把基層心臟康復工作做好才能彌合醫療裂隙

凌寒

近幾年的心臟康復會議上，來自河南省安陽地區醫院的劉慧教授所做的有關基層心臟康復的學術講座及經驗分享，以其內容實用、充滿激情的特色，總是吸引著來自于基層醫療機構的醫務人員。除此之外，她還因對基層心臟康復的卓越貢獻被推選為中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復委員會副主任委員；中國女醫師協會心臟康復研究中心副主任；中國抗衰老促進會慢病防控委員會副主任委員；海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專委會常委兼總干事；中國醫師協會中西醫結合分會心臟康復專委會常委等學術職務。

據記者了解，劉慧教授在豫北地市級醫院做了30年的臨床醫師。由于地域的原因，她接觸到的患者大部分來自于農村，工作中與基層醫療衛生機構聯系密切，對基層狀況了解頗深。本刊記者就劉慧教授的行醫感悟和基層心臟康復領域的諸多話題，對她做了深入采訪。

責無旁貸，我們亟需開展基層心臟康復教育

采訪一開始，劉慧教授便深有感觸地說：“時間過得真快，一轉眼，我做醫生已經30年了。30年來，整天除了病人就是病人，對病人的診斷的傾心、療效的期盼、出院后的惦念，整天把我的內心填得滿滿的。30年來，我已經記不清多少次竭盡全力地與病魔廝殺，記不清多少個鮮活的生命被重新喚醒。我于十幾年前在當地率先開展了介入診療，并且像冠狀動脈旋磨術、心房纖顫的射頻消融術、三腔起搏除顫器的植入術等先進技術也都已開展，還帶出了一個優秀的團隊。但是，近年來我卻陷入深深的憂慮和苦惱之中。很多患者經過我們花費大量心血挽救過來，卻由于疏于術后管理，康復沒有跟上，導致反復住院，介入術后‘二進宮、‘三進宮的情況很多。”

她認為：“因為基層的狀況有其特殊性，一方面基層患者依從性差，住院期間患者配合醫療的愿望強烈，出院后認為治療結束，不良的生活方式又重新開始。往往是看病時幾個家屬陪伴，搶救及手術時甚至擁來幾十個家屬，勸都勸不走；復診時，幾次電話都叫不來；預防時免費體檢都不愿意接受；再發時又緊張不堪。由于對醫學的理解膚淺，他們反而容易偏信社會上一些不科學的宣傳，接受一些沒有療效的治療手段；也受因為經濟困擾，新農合報銷比例有限，出院后擅自對一些價格較高的藥物自行停用，有時還導致心臟事件的發生。另一方面，由于優質醫療資源沒有充分下沉，基層醫師業務水平有限，外出學習機會少，對先進的醫學信息獲取少，沒有心臟康復的概念，更沒有現代醫學模式的理念；再加上近幾年新農合政策的落實，基層就診患者大大增加，工作量猛增，而基層醫院醫務人員和醫院床位配比又嚴重不足，醫師疲于應付患者日常診治及急診、輪班、醫療文書書寫工作，護士忙于輸液打針，根本無暇顧及患者出院后的隨訪，更沒有精力和時間為患者做康復指導及心理疏導，導致心臟病患者越治越多，醫護人員的工作越來越繁忙……”

劉慧教授繼續介紹說：“正像2015中國心血管病報告再度顯示的那樣，農村心血管病死亡率從2009年起超過并持續高于城市水平，農村為44.60%，城市為42.51%；農村已經成為心血管疾病的重災區，這與基層醫療模式滯后等諸多因素有關。基層醫療仍停留在以疾病為中心的單純醫學模式階段，以患者為中心的社會-心理-生物醫學模式沒有得到普及和重視。像我們這一級的醫院，心臟介入技術發展得已經很成熟了，但心臟康復卻少之又少，縣級以下的基層醫院心臟康復更是空白。很多患者經過了住院搶救、手術、介入治療等，出院后卻沒有改變之前錯誤的生活方式，沒有規范心臟康復的延續。支架很快再狹窄、再次心肌梗死，需再次支架植入、或因心衰反復住院、甚至發生猝死，這極大地抵消了支架或搭橋手術的獲益。雖然急性期死亡率下降明顯，但最終死亡率并無顯著改善。所以說，手術成功并不意味著治療的結束，沒有康復的心臟治療是不完整的。患者重新恢復工作、恢復正常社會交往和日常生活，才是我們的最終目標，這個目標的實現只能依靠心臟康復。基層醫院不僅收治大量的心臟病患者，而且許多轉診到上級醫院的患者又會返回到基層醫院。因此，基層心血管醫師在心臟康復中的工作至關重要。基層心臟康復工作做好了，才能彌合各級醫院的醫療裂隙，為患者提供全程的連續醫療服務，才能遏制住心血管疾病的高發。因此，開展基層心臟康復責無旁貸，具有重要意義。”

孜孜以求，探索適合基層的

心臟康復模式

2015年，豫北首家心臟康復中心在河南省安陽地區醫院落地，談及這家康復中心成立的背景，劉慧教授介紹說：“我們醫院站在社會責任的高度，在心血管疾病的藥物、介入、手術治療方面取得優秀成績的基礎上，發揮心血管學科在本地區的引領示范作用，籌建了心臟康復學科，全面完成了現代化心血管醫療模式的學科構架，為豫北地區廣大心臟病患者提供了全程的醫療服務。我院領導班子非常重視心臟康復學科的建設，由我來牽頭組建心臟康復中心。經過大家的辛苦努力，目前已摸索出了一條適合基層醫院推廣的心臟康復之路。”

劉慧教授進一步介紹說：基層醫院由于經濟和觀念的原因，心臟康復開展過程中會遇到諸多困難。首先是人員問題：心臟康復工作的開展需要一個優秀的、配合默契的團隊，優秀的團隊才能保證優質的康復。心臟康復醫師、護士、心臟康復運動治療師、營養師、心理師和藥師都是團隊的基本成員。但是，基層醫院醫師捉襟見肘，應付日常臨床工作都很緊張，不可能保證人員配備齊全，只能靠兼職及發揮護理人員的作用。要充分調動護理人員承擔心臟康復的重要任務，因為護理人員有著天然的親和力及耐心，心內科的護士又具備搶救的經驗，而且他們有活力和激情，相對于枯燥的打針輸液，心臟康復更有吸引力和成就感。我們醫院鼓勵護理人員經過培訓考取心理師、營養師證，充實到心臟康復隊伍中，一人多職，開發他們職業生涯的第二個春天；而康復治療師則可以和神經科、骨科康復錯峰工作，一職多科，充分發揮其作用，節約人力資源。但是，團隊核心是心內科醫師，作為從事心臟康復的臨床醫生，應該是知識非常全面的心血管醫生，資歷在主治醫師以上，最好有過介入經驗，還要有淡泊名利的精神以及對心臟康復的熱情和激情。巧媳婦難做無米之炊，基層心臟康復面對的另一大難題就是經濟問題。因為心臟康復許多項目國家定價較低，還有很多不在報銷范圍。工作開展之初，除了取得醫院政策的支持外，還要開動腦筋，增收節支，才能使學科生存下去并盤活。”

劉慧教授詳細介紹說：“我們采取的方法是：一、心內科帶動心臟康復：開展工作初期，讓心臟康復先寄生于心內科中，既解決了最困難和棘手問題、病源問題、經濟問題、安全問題，還帶出了人氣、帶出了發展、帶出了前景。二、把健康管理納入心臟康復：高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病本來就是心臟康復的范疇，與健康體檢站密切結合，篩選出心臟病高危患者，既做到早期預防心臟病的發生，又拓展了心臟康復的人群。三、優化整合節約支出：整合資源，節約成本，把動態心電、動態血壓、運動平板、心肺評估、無創心排、睡眠監測整合到一起，節約人力成本和場地占用，還增加人氣，吸引做其他項目的患者。運動康復必須有一定的場地才能進行，所以場地問題也困擾著基層心臟康復的開展。我院因為心臟康復規劃在另一個院區，如等到建設投入使用，要等一年以上。我們就利用原來的一個庫房進行改造，20天即投入使用，保證了工作的盡早開展。”

另外，基層心臟康復困難還有設備問題，設備是心臟康復開展的硬件，包括康復評估系統、康復訓練系統、康復監測系統、康復搶救系統等。基層醫院因為資金問題，不可能開展工作初期一步到位，要利用綜合醫院優勢，挖掘潛力，整合設備。基層綜合醫院神經及骨科康復開展較早、較成熟，一些訓練設備在開展工作早期也可共享，以減少投資；像踏車、活動平板可以從功能科整合到心臟康復科；像心肺運動試驗的設備可以和呼吸科共用。所以，基層開展工作不要“等米下鍋”，要“找米下鍋”，主動克服困難，抓住有利時機。

義務培訓，

推廣基層心臟康復適宜技術

劉慧教授還指出：“由于我國心臟康復起步較晚，尤其是基層，仍處于探索階段，在開展工作中要抓住重點，梳理出層次和思路。中國康復醫學會心血管病專業委員會根據心臟康復的內涵，提煉出5大康復處方概念，包括運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方。從五大處方著手，特別適合我國國情，更適合基層情況。基層心臟康復實施開展的過程，就是五大處方踐行的過程。”

運動處方：運動康復是心臟康復的重要組成部分，安全有效的運動能更加顯著提高患者的運動能力、改善癥狀和心功能，心肺運動試驗是開具有氧運動處方的依據。基層醫院開展工作初期可能因為資金問題，心肺評估系統不能及時到位，徒手評定無需設備，成本低、易操作，簡單有效、經濟安全，病人的耐受性和依從性較好。

營養處方：營養處方也是心臟康復的重要組成部分，醫學營養治療可以減少低密度脂蛋白膽固醇和其他危險因素，且簡單經濟高效，無副作用，適合基層醫院實施。基層康復團隊在沒有專職營養師的情況下，可以兼職定期指導。同時，醫護人員要掌握一般的營養膳食原則，以給予患者初步指導。

心理處方：隨著農村生存環境的改變，不僅心血管疾病的發病率很高，心臟病伴發的心理障礙也在逐年增高，而且影響著患者的療效，影響著患者個人及家庭的幸福。因此，心理處方更加體現了心臟康復的臨床意義。

戒煙處方：戒煙可降低心血管疾病發病和死亡風險，其長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預防藥物，戒煙也是挽救生命最經濟有效的干預手段。作為冠心病一級預防和二級預防的最重要措施之一，戒煙具有優良的成本-效益比，基層康復中尤為重要。

藥物處方：心臟康復過程中，藥物治療占據著不可替代的重要地位，但基層冠心病患者依從性差，二級預防用藥狀況非常不理想。由于經濟的原因，患者常常過早停掉了氯吡格雷，發生心臟事件。因此，醫生不僅需要為患者處方藥物，同時需要個體化調整藥物劑量，注意藥物不良反應，并教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，提高用藥的依從性。如果因藥物價格無法承受，則可為患者選擇國產價格低廉的藥物替代。

劉慧教授還指出：總體而言，基層醫師對心臟康復還很陌生，要通過培訓讓基層醫務人員認識到，沒有心臟康復，我們的患者就會陷入周而復始的“治療—復發—再住院—再復發”的“魔咒”，我們的醫務人員就會永遠忙無盡頭，只有靠心臟康復才能改變這種狀況。她接著介紹說：“針對基層現狀，我院今年三月份成功舉辦以‘傳播理念、提升認識為主題的‘第六屆中國心血管疾病預防與康復年會暨第一屆中國基層心臟康復大會，我擔任大會主席，培訓基層醫師千余人，使廣大基層醫師對心臟康復產生了濃厚興趣，并且通過心臟康復基礎知識的傳播及實操培訓，使大家掌握了心臟康復的相關技能，許多基層醫院相繼開展心臟康復工作。但是，僅僅有激情和熱情是不夠的，基層心臟康復必須由‘務虛向‘務實轉變，才能促進基層心臟康復扎扎實實、健康、規范地開展。”

劉慧教授強調：“基層應不等于低層！從規范、科學著手，為保證患者心臟運動康復處方的準確性，我們又于今年7月份舉辦了基層心臟康復系列培訓活動，針對已經開展的醫院，開設精品課程及心肺評估工坊，以實例講解操作細節及數據解讀，進一步促進心臟康復快速穩步發展。”

她認為：“基層醫院在心臟康復的開展中受許多因素制約，不像大醫院那樣能夠在短期內全面鋪開，所以，要立足基層實際，開展簡便易行，安全有效，經濟實用，社會需求大的適宜技術。例如，我們醫院和心理門診共用開展了雙心門診，解決了許多其他醫院轉診的‘疑難雜癥，不僅解除了患者痛苦、擴大了醫院的聲譽，還摸索出了適合基層的雙心疾病管理經驗在全國交流，我也被推選為中華醫學會心身醫學分會雙心協作學組委員及中華醫學會心身醫學分會委員，這可謂‘雙心多贏。”

“我們還根據基層患者的家人比較集中的特點，開展了家族式心臟康復。因為冠心病有家族集聚傾向，有相同或近似的生活習慣及脾性。讓家族中同患及危險因素者共同接受康復指導，家族里的患者就是最好的教材，進行預防的依從性會更高。他們可以互相監督，共同受益。我們鼓勵在康復過程中家庭成員的參與，還可減少家庭就醫成本，達到‘康復一個，受益一家的目標。此外，我們還開展了體外反搏，一些中醫康復項目有著比較高的性價比，也取得了較好效果。”劉慧教授說。

在談及基層心臟康復的愿景時，劉慧教授表示：“通過近兩年的工作，我們看到了心臟康復給患者帶來的更多的實際獲益，使患者心臟和心理同時得到改善，最大程度地縮短了住院天數、加快周轉率，優化了醫政管理及醫保農合指標，更重要的是實現了患者從‘病人到‘人的轉化，給患者以尊嚴和幸福感，醫護人員也感到了久違的職業成就感。作為地市級醫院，我們在基層心臟康復的開展方面做了一些嘗試和探索，也積累了一些心得體會和經驗，希望和同道們分享，也期待有更多的同行把基層心臟康復工作開展起來，為我國基層心臟康復工作的推廣和普及貢獻一份綿薄之力。”

采訪到最后，劉慧教授表示：“當前的國家分級診療政策不僅強調基層首診，還有雙向轉診、急慢分治的模式的推廣，疏導慢性期、恢復期患者向下轉診，基層醫生將不僅接觸大量的首診心臟病患者，還要承擔上級醫院治療后恢復期的患者。因此，基層心臟康復工作將迎接更大的挑戰，但也會帶來更大、更多的發展機遇。盡管前路困難重重，但只要我們奮力拼搏、砥礪前行，基層心臟康復事業必將迎來美好的明天！”