公立醫院改革中衛生行政部門利益訴求分析

王瑞芳　田立啟

摘 要：目的：了解現階段公立醫院改革過程中衛生行政部門的利益訴求，為公立醫院現階段改革采取相關措施提供參考依據。方法：通過問卷調查了解衛生行政部門對公立醫院改革的利益訴求，利用SPSS21.0進行統計學分析。結果：衛生行政部門的利益訴求歸納成4個因子，按照其重要程度依次為“醫療機構準入管理與信息公示”、“改革管理體制”、“完善補償機制”、“醫療服務體系分工協作”。結論：公立醫院改革過程中應關注衛生行政部門的利益訴求，遵守衛生行政部門準入管理，定期公示質量安全、價格和醫療費用等信息，改革內部管理體制，主動和基層醫療機構協同合作。

關鍵詞：公立醫院 衛生行政部門 利益訴求

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）01-248-02

衛生行政管理部門是整個衛生系統的管理樞紐，除了通過設立直屬單位履行政府的衛生職能之外，逐步加強整個衛生行業的規劃、監管、調控等全行業的管理職能，在公立醫院改革實踐中扮演了重要角色。因此，公立醫院改革過程中需密切關注衛生行政部門利益訴求，本文通過實證研究，了解現階段衛生行政部門對公立醫院的利益訴求，為公立醫院現階段改革采取相關措施提供參考依據。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源

根據研究目的，采用問卷調查法，選擇山東省衛生計生委、青島市衛生計生委及青島市兩個縣級衛生計生委工作人員，對其共發放120份，實際回收103份，回收率為85.8%，其中有效問卷97份，有效回收率為80.8%。

（二）調查問卷的設計及實施

結合文獻研究和專家訪談，設計了衛生行政部門對公立醫院利益訴求調查問卷。問卷分為基本情況與利益訴求兩部分，其中第二部分采用Likert 5級量表，共包括23個結構化問題，衛生行政人員對陳述內容進行評分的分數越高，表明衛生行政部門對該項利益訴求關注程度越高。

（三）統計分析方法

運用EpiData3.1軟件建立數據庫，并錄入收集數據；采用SPSS21.0軟件對數據調查對象基本情況進行描述性分析，對其利益訴求進行KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，再進行因子分析，對衛生行政部門利益訴求因子的均值差與0進行配對樣本t檢驗。

二、結果與分析

（一）調查對象基本情況

本次調查對象中男女比例43：54，69.07%的調查對象年齡為40歲以下，84.54%的受教育程度為本科及以上，75.2%的工作年限為10年及以下。

（二）調查對象利益訴求的因子分析

對有效調查數據進行KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，以判斷該數據是否適于因子分析。Bartlett球形檢驗有統計學意義（χ2=886.51，P<0.0001），拒絕單位相關陣的原假設，可以認為相關陣為非單位陣，該因子模型適宜。樣本充分性的KMO檢驗系數為0.825>0.7，說明該數據非常適合做因子分析。

提取因子的方法采用主成分分析法，按特征值大于1的標準抽取因子，并用方差最大法進行因子旋轉，將23個結構化問題提取出4個因子描述衛生行政部門對公立醫院改革的利益訴求，其對總方差的累積貢獻率為60.08%，即提取出的4個因子已包含23個問題中的絕大部分信度。對4因子進行信度分析，計算其克朗巴哈（Cronbach）α系數，分別為0.800、0.789、0.691和0.694，說明4個因子的信度都完全符合統計要求，問卷設計的內部一致性獲得通過。

從表1中數據可以看出，SPSS21.0軟件共提取出4個因子用來描述衛生行政部門利益訴求的內容。其中問題23、24、25、26、27、28歸為因子1（命名為醫療服務體系分工協作）；問題6、7、8、9、17、20歸為因子2（命名為醫療機構準入和信息公示）；問題12、13、22歸為因子3（命名為完善補償機制）；問題15、16歸為因子4（命名為改革管理體制）。

為判斷衛生行政部門對該4因子訴求的排列順序，對4因子進行賦值，從而生成4個新的變量，記為Yi（i=1，2，3，4）。賦值方法為對每個因素所涵蓋的問題得分進行加權平均，權數根據相應的荷重計算得出。比如，對于衛生行政部門利益要求因子1的賦值方法為：Y1=（0.688*問題23的得分+0.559*問題24的得分+0.623*問題25的得分+0.801*問題26的得分+0.706*問題27的得分+0.652*問題28的得分）/（0.688+0.559+0.623+0.801+0.706+0.652）。由此生成一個新的變量Y1。以此類推，可以對其他兩個因子進行賦值。賦值結果的描述性統計結果如表2所示。

由表2每個因子的均值可以發現，在這4個因子中，衛生行政部門看重的依次為“醫療機構準入管理與信息公示”、“改革管理體制”、“完善補償機制”、“醫療服務體系分工協作”，每個因子的標準差較小，這說明衛生行政部門對每個因子的判斷相差不大；而且這4個因子均值之差相差也不大，最大均值（4.654903）與最小均值（4.00386）只差0.65517。僅根據均值大小的排列判斷利益訴求先后順序并不科學，因為這沒有統計意義。為了檢驗上述排序的統計意義，我們進行配對樣本T檢驗（Paired-Samples T Test）的分析。我們利用配對樣本T檢驗進一步判斷上述每兩個變量均值之差與0是否具有顯著性差異，統計結果如表3。

統計結果表明4個因子之間均有非常顯著的統計意義上的差別，盡管這些因子均值之間差異較小。

三、討論

（一）遵守準入管理，加強醫院信息公開

衛生行政部門對“醫療機構準入與信息公示”意見較為一致，Q6、Q7、Q8、Q9、Q17、Q20的5分占比分別為60.8%、86.6%、75.3%、79.4%、68%、58.8%。衛生行政部門作為公立醫院主管部門的宗旨為保證醫療衛生服務提供的數量和質量，保障和提高人民群眾健康水平，醫務人員、醫療設備及診療范圍準入管理是保障醫療質量的基礎。

建立定期公示制度，引入DADS模式（披露-分析-發布-懲罰模式），不但能有效發揮多重監督管理作用，也能有效促進醫院注重信息分析、披露的自治管理，增強醫院的責任感和社會感，有助于恢復醫院與政府、社會和患方的信任，實現共贏的局面。

（二）改革管理體制，完善補償機制

衛生行政部門對于“改革管理體制”的關注程度次之，其中“醫院實現全面預算管理”、“醫院實行院長任期目標責任考核和問責制”的5分占比均大于80%?！巴晟蒲a償機制”較前兩因子的均值明顯偏低，說明補償機制的改革有一定難度；被調查者對“政府財政補助與醫院績效考核結果掛鉤”的中立態度高達40%，可能是因為現有醫院的績效考核評價體系未達到激勵約束目的，所以衛生行政部門對政府財政補助與醫院績效考核結果掛鉤持觀望態度。

衛生行政部門既是公立醫院的舉辦者，又是公立醫院的監管者，集政策制定職能與監督管理職能于一身，影響公立醫院的自主運營及改革效率。在政府系統中單獨成立公立醫院管理部門，建立公司式完整的法人結構，整合醫療資源，將部分經營權下放，是較符合我國當前國情的體制改革辦法。另外，以取消藥品加成、破除“以藥養醫”機制為切入點，增加政府財政投入，分步、分類、分級調整醫療服務價格，改革財政投入和醫保支付方式，完善公立醫院補償機制。

（三）醫療衛生服務體系分工協作

衛生行政部門對“醫療服務體系分工協作”的關注程度相對其他訴求最低，5分占比最高的“加強醫療信息化建設”也不過為43.3%，導致這一結果，可能是因為醫療服務體系涉及面比較廣，之間的分工協作需要長時間的政策推進。一方面，群眾對基層醫療衛生機構的診療技術水平缺乏足夠的信任，另一方面缺乏措施激勵醫院醫務人員參與社區衛生服務，醫保措施、轉診規范等配套制度尚需完善。醫療衛生機構分工協作主要的阻礙因素是大型公立醫院，而問題的實質在于未能更好地發揮政府的作用。因為政府放松了對公立醫院的監管，造成大型醫院無限擴張，導致大醫院之間以及大醫院與基層醫療機構之間的無序競爭，公立醫院與基層醫療機構協作關系逐漸淡化。公立醫院應由粗放式發展轉為精細化管理，集中精力承擔疑難重癥的診治和科學研究，鼓勵大型醫院和縣級及以下的醫療機構開展對口支援或聯合。

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（作者單位：王瑞芳，青島大學醫學部；田立啟，青島大學附屬醫院 山東青島 266000）

（作者簡介：王瑞芳，碩士研究生；通訊作者：田立啟，博士，教授，高級會計師，碩士生導師。）

（責編：賈偉）