腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人優(yōu)逝認(rèn)知的質(zhì)性研究

葉嘉慧，楊智慧，張立力

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腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人優(yōu)逝認(rèn)知的質(zhì)性研究

葉嘉慧，楊智慧，張立力

[目的]調(diào)查腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士對(duì)臨終病人優(yōu)逝的認(rèn)知。[方法]采用質(zhì)性研究的方法，以半結(jié)構(gòu)式開(kāi)放性訪談提綱對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院20名醫(yī)護(hù)人員優(yōu)逝認(rèn)知進(jìn)行深入訪談，并運(yùn)用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。[結(jié)果]醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝認(rèn)知主要體現(xiàn)在5個(gè)方面：強(qiáng)烈責(zé)任與義務(wù)感、維持病人希望和信念、提高病人生活質(zhì)量、病人家屬的重要作用、病人生命終末階段醫(yī)護(hù)人員優(yōu)逝技術(shù)實(shí)施的兩難境地。[結(jié)論]腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝認(rèn)知有了很大提高，但優(yōu)逝技術(shù)的應(yīng)用仍然不成熟，優(yōu)逝課程培訓(xùn)有待提高。

優(yōu)逝；腫瘤科；醫(yī)生；護(hù)士；認(rèn)知；應(yīng)用；培訓(xùn)

優(yōu)逝(good death)的概念由威士曼(Weisman)于1972年最早提出[1]，國(guó)外對(duì)優(yōu)逝的組成以及醫(yī)護(hù)人員、家屬、病人對(duì)優(yōu)逝的認(rèn)知等方面的研究較為透徹，受傳統(tǒng)文化的影響，我國(guó)對(duì)優(yōu)逝的研究起步晚且發(fā)展緩慢。由于不同文化背景下優(yōu)逝的構(gòu)成以及重要程度不一致，作為優(yōu)逝的主要實(shí)施者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝的態(tài)度以及認(rèn)知起決定性作用。本研究通過(guò)對(duì)腫瘤科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深度訪談，了解現(xiàn)階段優(yōu)逝技術(shù)的實(shí)施情況以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝的認(rèn)知狀況，對(duì)腫瘤晚期病人的臨床應(yīng)對(duì)策略，以此確定醫(yī)護(hù)人員在優(yōu)逝方面認(rèn)知的不足以及繼續(xù)學(xué)習(xí)的方面。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法，于2016年2月—2016年4月在深圳某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科病房選取部分醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤科醫(yī)生以及護(hù)士；②工作半年以上并且有照料臨終病人經(jīng)歷；③年齡超過(guò)18歲；④自愿參加訪談?wù)摺１狙芯抗布{入20人，年齡(34.67±7.21)歲，工作經(jīng)驗(yàn)(8.54±7.58)年。其中醫(yī)生5人，護(hù)士15人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式開(kāi)放性深入訪談法，訪談前準(zhǔn)備好訪談提綱。訪談中對(duì)訪談全過(guò)程進(jìn)行同步錄音。訪談前向研究對(duì)象介紹本次研究的目的以及意義，并就錄音問(wèn)題征得訪談?wù)咄猓虮辉L談?wù)弑ＷC訪談過(guò)程如有困難或不適等情況，可自由放棄訪談，采用匿名方式，姓名由編號(hào)代替。

1.2.2 資料收集 研究者深入臨床一線，提前與預(yù)訪談?wù)呒s好訪談時(shí)間，選擇安靜的地點(diǎn)進(jìn)行訪談。訪談提綱聚焦于：①為了幫助癌癥晚期病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝，你會(huì)做什么？②你認(rèn)為哪些因素與病人優(yōu)逝的實(shí)現(xiàn)有關(guān)，你最關(guān)注哪一點(diǎn)？③你照料臨終病人的經(jīng)驗(yàn)感觸，對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)變化？④你認(rèn)為生命終末階段如何提高病人生活質(zhì)量？⑤你認(rèn)為你所了解的優(yōu)逝技術(shù)是否足夠你幫助病人很好的實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝？另外，在正式訪談前采集被訪談?wù)叩幕拘畔?年齡、工作年限、是否接受過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程教育與培訓(xùn))。訪談過(guò)程中還需關(guān)注被訪談?wù)叩姆钦Z(yǔ)言溝通內(nèi)容，及時(shí)記錄于備忘錄。訪談時(shí)間為30 min～45 min。

1.2.3 資料分析 資料的整理與分析同步進(jìn)行，運(yùn)用內(nèi)容分析法分析錄音資料。將20名被訪者從1至20進(jìn)行編碼，對(duì)文字進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，圍繞訪談主題尋找分析單元，提取主題，驗(yàn)證主題。2名研究者分別提煉主題，通過(guò)討論比較，達(dá)成共識(shí)，形成共同的主題。

2 結(jié)果

本研究從訪談中提煉出5個(gè)關(guān)于醫(yī)護(hù)人員優(yōu)逝態(tài)度與認(rèn)知主題：①面對(duì)病人的死亡問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員普遍表現(xiàn)出強(qiáng)烈的責(zé)任與義務(wù)感；②醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)給病人維持希望與信念；③醫(yī)護(hù)人員將工作重點(diǎn)放在提高病人的生活質(zhì)量方面；④醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為病人優(yōu)逝的實(shí)現(xiàn)家屬的作用很關(guān)鍵；⑤醫(yī)護(hù)人員實(shí)施優(yōu)逝技術(shù)面臨的困境。

2.1 強(qiáng)烈的責(zé)任與義務(wù)感 訪談開(kāi)始即問(wèn)到醫(yī)生與護(hù)士面對(duì)臨終病人與家屬時(shí)的情感體驗(yàn)，他們對(duì)此有相似的情感體驗(yàn)，在意識(shí)到病人即將死亡時(shí)，他們的陪伴比任何時(shí)候更重要，激發(fā)了他們強(qiáng)烈的責(zé)任感與義務(wù)感。個(gè)案12(醫(yī)生)說(shuō)：“從我覺(jué)得病人快不行了的那一刻起，我就變得警惕起來(lái)，隔十幾分鐘我就會(huì)去病房查看一下病人的生命體征情況，安慰家屬，我覺(jué)得病人和家屬在這個(gè)時(shí)刻更需要我的陪伴，我經(jīng)常去病房就是想讓他們知道，我在關(guān)注病人的情況，我在他們身邊，也許這樣病人和家屬會(huì)更加心安一些。”經(jīng)歷了越多的死亡病例，醫(yī)生和護(hù)士判斷死亡的時(shí)刻經(jīng)驗(yàn)越豐富。因此，面對(duì)一個(gè)正在走向死亡的病人，他們會(huì)顯得非常的警惕，也會(huì)給予病人更加頻繁的關(guān)注，時(shí)刻準(zhǔn)備進(jìn)行搶救(未簽署放棄搶救同意書(shū)情況下)和安慰的準(zhǔn)備。個(gè)案4(護(hù)士)說(shuō)：“我會(huì)告訴病人家屬，他能聽(tīng)到你們說(shuō)話，只是沒(méi)有辦法回應(yīng)你們了，你們想說(shuō)什么就抓緊時(shí)間，我們隨時(shí)都在，有什么情況就叫我們。我想讓病人和家屬知道，我們對(duì)病人的情況都十分了解，我們會(huì)隨時(shí)給予他們幫助和指導(dǎo)。”從上述對(duì)話能看出醫(yī)生、護(hù)士在病人生命即將終結(jié)之際，表現(xiàn)出了對(duì)病人及家屬更加認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度和更強(qiáng)烈的職業(yè)精神。

2.2 維持希望與信念 在此次研究中，醫(yī)生及護(hù)士同時(shí)強(qiáng)調(diào)了維持病人的希望是實(shí)現(xiàn)臨終優(yōu)逝的一個(gè)重要方面，他們希望能給病人帶來(lái)更多積極的情緒，減少內(nèi)心的痛苦與折磨。

2.2.1 病情保密 有研究表明：病人病情信息的主要來(lái)源是主治醫(yī)生[2]。雖然護(hù)士不是信息告知的主要角色，鑒于護(hù)士接觸病人機(jī)會(huì)較多，當(dāng)病人覺(jué)得醫(yī)生較忙不方便咨詢病情的情況下，也會(huì)問(wèn)到護(hù)士。因此，醫(yī)生、護(hù)士同樣面臨著病情告知的抉擇。在病情告知上，醫(yī)生、護(hù)士采取一致的對(duì)策，即在法律、醫(yī)院規(guī)章制度允許情況下滿足病人家屬的要求，按照家屬的要求適當(dāng)向病人隱瞞病情。個(gè)案4(醫(yī)生)說(shuō)：“病人家屬一般會(huì)根據(jù)病人的心理承受能力來(lái)決定是否告訴他真實(shí)的病情，一旦家屬有隱瞞病情的需求，同時(shí)隱瞞病情不會(huì)影響治療進(jìn)行的情況下，我們會(huì)遵照家屬的意愿。”另外，醫(yī)生的病情告知也受到中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響[3]，以家庭為中心，而非以個(gè)人為中心。因此，醫(yī)生會(huì)傾向于把醫(yī)療信息先告訴病人家屬，讓家屬來(lái)決定是否告知病人。中國(guó)大多數(shù)家庭不會(huì)告訴病人太多的信息和病情，醫(yī)生、護(hù)士也提出了隱瞞病情的困難性。隨著癌癥病情發(fā)展，出現(xiàn)各種癥狀，病人也會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生懷疑。另外，大多數(shù)人對(duì)病情保密這一做法感到質(zhì)疑。他們認(rèn)為保密病情不利于疾病的治療，病人對(duì)病情的未知也會(huì)影響生活質(zhì)量。個(gè)案18(護(hù)士)說(shuō)：“我們一般是不提倡保密病情的，如果病人家屬要求我們對(duì)病人病情保密，我們會(huì)先跟主治醫(yī)生溝通，共同評(píng)估病人對(duì)疾病的了解程度、心理承受能力，權(quán)衡保密病情的利弊。”本次訪談中，被訪者均從優(yōu)逝的出發(fā)點(diǎn)及不同角度講述了對(duì)病情保密的看法，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情保密這方面的認(rèn)知較好，但鑒于中國(guó)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系緊張以及傳統(tǒng)觀念的影響，醫(yī)護(hù)人員與病人家屬的認(rèn)知在一定程度上存在分歧。因此，優(yōu)逝技術(shù)實(shí)施起來(lái)還是與理想有所差距。

2.2.2 精神支持 訪談過(guò)程中，醫(yī)生、護(hù)士都提及精神支持對(duì)病人及家屬的重要性。病人及家屬在得知癌癥診斷后，會(huì)產(chǎn)生一系列復(fù)雜的情緒，包括憤怒、恐懼、無(wú)力感等[4]。當(dāng)癌癥無(wú)法得到治愈，如何讓病人及家屬接受現(xiàn)實(shí)是醫(yī)護(hù)人員需共同應(yīng)對(duì)的難題。個(gè)案1(醫(yī)生)說(shuō)：“中國(guó)人普遍缺乏信仰，所以當(dāng)他們知道自己得了癌癥之后，會(huì)有一種很強(qiáng)烈的無(wú)力感，生活失去了支點(diǎn)，從而產(chǎn)生絕望的情緒。所以我覺(jué)得如果我可以幫助病人尋找宗教信仰的支持，對(duì)病人的精神撫慰會(huì)有很大幫助。”個(gè)案20(護(hù)士)說(shuō)：“很多病人得知自己得了癌癥之后會(huì)開(kāi)始思考自己人生的價(jià)值，開(kāi)始回顧自己的過(guò)往人生，之前有一個(gè)病人就給自己寫(xiě)了一個(gè)回憶錄，把自己生活的精彩瞬間用照片的形式呈現(xiàn)出來(lái)，做成一本相冊(cè)，我想他看著那本相冊(cè)回顧著自己的一生，應(yīng)該心里會(huì)平靜很多。所以我覺(jué)得在適當(dāng)?shù)那闆r下，幫助其他病人用類似的方法使他們意識(shí)到自己人生的價(jià)值，或者指導(dǎo)病人家屬用語(yǔ)言及行動(dòng)來(lái)幫助病人發(fā)現(xiàn)自己的價(jià)值，讓病人生命的最后一程可以走得更加安詳。”綜上所述，醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝認(rèn)知里，病人的精神支持來(lái)源于家屬、宗教信仰的力量以及病人本人的內(nèi)心力量，而其中力量最大的是家屬的精神支持。

2.3 病人家屬的重要作用 受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，家庭的核心作用在醫(yī)療活動(dòng)中占據(jù)了主導(dǎo)位置。訪談中，當(dāng)被問(wèn)到如何對(duì)病人實(shí)施優(yōu)逝技術(shù)時(shí)，大多數(shù)人都表示通常優(yōu)逝技術(shù)的實(shí)施需要通過(guò)間接的方式進(jìn)行，也就是說(shuō)醫(yī)護(hù)人員很少直接對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，而是通過(guò)指導(dǎo)病人家屬進(jìn)行心理護(hù)理的方式進(jìn)行。因此，家屬在醫(yī)護(hù)人員與病人之間起到了橋梁作用。家屬作為病人患病期間的主要陪伴者，無(wú)論在醫(yī)療決定方面，還是在情感支持、日常照顧和后事料理等方面，都扮演著不可或缺的角色。

2.3.1 家屬的陪伴作用 醫(yī)生、護(hù)士都表達(dá)了癌癥病人家屬陪伴的必要性，這與大多數(shù)優(yōu)逝研究[5-11]中良好的家庭關(guān)系是構(gòu)成病人優(yōu)逝的重要因素的觀點(diǎn)相符合。個(gè)案19(護(hù)士)說(shuō)：“我會(huì)鼓勵(lì)病人家屬抽出更多的時(shí)間來(lái)陪伴病人，就算是普通患病的人住院期間都希望有自己的親人和愛(ài)人陪在自己身邊，何況是一個(gè)身患絕癥、備受癌痛折磨的癌癥病人，有些病人很多時(shí)候都是一個(gè)人在病房，家屬很少來(lái)探視，我能感覺(jué)到這些病人遠(yuǎn)沒(méi)有那些經(jīng)常有家人陪伴的病人有安全感和幸福感。”個(gè)案15(護(hù)士)說(shuō)：“很多病人患病后，失去了工作能力，或者因?yàn)樾枰B續(xù)長(zhǎng)期治療的原因需要經(jīng)常住院，影響正常的工作，甚至斷絕了他們與社會(huì)的聯(lián)系，因此病人易產(chǎn)生被遺忘感和孤獨(dú)感，而家屬卻可以成為延續(xù)病人與社會(huì)聯(lián)系的人，讓病人感受到還有人在關(guān)心他、愛(ài)著他，這就是陪伴的意義了。”被訪護(hù)士大都肯定了陪伴的意義，他們認(rèn)為家人的陪伴對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一劑心靈的良藥。因此，他們將對(duì)病人實(shí)施優(yōu)逝技術(shù)轉(zhuǎn)移到對(duì)其家屬進(jìn)行一些陪伴指導(dǎo)，如指導(dǎo)病人陪伴的意義、身體接觸的意義等。

2.3.2 家屬的溝通作用 在訪談過(guò)程中，醫(yī)生和護(hù)士都提到了與病人本人直接溝通的困難。醫(yī)患關(guān)系的緊張局勢(shì)以及死亡話題的嚴(yán)肅性成為醫(yī)護(hù)人員直接與病人溝通的難點(diǎn)。家屬對(duì)醫(yī)療選擇的權(quán)力決定了醫(yī)生選擇談話對(duì)象的傾向，家屬成為醫(yī)護(hù)人員與病人信息傳遞的橋梁，同時(shí)家屬也承擔(dān)了信息告知方式的壓力。護(hù)士與病人心理方面的溝通也需要家屬的幫助。被訪問(wèn)的護(hù)理人員普遍表達(dá)家屬作為陪伴病人時(shí)間最長(zhǎng)、最親密的人，對(duì)病人本人的性格和心理狀態(tài)也最了解，因此心理護(hù)理工作由家屬承擔(dān)起來(lái)效果最佳。護(hù)士根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)給予病人家屬心理護(hù)理方面的指導(dǎo)。當(dāng)問(wèn)到臨終病人的相關(guān)心理問(wèn)題如何護(hù)理，被訪者的回答主要集中在以下幾個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)壓力、成為家庭負(fù)擔(dān)的壓力、孤獨(dú)感和人際關(guān)系的改變、恐懼死亡、心愿未了、失去價(jià)值感、形象外觀紊亂、癥狀折磨的緊張感。被訪護(hù)士提到大多數(shù)家屬缺乏心理護(hù)理的方法，缺乏照顧臨終病人的經(jīng)驗(yàn)，不了解癌癥病人的心理需求，許多病人家屬無(wú)法及時(shí)、有效地做好病人的心理工作。個(gè)案18(護(hù)士)說(shuō)：“在給病人做治療時(shí)，有時(shí)候或多或少我也能感覺(jué)出一些病人存在哪些方面的心理問(wèn)題，如27床病人，平時(shí)來(lái)看他的人很少，經(jīng)常一個(gè)人在病房，我去病房的時(shí)候，他經(jīng)常會(huì)跟我說(shuō)到一些以前工作的事情和他的同事。我能感覺(jué)到他很希望自己能回到正常的生活中去，重新建立自己的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)。這方面我沒(méi)辦法幫助他，所以我會(huì)找機(jī)會(huì)跟病人家屬談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題，告訴家屬幫助病人重建關(guān)系網(wǎng)，讓他以前要好的朋友、同事有空多來(lái)看看他、聊聊天，這對(duì)改善病人的心情有很大幫助。”訪談中，護(hù)士對(duì)病人的心理問(wèn)題比醫(yī)生更關(guān)注，發(fā)表了更多的想法，但同時(shí)護(hù)士也表示，由于平時(shí)工作比較忙，對(duì)病人及家屬的心理護(hù)理工作做得仍不夠，而病人的心理問(wèn)題與病人能否實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝密切相關(guān)，因此病人的心理護(hù)理工作的重?fù)?dān)放在了家屬身上，但護(hù)士仍需適當(dāng)給予家屬心理護(hù)理方面的指導(dǎo)。

2.3.3 家屬的照料作用 家屬的照料包括日常生活的照顧、離世前的準(zhǔn)備以及病人離世后的后事料理。醫(yī)護(hù)人員在訪談中表示家屬照料的好壞影響病人的優(yōu)逝過(guò)程。家屬陪伴病人的時(shí)間最多，能提供全程全身心的照顧，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋病人的癥狀和病情變化，對(duì)病人的日常作息和生活習(xí)慣最了解，因此家屬對(duì)病人的照料成為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病人優(yōu)逝的重要方面。個(gè)案6(護(hù)士)說(shuō)：“對(duì)癌癥晚期的病人來(lái)說(shuō)，疾病讓病人很痛苦，喪失自理能力，需要家屬的全程照顧。”個(gè)案7(護(hù)士)說(shuō)：“平時(shí)我們的工作比較忙，對(duì)那些比較危重的病人，要求家屬不能隨意離開(kāi)病人，因?yàn)椴∪嗽陔x開(kāi)照顧者視線的情況下很容易發(fā)生危險(xiǎn)，我們也需要家屬來(lái)幫助我們監(jiān)測(cè)病人的病情變化，讓家屬告知病人的主訴和生命體征的變化，這樣病人的情況我們就能隨時(shí)把握，不然真的不放心。”另外，家屬的照顧能力也影響了病人優(yōu)逝的質(zhì)量。多數(shù)家屬缺乏照顧癌癥病人的經(jīng)驗(yàn)，第一次經(jīng)歷，再加上初期對(duì)疾病的不了解，讓很多家屬產(chǎn)生照顧的無(wú)力感[11]。個(gè)案8(護(hù)士)說(shuō)：“病人家屬在一開(kāi)始需要很多指導(dǎo)，對(duì)病人出現(xiàn)的一些反應(yīng)和癥狀應(yīng)對(duì)不了，會(huì)經(jīng)常來(lái)找護(hù)士，所以我會(huì)在開(kāi)始就跟家屬講一些關(guān)于疾病的知識(shí)，告訴他藥物的作用、使用方法、副作用等。另外，簡(jiǎn)單說(shuō)明出現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀如何處理，讓家屬掌握更多照顧病人的技能，能更好地照顧病人。”醫(yī)生認(rèn)為家屬的作用不僅僅在于生活照顧，也是生命的守護(hù)者。他們參與病人治療的決定，跟蹤著病人所有的治療過(guò)程，相當(dāng)于半個(gè)醫(yī)生的角色，與病人共生息。個(gè)案3(醫(yī)生)：“很多病人的家屬帶著病人去過(guò)好幾個(gè)醫(yī)院看病住院，尋求治愈的希望，在這個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程中，家屬會(huì)有很多關(guān)于生命的領(lǐng)悟和思考，對(duì)病人疾病的認(rèn)識(shí)和治療的選擇，在生命的陪跑路上，他們很辛苦，也很偉大。很多時(shí)候，我覺(jué)得作為一個(gè)腫瘤科醫(yī)生，能為病人做的事很少，反而是家屬做了很多。”對(duì)于大多數(shù)病人家屬做出的選擇醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該給予尊重和支持，因?yàn)榧覍倥c病人共命運(yùn)、同呼吸，更能感受到病人的需要。由此看來(lái)，醫(yī)生、護(hù)士都很看重家屬的照顧作用，由于工作側(cè)重點(diǎn)不同，他們有不同的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生由于對(duì)病人的病程比較了解，且與病人家屬的溝通較多，因此對(duì)家屬作用的認(rèn)識(shí)更深切。

2.4 提高生活質(zhì)量

2.4.1 癥狀控制 在問(wèn)及什么因素對(duì)病人的優(yōu)逝最重要時(shí)，所有訪談?wù)叨贾赋隹刂瓢Y狀、減輕病人痛苦是病人優(yōu)逝最重要也是最基本的一點(diǎn)。個(gè)案15(護(hù)士)說(shuō)：“癌痛的折磨對(duì)病人是最直接、最致命的傷害，往往很多病人就是被痛死的，對(duì)病人做舒緩治療首先就要解決疼痛的問(wèn)題。”個(gè)案4(醫(yī)生)：“病人步入臨終階段，除了對(duì)癥治療，其他的治療都是沒(méi)有意義的，符合舒緩治療條件的病人，在最后的幾天會(huì)轉(zhuǎn)到臨終舒緩病房，護(hù)士不再需要頻繁監(jiān)測(cè)血壓、體溫這些常規(guī)操作了，一般不再對(duì)病人進(jìn)行侵入性操作，這樣病人可以更平靜、更祥和地離開(kāi)。”由此看來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝觀里，臨終病人應(yīng)以疼痛控制為關(guān)注重點(diǎn)。個(gè)案2(醫(yī)生)說(shuō)：“我們有一個(gè)終末期治療的路徑，如果我們認(rèn)為病人條件合適，會(huì)首先跟病人家屬討論不進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救治療，為了讓病人死得平靜、安詳，最后一般給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛持續(xù)泵入的狀態(tài)，這樣病人就可以在睡眠中死去，病人家屬也不用看著病人在掙扎中死去那么難過(guò)。”

2.4.2 安慰治療 當(dāng)問(wèn)及護(hù)士能為病人優(yōu)逝具體做什么，很多護(hù)士提到了安慰和安撫。在訪談過(guò)程中，通過(guò)觀察被訪者的表情和眼神，能看出大多數(shù)人在提及優(yōu)逝這個(gè)話題時(shí)，還是略顯沉重和深沉的，他們的表達(dá)中有對(duì)病人境遇的同情和無(wú)可奈何感。他們認(rèn)為應(yīng)盡可能地滿足病人的要求，盡量減少對(duì)病人的有創(chuàng)操作，耐心傾聽(tīng)病人的表達(dá)，提高病人舒適度，給予病人寬容和理解。個(gè)案15(護(hù)士)說(shuō)：“對(duì)于病人的一些合理要求，我們會(huì)盡可能地去滿足，比如病人住院期間要請(qǐng)假回家，我們?cè)诓∪瞬∏樵S可下都會(huì)同意。有時(shí)候病人因?yàn)榍榫w不好，跟我們發(fā)脾氣，我們也不會(huì)跟他計(jì)較，因?yàn)槲覀兝斫馑l(fā)脾氣的原因，我覺(jué)得病人得了癌癥已經(jīng)很可憐了，我想盡可能地讓他過(guò)得好。”個(gè)案14(護(hù)士)說(shuō)：“給病人打針，如果我覺(jué)得我沒(méi)有把握，我就不會(huì)去試了，我會(huì)找一個(gè)技術(shù)好的來(lái)幫我打，我不想讓病人承受更多的痛苦。平時(shí)給病人做操作、翻身的時(shí)候，我會(huì)動(dòng)作輕柔，給病人更舒適的感覺(jué)。”

2.5 優(yōu)逝實(shí)施的困境

2.5.1 傳統(tǒng)文化對(duì)溝通的影響 受到中國(guó)傳統(tǒng)文化影響，死亡話題一直是人們討論的禁忌話題，但腫瘤科卻繞不開(kāi)死亡的討論，醫(yī)生、護(hù)士都在訪談中提出對(duì)病人及家屬談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問(wèn)題讓他們覺(jué)得很棘手。醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為溝通能力和溝通技巧是維持良好醫(yī)患關(guān)系的工具，但經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力最好的醫(yī)生和護(hù)士在死亡話題的溝通方面仍覺(jué)得非常具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)生對(duì)溝通這方面發(fā)表了較多看法，醫(yī)生的工作很多時(shí)候都花在與病人及家屬的病情告知、病情討論方面。對(duì)于如何選擇告知的方式、告知的時(shí)機(jī)、討論病情時(shí)如何照顧病人及家屬的感受等都讓醫(yī)生覺(jué)得很費(fèi)神。個(gè)案2(醫(yī)生)說(shuō)：“超過(guò)一半的病人不知道化療并不可以治愈他們的疾病，他們積極地來(lái)做化療，醫(yī)生是他們的希望，同時(shí)又是一個(gè)打破他們希望的人，對(duì)于死亡的告知，我總是很猶豫。而很多時(shí)候，病人和家屬對(duì)死亡這個(gè)事實(shí)是很抗拒的，影響我和病人、家屬的有效交流。”個(gè)案3(醫(yī)生)說(shuō)：“很多時(shí)候我們已經(jīng)反復(fù)告知了病情和不良預(yù)后，然而病人家屬充耳不聞，堅(jiān)持認(rèn)為這是消極的氣場(chǎng)，會(huì)促進(jìn)病人的退步。”個(gè)案6(護(hù)士)說(shuō)：“病人離開(kāi)醫(yī)院后，我們會(huì)有常規(guī)的電話隨訪了解病人及家屬的情況，但是很多人接到電話都是很抗拒的態(tài)度或者直接掛掉電話，他們不愿意跟你談?wù)撍劳觯瑢?duì)于家里有人去世，他們總是避之不談。”

2.5.2 缺乏心理護(hù)理能力 心理護(hù)理是腫瘤科護(hù)士日常工作的重要部分，但訪談結(jié)果顯示：大多數(shù)護(hù)士在心理護(hù)理方面能力欠缺。一方面受到傳統(tǒng)文化影響；另一方面護(hù)士的溝通和心理護(hù)理的水平亟待提高。被訪的護(hù)士認(rèn)為他們無(wú)法控制疾病進(jìn)展，應(yīng)該結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)給予病人心理安慰和支持。然而在平時(shí)的工作中，護(hù)士對(duì)病人的心理護(hù)理工作做得很少，給予的心理安慰也遠(yuǎn)達(dá)不到病人的實(shí)際需求。個(gè)案17(護(hù)士)說(shuō)：“如果我們可以和西方國(guó)家一樣很自然、很開(kāi)放地談?wù)撍劳龅脑掝}，我想我會(huì)和病人講很多，跟他們談?wù)撊绾蚊鎸?duì)死亡，看待死亡這些話題，讓他們更坦然地接受死亡，不至于獨(dú)自面對(duì)死亡。可是中國(guó)的傳統(tǒng)文化從來(lái)都是禁忌死亡的話題，導(dǎo)致很多時(shí)候我們對(duì)病人的心理護(hù)理受到阻礙。”

2.5.3 國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷模式單一 被訪者提到臨終關(guān)懷不僅僅由家屬及醫(yī)護(hù)人員來(lái)完成，應(yīng)該動(dòng)員社會(huì)各方面資源。但由于國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷模式的限制，以及全民死亡意識(shí)的不足[12]，臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)無(wú)法建立起來(lái)。個(gè)案10(護(hù)士)說(shuō)：“參觀了香港的臨終關(guān)懷模式，才覺(jué)得雖然自己醫(yī)院的舒緩治療做得比別的醫(yī)院好很多，但還是差很遠(yuǎn)。”個(gè)案12(護(hù)士)說(shuō)：“香港的臨終關(guān)懷社會(huì)團(tuán)隊(duì)包括靈牧機(jī)構(gòu)、物理治療師、社會(huì)志愿者等，開(kāi)展的臨終關(guān)懷項(xiàng)目也很多，但是感覺(jué)我們很難實(shí)施起來(lái)，經(jīng)濟(jì)水平和政策等因素都有影響。”個(gè)案5(醫(yī)生)說(shuō)：“對(duì)每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)病人的死亡都是重于泰山的，誰(shuí)來(lái)關(guān)注病人和他的家人，如何實(shí)現(xiàn)‘軟著陸’？如何面對(duì)即將來(lái)臨的死亡？如何以最有尊嚴(yán)和最平靜的方式度過(guò)死亡？顯然僅憑醫(yī)護(hù)人員的力量是不夠的，如果社會(huì)的力量能夠動(dòng)員起來(lái)，全社會(huì)一同來(lái)關(guān)注臨終群體，才是一個(gè)真正能發(fā)揮實(shí)際作用的臨終關(guān)懷模式。”

2.5.4 優(yōu)逝認(rèn)知水平參差不齊 通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，整個(gè)團(tuán)隊(duì)中醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平參差不齊，工作經(jīng)驗(yàn)豐富、接受過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)培訓(xùn)教育的醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝的認(rèn)識(shí)更深，更有想法；而工作年限少、未受過(guò)相關(guān)教育培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝認(rèn)知較淺薄，對(duì)臨終病人的應(yīng)對(duì)能力弱。

3 討論

本次訪談發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生和護(hù)士對(duì)優(yōu)逝的認(rèn)知中，大多數(shù)觀點(diǎn)相似，對(duì)病人的臨終關(guān)懷問(wèn)題提出了很多想法和自己的認(rèn)識(shí)，表明了他們都對(duì)病人的臨終關(guān)懷問(wèn)題非常關(guān)注，他們盡自己最大的努力去幫助病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝。醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝的認(rèn)知受到傳統(tǒng)文化因素的影響，在幫助病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝的過(guò)程中也受到了知識(shí)水平及能力的限制，要更好地實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝結(jié)局，需在以下兩方面進(jìn)一步探索。

3.1 病情保密的意見(jiàn)分歧 訪談中醫(yī)護(hù)人員表示：中國(guó)傳統(tǒng)的死亡觀念不允許他們?cè)诓∪嗣媲罢務(wù)撍劳龅脑掝}，因此他們會(huì)盡量給病人更多希望的支持。目前，中國(guó)的醫(yī)療模式就是醫(yī)生-家屬-病人的關(guān)系[13]，即先家屬后病人，此次訪談得出的結(jié)果與以往的研究結(jié)論一致。對(duì)癌癥病人來(lái)說(shuō)，病情保密問(wèn)題一直是個(gè)熱議的話題。在訪談結(jié)果中也同樣出現(xiàn)了兩種意見(jiàn)。一種是出于維持病人希望的考慮；另一種是出于尊重病人知情權(quán)的考慮。雖然意見(jiàn)不統(tǒng)一，但反映了醫(yī)護(hù)人員對(duì)待病人優(yōu)逝問(wèn)題的嚴(yán)肅性，同時(shí)也說(shuō)明了優(yōu)逝本身就是一個(gè)在多種因素共同作用下形成的結(jié)果。一個(gè)病情保密問(wèn)題，出于優(yōu)逝的考慮，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)考慮：希望的維持、尊重病人權(quán)利、醫(yī)患關(guān)系、臨終準(zhǔn)備。這幾個(gè)都與優(yōu)逝的影響因素相關(guān)。在訪談中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)這幾個(gè)方面的考慮都有所涉及，說(shuō)明被訪者對(duì)優(yōu)逝的構(gòu)成要素把握度較高，而在病情保密方面有兩個(gè)相反意見(jiàn)在于被訪者對(duì)這幾個(gè)優(yōu)逝因素衡量結(jié)果的不同。雖然都是基于病人的優(yōu)逝考慮，但是醫(yī)護(hù)人員對(duì)如何處理病情保密這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該有一個(gè)基本的應(yīng)對(duì)原則，在相同的原則基礎(chǔ)上應(yīng)對(duì)不同的情況。

3.2 中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)優(yōu)逝實(shí)施的影響 國(guó)外對(duì)優(yōu)逝的認(rèn)知研究較多，而不同文化背景下的研究結(jié)果并不完全一樣。通過(guò)此次訪談得出的結(jié)果也有一部分與國(guó)外優(yōu)逝認(rèn)知研究不同的地方。首先，傳統(tǒng)文化對(duì)死亡態(tài)度的影響深遠(yuǎn)，人們對(duì)死亡話題的討論很婉轉(zhuǎn)或是避而不談，影響了醫(yī)患之間的溝通和病人與家屬的溝通。醫(yī)生、護(hù)士沒(méi)辦法直接地跟病人討論死亡，因此無(wú)從了解病人真切的心理狀態(tài)，也沒(méi)法參與病人死亡前的準(zhǔn)備事項(xiàng)。西方的臨終關(guān)懷模式因?yàn)闆](méi)有傳統(tǒng)的束縛，醫(yī)護(hù)人員可以直接與病人談?wù)撍劳觯私獠∪说男睦硇枨蠛推渌R終前愿望，從而給予及時(shí)的幫助，這樣能讓病人的死亡路程走的更加從容而有準(zhǔn)備，在多人的關(guān)懷和幫助下走的更加平靜。另外，我國(guó)傳統(tǒng)儒家思想中的以家庭為中心的思想也大大影響了優(yōu)逝的實(shí)施。在西方國(guó)家以個(gè)人為中心的主導(dǎo)思想下，西方人的優(yōu)逝主要以個(gè)人尊嚴(yán)的保持、個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)、知情權(quán)等個(gè)人意志的內(nèi)容為主導(dǎo)，而中國(guó)人的優(yōu)逝很多都與家庭因素有關(guān)，如良好的家庭關(guān)系、不成為家庭負(fù)擔(dān)、知情順序?yàn)橄燃覍俸蟊救硕挤从吵隽酥袊?guó)優(yōu)逝的特點(diǎn)。另外，訪談結(jié)果中提到的家屬的作用也體現(xiàn)了被訪者對(duì)優(yōu)逝中的家庭為中心的思想的認(rèn)知。在中國(guó)文化背景下，要更好地實(shí)施優(yōu)逝，處理好死亡這一敏感話題，必須更透徹地解讀中國(guó)文化的死亡觀。

3.3 醫(yī)護(hù)人員亟須提高優(yōu)逝能力 從訪談中可知，醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝認(rèn)知水平尚可，但在優(yōu)逝的實(shí)施方面能力欠佳。他們盡可能地用自己的力量去幫助病人控制臨床癥狀，通過(guò)指導(dǎo)家屬以提升家屬的照顧能力來(lái)幫助病人更好地實(shí)施優(yōu)逝，但醫(yī)護(hù)人員的能力水平直接影響病人的優(yōu)逝水平。從訪談中得知：醫(yī)生和護(hù)士都很想通過(guò)一些方法來(lái)更好地幫助病人和家屬，但是由于他們很少接受臨終關(guān)懷的正規(guī)培訓(xùn)和教育，在這方面的知識(shí)很缺乏。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)填補(bǔ)臨終關(guān)懷教育知識(shí)的空缺。除了要學(xué)習(xí)正確的死亡觀念外，還應(yīng)有一系列正規(guī)的課程來(lái)培養(yǎng)他們?cè)谂R終關(guān)懷方面的感情技能、照顧技能、心理護(hù)理技能、溝通技能、安撫技能及特殊情況下的應(yīng)對(duì)技能。另外，可以挑選一些帶頭人到國(guó)外學(xué)習(xí)優(yōu)秀的臨終關(guān)懷模式，將新的理念帶回國(guó)內(nèi)，吸取可行的措施應(yīng)用到臨床實(shí)際中，并將好的臨終關(guān)懷理念分享給大家，讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都可以得到臨終關(guān)懷思想的灌輸。

4 小結(jié)

本研究在中國(guó)文化背景下，結(jié)合國(guó)外的研究成果總結(jié)了該醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)逝的總體認(rèn)知情況，并與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷工作進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)優(yōu)逝教育和優(yōu)逝技能培訓(xùn)，在傳統(tǒng)文化背景下實(shí)施優(yōu)逝需要進(jìn)一步探索和突破。本研究的不足之處在于研究未結(jié)合量性研究，無(wú)法確切得知醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝水平具體應(yīng)在哪方面得到何種程度的提高。接下來(lái)需繼續(xù)研究的方向?yàn)閿U(kuò)大樣本量和樣本范圍用量性研究的方法調(diào)查醫(yī)護(hù)人員具體的優(yōu)逝認(rèn)知情況，以了解醫(yī)護(hù)人員確切需要提高的知識(shí)模塊以及程度。另外，仍需進(jìn)一步探索適合我國(guó)文化背景的優(yōu)逝模式，改善并解決目前優(yōu)逝實(shí)施過(guò)程中的遇到的問(wèn)題。

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(本文編輯張建華)

Qualitative research on cognition of medical staff ongood death of patients in department of oncology

Ye Jiahui，Yang Zhihui，Zhang Lili

(School of Nursing Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

2015年度南方醫(yī)科大學(xué)“科研啟動(dòng)計(jì)劃”立項(xiàng)課題，編號(hào)：RW2015PY02。

葉嘉慧，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；楊智慧(通訊作者)、張立力單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 葉嘉慧，楊智慧，張立力.腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人優(yōu)逝認(rèn)知的質(zhì)性研究[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2278-2283.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.037

1009-6493(2017)18-2278-06

2016-09-27；

2017-05-31)