不去思考和研究寒溫之間的學術(shù)問題。

SARS之后的甲流感、禽流感等新瘟疫的出現(xiàn)，充分印證了“外感熱病診治規(guī)律研究”的緊迫性和重要性。釋疑解惑、明辨醫(yī)理，指導未來，曹東義教授對這些疑惑進行了專門研究，提出了寒溫統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱病診治體系來破解這些難點和困惑。

1 熱病統(tǒng)寒溫

寒溫統(tǒng)一的愿望和呼聲，在學術(shù)界討論已久，出現(xiàn)了很多觀點。例如，楊麥青教授著《傷寒論現(xiàn)代臨床研究》提出因為仲景傷寒為百病立法，主張以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)；萬友生教授《寒溫統(tǒng)一論》主張用八綱辨證進行統(tǒng)一，因為八綱辨證是一切辨證的綱領(lǐng)。植根于整個中醫(yī)外感熱病學史和中醫(yī)臨床實踐的研究，曹東義教授提出了以熱病統(tǒng)一寒溫的觀點和思路。[2]

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論熱病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中豐富的外感熱病思想，總結(jié)了漢之前的外感熱病成就，為后世發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)，書中有“熱論”“熱病”“刺熱論”“評熱論”，對于熱病的病因病機、發(fā)展傳變、治則治法做了論述。[2]《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，對后世廣義傷寒病因?qū)W說打下了基礎(chǔ)。因為發(fā)熱既是患者的主觀感受，同時醫(yī)生也容易客觀察知，所以“熱病”是較早被古人了解和認識，但是詳細了解引起發(fā)熱的病因，是逐漸被認識并達成共識的發(fā)展過程，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒有一篇是以傷寒命名的專論，而只是以熱病為名專論。在證候描述比較完整的《素問·熱論》中，也沒有“惡寒”的記載與描述。這一特點，反映出“熱病”名稱的古老和雅正。

1.2 《難經(jīng)》論廣義傷寒啟發(fā)溫病探索 西漢初年倉公淳于意的《診籍》中也是只呼熱病，不稱傷寒。這種“只稱熱病，不云傷寒”的學術(shù)特點，直到《難經(jīng)》的出現(xiàn)，發(fā)生了深刻學術(shù)的變化，就是對于傷寒的重視。《難經(jīng)》五十八難，明確指出了“傷寒有五，有中風、傷寒、熱病、溫病、濕溫”。[3]《難經(jīng)》外感熱病的最大的特點，就是將各種外感熱病總稱為傷寒，不再全部列屬在“熱病”之下，這種“學術(shù)模式的轉(zhuǎn)化”影響了幾千年，同時也引起了寒溫之間關(guān)系的復雜化。

張仲景吸收《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《八十一難》的思想撰寫了治療外感熱病集大成的《傷寒雜病論》，奠定了治療外感熱病的理法方藥的六經(jīng)辨證理論體系、突出了傷于寒、感于寒而發(fā)病的危害性，將其作為一切外感熱病的總稱，不再主張熱病的名稱，“熱病”一詞幾乎成了絕學。

此后《小品方》、《肘后方》討論外感病的復雜性，孫思邈批評太醫(yī)療傷寒，《外臺秘要》按日期用藥，學術(shù)爭鳴此起彼伏，傷寒學術(shù)到了宋金元時期發(fā)展迅速，新的學術(shù)主張不斷涌現(xiàn)，劉河間主張火熱論，應(yīng)用表里雙解治法，已有辛涼解表趨勢；王安道提出：“法也，方也，仲景只為即病之傷寒設(shè)，不兼為不即病之溫署設(shè)。”在寒溫的爭論中限制溫熱藥使用，促使溫病學派的產(chǎn)生；吳又可《瘟疫論》、葉天士《溫熱論》、薛生白《濕熱條辨》、吳鞠通《溫病條辨》、王孟英《溫熱經(jīng)緯》諸醫(yī)家著作的問世，使溫病學著作蔚為壯觀，成了與傷寒不同辨證體系的溫病學派。[4]在寒溫爭論之中，完善了中醫(yī)外感熱病的辨證體系、治療法則、處方用藥逐漸豐富起來。

1.3 曹東義教授熱病統(tǒng)一傷寒溫病 學術(shù)的發(fā)展是由源及流的動態(tài)發(fā)展過程,研究過程由流溯源。傷寒與溫病都是中醫(yī)外感熱病的辨證治療體系，從某種意義上說，都在解決以發(fā)熱為主的疾病，是對臨床表現(xiàn)傳變演化的規(guī)律總結(jié)。

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授主張用發(fā)展的眼光，看待傷寒與溫病的關(guān)系，知其長，也識其短，鄧鐵濤先生于 1989 年，在《新中醫(yī)》第 3 期，發(fā)表了《傷寒與溫病》一文，他說：“溫病學說是仲景學說的發(fā)展，大大補充了仲景的《傷寒論》，兩者合起來才成為比較完整的外感熱病學說，分開則均有所偏，各有所不足。[5]他概括為“把傷寒與溫病逐漸融合起來”的戰(zhàn)略構(gòu)想，也就是走出傷寒與溫病“以誰為主”進行統(tǒng)一的爭論，走向一個便于臨床診治的體系。[6]因此，鄧老主張將傷寒與溫病統(tǒng)一起來，而且不斷探索統(tǒng)一的途徑，尋求統(tǒng)一的具體方案，并發(fā)表在《鄧鐵濤醫(yī)集》和《使用中醫(yī)診斷學》等著作之中，在學術(shù)界有很大的影響。

曹東義教授作為國醫(yī)大師鄧鐵濤教授的徒弟，繼續(xù)深入研究提出以熱病統(tǒng)寒溫，在熱病的一級病名之下，把傷寒、瘟疫、溫病作為二級名稱，建立寒溫統(tǒng)一的分級診治體系。傷寒與溫病融合為熱病的分級診療體系，是一個升級版的“模式轉(zhuǎn)化”，可以包容古今，并為未來新藥研制，預留足夠空間，是具有戰(zhàn)略意義的構(gòu)想，將會有力地推動中醫(yī)學術(shù)的進步、更有利于學習理解中醫(yī)經(jīng)典理論、有助于中醫(yī)外感熱病學理論體系的成熟發(fā)展。

2 寒溫統(tǒng)一病證結(jié)合的分級診治體系

2.1 “河舟碼頭”學說 曹東義教授先后在著作《中醫(yī)外感熱病學史》、《熱病新論》、《寒溫統(tǒng)一辨治外感病》提出了“病似河流，證像舟，系列方藥像碼頭”的假說，提供一個解決寒溫之爭的模型化設(shè)想，以此建立寒溫統(tǒng)一的外感熱病分級診療體系。外感熱病是一個過程的描述，有開始與終結(jié)，中間變化迅速而復雜，《素問》用日傳一經(jīng)來描述，張仲景不同意這樣表述，才誕生了六經(jīng)辨證，后世溫病學衛(wèi)氣營血也屬于過程描述，它們都是探索共同的發(fā)展變化規(guī)律，《素問·熱論》、張仲景、葉天士、吳鞠通都有很多成就，應(yīng)該用一個體系容納它們。六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證，都是分階段治療，實際上，熱病既有階段，也有瞬間的狀態(tài)，這瞬間的狀態(tài)就是證候。階段是有限的，而瞬間的狀態(tài)是無限的,這就如同線段與點的關(guān)系，線段是由無數(shù)個點組成的。

這些點是不停變化的，像九曲黃河水流上的小舟，不能刻舟求劍式地希望舟不動，證不變。那么醫(yī)生的治療，都是對應(yīng)這個移動的相對點,也就是病人現(xiàn)階段的證候，點位找得越準確，治療效果就越好。比如某患者夏日發(fā)病，初期只因偶感傷風但疏于診治，又受大寒侵襲，寒邪直中三陰發(fā)熱劇、惡寒重，被覆加衣不減，這時的治療就不能固守太陽表證或衛(wèi)分證，不是執(zhí)一念、守一法一方，而是觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。

所以病是一個階段的描述，證永遠是一個動態(tài)發(fā)展過程，就像河流上的小船一樣，為解救這個癥候(船)就需要相對應(yīng)的碼頭方藥。所以歷代醫(yī)家，都在總結(jié)，都在找點(船與碼頭)，這就是辨證論治的思想，也是傷寒溫病統(tǒng)一辨證的基礎(chǔ)。

2.2 外感熱病五級診治體系 《傷寒論》、《溫病學》的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證都體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體性，寒溫分家不利于中醫(yī)學的向前發(fā)展，并且容易使中醫(yī)辨證體系各說各理、互不包容、爭論不休，探索以熱病統(tǒng)一寒溫，建立中醫(yī)外感熱病的的診療體系，充分發(fā)揮傷寒和溫病的各自優(yōu)勢特點，揚長補短、互相補充，才能使中醫(yī)學平穩(wěn)地向前發(fā)展。

曹東義教授認為，外感發(fā)熱類疾病統(tǒng)一辨證，可以分為5級病證結(jié)合的診治體系，第1級的病就是熱病，它包括所有以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病；第2級的病，根據(jù)古人的認識的不同，分成廣義傷寒、廣義瘟疫、廣義溫病3大體系；第3級體系的病，包括以六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血和邪伏膜原概括出來的病；第4級是用治法概括的病證；第5級是古人有效方劑認識、概括的疾病；曹東義教授試圖用這樣1個大筐子，囊括所有符合體系的古今認識，比如清開靈、參麥注射液、丹參注射液等，也可以在各個不同的階段發(fā)揮作用，不能從頭到尾都用1個方劑治療，這就為理論發(fā)展、技術(shù)創(chuàng)新，開辟了思路。[7]

有了這樣的外感熱病分級診治體系，既充分吸收歷代醫(yī)家的成就，也避免和擯棄其不足，不過分強調(diào)證型方藥的相互差異，不把推出來的“病因”作為前置條件，打破限制思維的人為劃界，充分融合古今，便于和西醫(yī)交流，也便于向世界展示中醫(yī)成就，用客觀辯證發(fā)展的思維，為臨床醫(yī)生診治外感病開辟思路，也為后世發(fā)展留足了空間，是一個包容古今的開放體系。

3 寒溫統(tǒng)一分級診治體系的必要性和可行性

3.1 寒溫統(tǒng)一分級診治的現(xiàn)實需要 熱病統(tǒng)寒溫的統(tǒng)一分級診治體系，突出了中醫(yī)病與證的有機結(jié)合，重點解決的是疾病過程中，分階段診治，淡化醫(yī)生執(zhí)于傷寒還是溫病的“務(wù)虛之爭”，避免因一偏之見而貽誤戰(zhàn)機。因為過去中醫(yī)面對各種發(fā)熱性疾病，無論是突發(fā)的大面積疫情，還是散發(fā)的以發(fā)熱為突出證候的病例，都面臨著一個抉擇：這是熱病，還是傷寒？或這就是瘟疫？應(yīng)該用什么理論作指導？例如，2003年以來發(fā)生的SARS、甲流感等疾病，就使臨床醫(yī)生面臨很多困惑：如果非典屬于溫病、瘟疫，那么，是不是傷寒學家就不能問津，不能參與診療。即變參與救治的醫(yī)生是溫病、傷寒都學習過的人員也有困惑：SARS這個傳染病，果真屬于瘟疫、溫病，后期病人發(fā)熱癥狀消失后，沒有出現(xiàn)熱入營血、肝風內(nèi)動、邪陷心包的癥狀表現(xiàn)，而是氣短、汗出、乏力、腹瀉、呼吸困難，一派陽氣虛衰征象，在這種情況下，能使用急救回陽、溫陽益氣的方藥嗎？在歷史上溫病后期有這樣的用藥法則嗎？創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證的葉天士就明確告誡大家：“熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也。”[8]

溫病學的衛(wèi)氣營血、三焦辨證的體系里，找不到陽氣衰竭的虛寒證候的治則治法，認為這是傷寒學家研究的問題。假如說，SARS屬于傷寒，初期必須用辛溫解表嗎？是否非辛溫以開其閉，非溫熱之藥散其寒嗎？醫(yī)圣是這樣制定法則、囑咐人們的嗎？《傷寒論》是為廣義傷寒，還是僅僅論述狹義傷寒？如果只為冬季俠義傷寒論述，那么春夏秋冬出現(xiàn)的許多溫熱病還能指導治療，指導意義何在呢？其學術(shù)地位有這么高嗎？如果《傷寒論》論述的是廣義傷寒，那么麻黃湯、桂枝湯能治療溫熱病嗎？所以，不理論廓清，就難以在臨床上放膽治療，更不便于提高臨床療效。更重要的是，中醫(yī)藥治療SARS等傳染性疾病效果好，全世界西醫(yī)們?nèi)绾瘟私庵嗅t(yī)藥診治經(jīng)驗？有沒有統(tǒng)一指導思想？面對這些諸多矛盾與困惑、難點與障礙，中醫(yī)界有必要理清傷寒和溫病關(guān)系，構(gòu)建寒溫統(tǒng)一的診治理論體系。

3.2 寒溫統(tǒng)一分級診治的可行性 傷寒溫病如何統(tǒng)一？過去提出過幾種方案，或以六經(jīng)為統(tǒng)一綱目，或以衛(wèi)氣營血為統(tǒng)一綱目，或以表里寒熱虛實為統(tǒng)一綱目，一直未能取得學術(shù)界的共識，而臨床診治傳染病、感染性疾病需要一個系統(tǒng)可操作的理論體系指導。

如果構(gòu)建一個能夠包容古今外感熱病學說的新理論體系，把傷寒、溫病、瘟疫理論的精華盡收其中，建立新說，將形成統(tǒng)一合力共克頑疾；以熱病作為第一級病名，這就抓住了最主要的臨床特征與主要矛盾，兼顧了病人主訴和醫(yī)生的客觀指征兩方面要素，為辨證論治奠定了堅實的基礎(chǔ)，既利于中醫(yī)理論走向世界，也利于向世人介紹中醫(yī)的診治思想；統(tǒng)一的外感熱病理論，促使外感熱病不斷發(fā)展，已不只限于傷寒、溫病、瘟疫理論，而且使中醫(yī)外感熱病學變成開放的體系，能不斷容入新的學術(shù)內(nèi)容。

統(tǒng)一的外感熱病理論，能夠更有效地指導廣大中醫(yī)藥人員臨床治療，能夠形成比較統(tǒng)一的認識，而不至于眾說紛紜，不必再從頭研究各種學說的起源，比較各個辨證理論的優(yōu)劣，起到執(zhí)簡馭繁的作用。新的外感熱病理論在病名、病因、辨證、治療等方面充分吸收經(jīng)典中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學成果，以利于和西醫(yī)溝通，便于中醫(yī)外感熱病學走向世界。

中醫(yī)重視的是疾病過程，而不是疾病的具體結(jié)構(gòu)形態(tài)。整個外感熱病是一個由發(fā)病、變化、痊愈或死亡不斷發(fā)展的動態(tài)變化過程，在這個過程可以命名為“熱病”，是對整個疾病過程的總概括，因此，可以作為第1級的疾病名稱。外感熱病的總過程，又根據(jù)其不同階段，劃分出六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血不同階段名稱，作為第2級名稱。又根據(jù)不同階段的不同差距，進一步細化，劃分出不同的病證類型。因此，在疾病的過程里，證候是中醫(yī)描述的基本臨床單位，也是病人最需要解決的關(guān)鍵問題，是進行治療的重點，也是中醫(yī)抓住的“瞬間狀態(tài)”——病與證結(jié)合的統(tǒng)一。

中醫(yī)外感熱病學理論就是通過調(diào)整疾病瞬間狀態(tài)，來影響整個疾病的過程；中醫(yī)所倡導的病與證的結(jié)合，正是過程與瞬間的結(jié)合。所以建立寒溫統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱病分級診治體系，既突出了中醫(yī)的病也重視了中醫(yī)的證，是病證結(jié)合統(tǒng)一的分級診治體系。通過治療，幫助患者順利度過疾病過程和階段性的痛苦，恢復健康狀態(tài)。

3 小結(jié)

筆者重點論述了曹東義教授多年來研究中醫(yī)外感熱病學術(shù)的主要成果，分析了以熱病統(tǒng)寒溫，借用“河、舟、碼頭”學說，構(gòu)建寒溫統(tǒng)一外感熱病分級診療體系的思路和意義。為此，曹東義教授用“外感發(fā)熱類疾病5級病證結(jié)合的診治體系”，來包容古人寶貴的辨證論治經(jīng)驗，而且也為后來探索研究留下無限空間，讓人類對于外感熱病學的認識不斷深化、治療方法不斷完善豐富，而不是永遠停留在某一固定水平。所以，新的外感熱病學理論體系，是一個開放系統(tǒng)，是一個不斷充實發(fā)展的系統(tǒng)。它即不是取消經(jīng)典，而是醫(yī)生站在一個全新的視野上，重新認識經(jīng)典、發(fā)展經(jīng)典、指導臨床、開創(chuàng)未來。

[1] 鐘明珍，陸躍，連建偉，等.寒溫統(tǒng)一芻議[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32(3):929

[2] 曹東義.熱病新論—從熱病診治沿革看中醫(yī)的法展[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.78

[3] 張再良.關(guān)于傷寒的廣義和狹義[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2009，23(4):14-17

[4] 曹東義.中醫(yī)外感熱病學史[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2004.118-149

[5] 陳堅雄，邱仕君，劉成麗. 鄧鐵濤中醫(yī)發(fā)熱病學學術(shù)構(gòu)想分析[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2012，29(6):716

[6] 鄧鐵濤 . 溫病專題講座第二講傷寒與溫病[J].新中醫(yī)，1989 (3): 40

[7] 曹東義，方朝義.寒溫統(tǒng)一辨治外感病[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017.248

[8] 曹東義.中醫(yī)群英戰(zhàn)SARS[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2006.23-25

R254.2

A

1007-5615(2017)06-0013-04

* 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研專項資助項目：No. 2014ZXA03

Δ 河北省中醫(yī)藥科學院(石家莊050031)

曹東義，男，碩士，主任中醫(yī)師，碩士生導師。

(2017-11-17 收稿)