阿司匹林聯合氯吡格雷治療進展性腦梗死的療效觀察

楊秀娟 李羅清 黃 翔 唐 駿 田根勝 程艷華

湖南岳陽市一人民醫院神經內科 岳陽 414000

阿司匹林聯合氯吡格雷治療進展性腦梗死的療效觀察

楊秀娟 李羅清△黃 翔 唐 駿 田根勝 程艷華

湖南岳陽市一人民醫院神經內科 岳陽 414000

目的 觀察阿司匹林聯合氯吡格雷治療進展性腦梗死的臨床療效。方法 將116例進展性腦梗死患者隨機分為治療組58例和對照組58 例。2組均采用腦梗死常規治療，治療組給予氯吡格雷75 mg和阿司匹林300 mg，1次/d，連續7 d，7 d后改為阿司匹林300 mg，1次/d，連續7 d。對照組單用阿司匹林300 mg，1次/d，連續14 d。治療前和治療14 d、30 d后進行神經功能缺損程度評分(NIHSS評分)，同時評估出血風險。結果 治療組治療14 d和30 d后神經缺損評分明顯優于對照組，差異有統計學意義。治療30 d后，冶療組總有效率(89.7%)明顯高于對照組(72.4%)，差異有統計學意義(P<0.05)。2組血小板計數、凝血指標治療前后對比差異均無統計學意義(P>0.05)，2組的不良反應發生率無明顯差異(P>0.05)。結論 短期阿司匹林聯合氯吡格雷治療進展性腦梗死可阻止病情進展，降低患者的致殘率，且不會增加出血的風險。

阿司匹林；氯吡格雷；進展性腦梗死

進展性腦梗死是急性腦梗死的一種特殊類型，發病時神經功能缺失癥狀輕微，但病情漸進性加重，因其高致殘率引起廣泛關注[1]。早期積極干預是治療進展性腦梗死的關鍵。2013-06—2015-05我院對進展性腦梗死患者采用短期阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經內科收治的進展性腦梗死患者116例，男71 例，女45 例；平均65.8歲。納入標準：(1)符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準；(2)經頭顱MRI證實；(3)首次發病且在發病后7 d內入院；(4)進展性腦梗死的判斷標準：根據2003年EPSS(European Progressing Stroke Study Group)制定的標準，1周內經治療病情仍加重的腦梗死，任何2次評估時，意識水平、上下肢運動、眼球運動有任何一種2分的加重和(或)在言語功能中有致血栓不斷擴展蔓延，使梗死范圍擴大。嚴重者還可造成側支循環或其他血管阻塞，使病情進一步惡化甚至死亡。排除標準：(1)溶栓、心源性腦栓塞；(2)有血小板減少、活動性潰瘍等抗血小板治療禁忌證；(3)有嚴重心、肺、肝、腎疾病或腫瘤。

1.2 研究方法 將進展性腦梗死患者隨機分為治療組58例和對照組58例。2組均采用腦梗死常規治療(鈣離子拮抗劑、清除自由基、活血化瘀、神經營養藥物)，并對伴發疾病進行對癥治療。治療組給予氯吡格雷75 mg和阿司匹林300 mg口服，1次/d，連續7 d，7 d后改為阿司匹林300 mg，1次/d，連續7 d。對照組單用阿司匹林300 mg口服，1次/d，連續14 d。

1.3 療效評定 治療前和治療14 d、30 d后進行神經功能缺損程度評分(NIHSS評分)，按1995 年全國第4屆腦血管病會議“腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準”判定療效[2]：(1)基本治愈：癥狀和體征基本恢復正常，神經功能缺損評分減少91%～100%；(2)顯效；癥狀和體征基本恢復60% 以上，神經功能缺損評分減少50%～90%；(3)好轉：癥狀和體征基本恢復20% 以上，神經功能缺損評分減少15%～49%；(4)無效或惡化：癥狀和體征基本恢復不足20% 甚至加重，神經功能缺損評分減少15% 以下；(5)死亡。同時評估出血風險(皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內出血)

1.4 凝血指標檢測 2組治療前和治療30 d后早晨空腹抽取靜脈血檢查血常規、凝血常規。

2 結果

2.1 2組治療前后神經功能缺損程度評分比較 2組治療后神經功能缺損評分均較治療前顯著改善。治療組治療14 d和30 d后神經缺損評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組神經功能缺損程度評分比較分)

注：與治療前相比，﹡P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 治療30 d后，冶療組總有效率(89.7%)明顯高于對照組(72.4%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 (n)

注：與對照組相比，﹡P<0.05

2.3 不良反應 治療期間治療組發生出血5例，其中牙齦出血3例，消化道出血1例，顱內出血1例，胃腸道不適反應3例。對照組發生出血4例，其中牙齦出血2例，皮膚瘀斑1例，消化道出血1例。出現胃腸道不適反應2例，消化道出血2例，均為大便隱血陽性，未發現消化道出血致血紅蛋白下降，無失血性休克發生。2組治療前后血小板計數、凝血常規(PT、APTT)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

進展性腦梗死患者病情進展加重的原因主要為血栓的擴展或再形成。血小板聚集為血栓形成的重要危險因素，所以血小板活化是進展性腦梗死的一個關鍵因素。前指南中對急性缺血性卒中的治療主要有溶栓和抗血小板聚集治療。但大部分進展性腦梗死患者病程>4.5 h，已超過溶栓治療治療的時間窗。因此對于進展性腦梗死患者來說，抗血小板聚集藥物治療是切實可行的。

阿司匹林能夠不可逆地抑制環氧化酶，阻止血小板聚集和釋放反應，起抗血栓作用。但臨床實踐中部分患者存在阿司匹林抵抗[3]。Kojuri等[4]發現，阿司匹林抵抗與其應用劑量無明顯的相關性。因此，對于進展性腦梗死患者盲目增加阿司匹林劑量可能風險大于獲益。氯吡格雷為噻氯匹啶的乙酸衍生物，可結合血小板表面的ADP受體，阻斷血小板的活化，抑制其他激動劑誘導的血小板聚集，起到抗血小板聚集的作用[5]。從作用機制上分析，兩藥合用從不同途徑抑制血小板的聚集，發揮二者不同藥效，強化協同治理效果，最終有效抑制血小板的聚集，彌補單用阿司匹林的不足，加強抗血小板聚集。體外研究發現，阿司匹林和氯吡格雷均具有降低血小板對內皮細胞基質的黏附作用。但兩者聯合更能抑制由ox-LDL引起的炎性因子的表達，降低血小板對內皮細胞基質的黏附，提示兩者聯合應用能加強抗血小板聚集作用[6]。

在短暫性腦缺血發作(TIA)或小卒中后應用阿司匹林及氯吡格雷聯合治療在降低卒中復發風險方面優于阿司匹林單獨治療，且并不增加出血風險。本文結果發現，早期針對進展性腦梗死患者使用雙聯抗血小板聚集治療，治療組的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，能有效阻止梗死的進展，且并不會增加出血的風險。這可能與阿司匹林及氯吡格雷聯合抗血小板聚集，進一步降低血小板聚集率、阻止堵塞血管的進一步閉塞，挽救缺血再灌注區域的腦細胞從而實現防止梗死面積的進一步擴大有關。

[1] 沈明強，程慶璋，石冬敏，等.不同抗血小板治療對急性腦梗死患者血小板活化聚集狀態的比較[J].南京醫科大學學報(自然科學版)，2013，58(2)：213-216.

[2] 全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：376-381.

[3] Mijajlovic MD，Shulga O，Bloch S，et al.Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance：an overvi-ew[J].Acta Neurol Scand，2013，128(4)：213-219.

[4] Kojuri J，Mahmoody Y，Zangbar Sabegh B，et al.Dose related effect of aspirin on laboratory defined platelet aggregation and clinical[J].Cardiovasc Ther，2010，28(3)：147-152.

[5] Jiang X，Samant S，Lesko LJ，et al.Clinical pharmacokineticsand pharmacodynamics of clopidogrel[J].Clin Pharmacokinet，2015，54(2)：147-166.

[6] 朱晉坤，毛華，尹揚光，等.阿司匹林和氯吡格雷對體外血小板黏附內皮細胞基質活性的影響及其機制研究[J].中國全科醫學，2015，18(3)：283-287.

(收稿2016-07-16)

Observation the effects of aspirin combined with clopidogrel on the treatment of progressive cerebral infarction

YangXiujuan，LiLuoqing，HuangXiang，TangJun，TianGensheng，ChengYanhua

DepartmentofNeurology，theFirstPeople’sHospitalofYueyang，Yueyang414000，China

Objective To observe the effects of aspirin plus clopidogrel on the treatment of progressive cerebral infarction.Methods Totally patients with progressive cerebral infarction were randomly divided into two groups.Both two groups were treated normal therapy of cerebral infarction.The observation group received 300 mg aspirin and 75 mg clopidogrel，once a day for 7 days and then continuously took aspirin 300 mg，one time a day.The control group took 300 mg aspirin，once a day for 14 days.Before treatment and 14 days and 30 days after the treatment，the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) scores and bleeding risk were evaluated.Results 14 days and 30 days after the treatment，the NIHSS scores of the observation group were obviously better than those of the control group，with statistical difference(P<0.05).The total effective rate of observation group was 89.7% and control group was 72.4%，and the difference was significant(P<0.05).There were no statistical differences in platelet count and coagulation indicators in two groups before and after treatment(P>0.05).The adverse events showed no statistical difference between two groups(P>0.05).Conclusion Short-term aspirin combined with clopidogrel therapy may have a good therapeutic effect on patients with progressive cerebral infarction，which can safely delay the progress of the disease，reduce morbidity，and not increase the nsk of bleeding.

Aspirin；Clopidogrel；Progressive cerebral infarction

湖南省科技廳項目，編號：2014FJ3008

△通訊作者：李羅清(1972-2)，男，博士，主任醫師

R743.33

A

1673-5110(2017)04-0028-03