晚娩肩助產法預防肩難產和新生兒產傷的效果分析

朱惠娟

[摘要]目的 探討晚娩肩助產法在自然分娩中預防肩難產及新生兒產傷的效果。方法 選取2015年1～9月自然分娩的病例4030例為觀察組，實施晚娩肩助產法，胎頭娩出后不立即娩出胎肩，而是等待胎頭自然復位或下一次宮縮到來時娩肩；選取實施新法接生前的2014年1～9月自然分娩病例3977例為對照組，按常規接生方法接生。比較兩組的肩難產、新生兒鎖骨骨折、臂叢神經損傷、新生兒窒息發生率。結果 觀察組肩難產發生率為0.67%，明顯低于對照組的1.68%（P<0.01）；觀察組新生兒鎖骨骨折發生率為0，明顯低于對照組的0.15%（P<0.05）；兩組新生兒均未發生臂叢神經損傷（P>0.05）；觀察組、對照組新生兒窒息發生率分別為0.17%、0.30%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結論 晚娩肩助產法可減少肩難產的發生，降低新生兒鎖骨骨折發生率。

[關鍵詞]晚娩肩；肩難產；新生兒；產傷

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0180-04

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of late delivery of shoulder midwifery preventing shoulder dystocia and neonatal birth injuryinnatural childbirth.Methods From January to September 2015，4030 cases with natural childbirth wereselected observation group.Late delivery of shoulder midwifery was conducted：Not delivered shoulder immediately after the delivery of fetal head，but waiting for the delivery of fetal head shoulder reseting naturally or next contraction arriving to deliver shoulder；3977 cases with natural childbirth selected before conduction of new method to deliver from January to September 2014 were set as control group，and they were deliveried according to routine delivery method.The incidence rate of shoulder dystocia，neonatal clavicular fracture，brachial plexus injury，neonatal asphyxia between two groups was compared respectively.Results In the observation group，the incidence rate of shoulder dystocia （0.67%） was significantly lower than that of the control group （1.68%） （P<0.01）.In the observation group，the incidence rate of neonatal clavicular fracture rate （0） was was significantly lower than that of control group （0.15%） （P<0.05）.There was no neonatal brachial plexus injury in two groups （P>0.05）.The incidence rate of neonatal asphyxia in the observation group and the control group，was 0.17%，0.30% respectively，and there was no statistical difference （P>0.05）.Conclusion Late delivery of shoulder midwiferycan reduce the occurrence of shoulder dystocia，and reduce the incidence rate of neonatal clavicular fracture.

[Key words]Late delivery of shoulder midwifery；Shoulder dystocia；Newborn；Birth injury

新生兒產傷是指胎兒在分娩過程中，因機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷，新生兒產傷的預防一直是產科的研究重點，而鎖骨骨折和臂叢神經損傷是新生兒產傷中較為常見的類型。臨床上新生兒產傷多數與難產相伴，以產程延長、產科手術或分娩處理不當引起的損傷多見[1]，而肩難產是“難產中的難產”，肩難產發生率為0.02%～0.20%[2]，甚至有研究顯示高達0.2%～3.0%[3]，而新生兒鎖骨骨折在肩難產患者中發生率高達6.1%～23.9%[4-5]，肩難產通常發生突然，處理時間緊迫且棘手，一旦處理不當，將引起嚴重的母兒并發癥，因此，對肩難產進行早期識別、早期預防、正確處理顯得尤為重要，是預防新生兒產傷的重要環節。據國外文獻報道，晚娩肩可以降低新生兒鎖骨骨折的發生率，晚娩肩通常是指胎頭娩出后至少等待一次宮縮再娩肩[6]。晚娩肩助產法對分娩結局的影響如何？筆者所在醫院從2014年10月開始，依據枕先露分娩機制，細解每一動作，改進助產方法，采用晚娩肩助產法接生，觀察分娩結局，分析肩難產及新生兒產傷發生的情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～9月在我院住院孕足月低危的自然分娩病例共3977例為對照組，另選取2015年1～9月孕足月低危的分娩時采用晚娩肩助產法的病例共4030例為觀察組（注：2014年10～12月為全員培訓期）。納入標準：孕足月單胎低危的自然分娩病例；排除對象：產道異常、胎兒畸形以及采取陰道器械助產和分娩前出現Ⅲ類胎監的病例。兩組產婦均采用截石位分娩。兩組產婦的年齡、身高、體重、產次、孕周以及新生兒體重、身長，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 方法

1.2.1對照組助產方法

以常規自然分娩接產法進行助產：胎頭娩出后，先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內的黏液和羊水，然后協助胎頭復位及外旋轉，左手向下輕壓胎兒頸部協助前肩娩出再托胎頸向上使后肩娩出；雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出[7]。

1.2.2觀察組助產方法

胎頭娩出后，以左手如上法為新生兒清理鼻內及口咽部黏液及羊水，清理完后并不立即助娩胎肩，而是等待胎頭完成自然復位與外旋轉，在下一次宮縮開始時，囑產婦輕用力（如宮縮強則不需要用力并縮唇吹氣），助產士左手輕壓胎兒頸部，保護會陰的右手適當放松不宜過緊，胎兒前肩從恥骨聯合下方“圓潤滑出”，隨后左手轉至胎兒頸部下，向外并角度稍向上輕牽引，此時右手保會陰同樣不宜過緊甚至無需保護會陰，為胎兒娩出留下足夠空間，左右手配合使胎兒后肩緩慢娩出，繼而娩出胎體及下肢。

1.2.3評價指標及相關診斷標準

1.2.3.1肩難產診斷標準 參照《婦產科學》第8版：胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產[7]。

1.2.3.2新生兒鎖骨骨折診斷標準 新生兒出生后即由助產士常規觸診雙側鎖骨進行初篩，有肩難產的嬰兒交班給愛嬰區護士注意觀察并囑咐產婦及家屬觀察上肢活動情況，有活動受限情況及時報告；所有嬰兒出生第2天均由兒科醫師常規檢查，出現骨擦音或骨擦感、雙側鎖骨不對稱、觸痛，移動患肢出現明顯哭鬧，患肢活動受限或減少，則高度懷疑鎖骨骨折，均行X線檢查后確診[8-9]。

1.2.3.3 新生兒臂叢神經損傷診斷標準 所有新生兒出生后均觀察肢體活動情況，并常規行神經系統物理檢查；有異常者于出生后10 d內做肌電圖檢查，幫助篩查神經是否損傷；出生后20～30 d做肌電圖復查，確定損傷部位與程度[10]。

1.2.3.4 新生兒窒息診斷標準 參照《婦產科學》第8版[7]：出生后1、5 min分別給予Apgar評分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息；如1 min評分正常，但5 min評分在7分或以下仍診斷為窒息。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組肩難產、新生兒鎖骨骨折發生率分別為0.67%、0，明顯低于對照組的1.68%、0.15%（P<0.05）；兩組均未發生新生兒臂叢神經損傷；觀察組、對照組新生兒窒息發生率分別為0.17%、0.30%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

3.1應用晚娩肩助產法降低了肩難產率

從表2結果顯示，觀察組發生肩難產率為0.67%，明顯低于對照組的1.68%（P<0.01），說明晚娩肩能較好地預防大部分肩難產的發生。傳統的助產方法中，胎頭娩出清理羊水后，即協助胎頭復位、外旋轉并娩出胎肩，會造成胎肩已轉至與骨盆出口前后徑一致的假象，但實際上可能胎肩未來得及隨胎頭轉位、胎肩仍在骨盆的斜徑上，此時接產者牽引胎頭，使胎肩容易嵌頓在恥骨弓下方而增加肩難產的發生，如接產者未能及時發現并糾正操作方法，則較易使胎兒鎖骨在恥骨弓處受到擠壓、碰撞而導致鎖骨骨折[11]，且在此時牽引胎頭協助娩肩，產婦處于宮縮末期甚至間歇期，產力不足，娩出胎肩相對困難，接產者需更大的力度，牽拉時間更長，機械性損傷的發生率將大大增高。手動地協助胎頭復位與外旋轉可能出現一個更不好的現象是復位方向錯誤，即可能胎頭本應向左旋轉而接產者給予向右轉，導致胎頭無法自然復位反而拖延了時間并大大增高胎兒損傷率。而晚娩肩助產法，由于給予胎頭及胎肩充分的時間與空間，使胎頭自然完成復位及外旋轉的系列動作，而非使用人為、手動的方法協助胎頭旋轉，胎頭完成正常復位并與胎肩保持垂直關系，胎肩與骨盆出口前后徑相一致，由于胎肩旋轉良好加上產力的配合、先露的下降，大大降低了胎肩嵌頓在恥骨弓的概率，同時助產士幾乎無需用力牽引胎頭即可娩出胎肩，能很好地預防大部分肩難產的發生。

3.2晚娩肩助產法有效預防新生兒鎖骨骨折及新生兒臂叢神經損傷

表2結果顯示，應用晚娩肩助產法后，未發生新生兒鎖骨骨折及新生兒臂叢神經損傷。大量的文獻資料顯示[8-9，11-13]，產程過快、胎肩未轉至與骨盆出口前后徑一致即助娩胎肩、不當的機械外力等是發生新生兒鎖骨骨折和新生兒臂叢神經損傷的重要原因。晚娩肩助產法顯示助產士指導產婦配合得當，耐心等待胎肩旋轉至與骨盆出口前后徑一致、娩出緩慢、牽拉肩頸的機械力度極小，極大地減少了胎肩與恥骨的撞擊，胎肩是從恥骨下方“滑出”的，從而可有效預防鎖骨骨折和新生兒臂叢神經損傷的發生。

3.3晚娩肩助產并不增加新生兒窒息

從表2結果顯示，觀察組的新生兒窒息發生率與對照組差異無統計學意義，甚至略低于對照組。胎頭娩出后，多長時間娩出胎肩是安全的？研究發現，臍動脈血pH值能直接揭示窒息的病理生理本質和反映缺氧嚴重程度。胎頭娩出后，未行牽拉娩肩時，臍動脈血的pH值每分鐘下降0.14，據此估算，胎頭到胎肩娩出時間在4 min內是安全的時間段[9]，但牽拉娩肩時胎兒臍動脈血pH值則每分鐘下降0.4[14]，因此，一旦開始牽拉娩肩，則要盡快娩出，否則臍動脈血pH值下降更快，會加速胎兒缺氧，更容易引起新生兒窒息，因此，在實施晚娩肩助產時，應嚴格把握娩肩的條件與時間，不急于牽拉娩肩，等待胎頭的自然復位與宮縮的來臨，很好地將娩出胎肩時間控制在胎頭娩出后的3 min內，同時肩難產發生率明顯降低，是本組發生新生兒窒息率極低的原因

3.4晚娩肩助產法的注意事項

3.4.1 控制娩肩時限 強調自然娩肩，娩肩時間并不只限于下一次宮縮，有時下一次宮縮還沒到來，胎頭胎肩已完成自然復位，隨著胎兒下降，產婦不自覺向下用力的時候應該娩肩，否則有可能胎頭旋轉過度至對側，等待時間控制在3 min內。注意記錄胎頭娩出時間，胎頭娩出后產婦并不懂得停止用力，需接產者指導其停止用力，囑產婦哈氣，讓產婦休息，此時胎頭及胎肩在產婦休息期間完成復位，等待的時間會不盡相同，需要助產士的充分評估與足夠的耐心。

3.4.2等待過程中的應急處置 在等待過程中，一旦發現胎兒面色發紺，則表示臍帶可能受壓，此時不應繼續等待，而是判斷胎頭與胎肩的正確關系并協助復位，盡快娩出胎兒進行復蘇。

3.4.3娩肩時如何保護會陰 強調保護會陰力度不宜過大，只是輕輕扶住會陰，甚至可以無保護會陰，給予胎兒有足夠的空間娩出，尤其是娩出雙肩時，在娩前肩時過于用力保護會陰將使后肩受到一定程度的擠壓；娩后肩時過于用力保護會陰，將使胎兒前肩鎖骨撞擊恥骨下方，而這些機械外力均是引起鎖骨骨折的重要原因。

綜上所述，采用晚娩肩助產法預防肩難產及新生兒產傷效果良好，肩難產發生率明顯下降，未發生新生兒鎖骨骨折和臂叢神經損傷，新生兒結局良好，是值得推廣的助產方法。

[參考文獻]

[1]魏碧蓉.高級助產學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2016：313.

[2]吳巧賢，郭義紅，李巧儀.順應宮縮連續娩肩法在預防肩難產中的應用價值[J].當代醫學，2013，19（31）：50-51.

[3]王少為，趙曉東，禇德發，等.肩難產綜合預防措施的薈萃分析[J].中華婦產科雜志，2015，50（1）：22-27.

[4]龍俊青，夏紅衛，宋良，等.肩難產對母兒影響49例臨床分析[J].廣西醫學，2013，35（8）：1028-1029.

[5]斯琴.肩難產46例臨床分析[J].內蒙古醫學雜志，2012，44（3）：348-349.

[6]王燦輝，張宏玉，鞠麗紅，等.等待至少一次宮縮自然娩肩法預防肩難產和新生兒產傷的效果觀察[J].中國醫藥導報，2013，10（28）：150-152.

[7]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：117-181.

[8]韋桂新.新生兒鎖骨骨折的原因及預防和護理[J].吉林醫學，2014，35（15）：3406-3407.

[9]趙小魁，錢芳，吳萍，等.新生兒鎖骨骨折的早期診斷與治療[J].中國美容醫學.2012，21（1）：58.

[10]舒毅.肌電誘發電位儀在分娩性新生兒臂叢神經損傷診斷中的應用[J].中國民族民間醫藥，2013，22（23）：86.

[11]張大葵.助產過程中新生兒鎖骨骨折的原因分析與預防[J].黑龍江醫藥，2013，26（4）：720-722.

[12]李燕梅，林巖，裴美娥，等.等待宮縮自然娩肩與首選手膝俯臥位對肩難產和產傷的影響[J].中國當代醫藥，2016， 23（16）：95-97.

[13]李麗萍，施云，顧偉芳.新生兒鎖骨骨折原因分析和防范措施[J].中國醫師雜志，2014，（z1）：88-89.

[14]漆洪波，余昕烊.重視肩難產的防治[J].中華婦產科雜志，2015，50（1）：9-11.

[15]葉碧玉.新生兒臂叢神經損傷助產體會及對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（25）：3888-3889.

（收稿日期：2016-09-30 本文編輯：許俊琴）