結(jié)核性腦膜炎合并腦出血臨床分析

袁國丹

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核二科 重慶 400036

結(jié)核性腦膜炎合并腦出血臨床分析

袁國丹

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核二科 重慶 400036

目的 分析結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者的臨床特征和治療方法。方法 將在我院收治的11例結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者為研究對(duì)象，觀察患者臨床表現(xiàn)和特征，并采用莫西沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，比較治療前后11例患者的神經(jīng)功能缺損情況、腦脊液(CSF)常規(guī)檢查結(jié)果和日常生活能力。結(jié)果 11例結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者的臨床癥狀均表現(xiàn)為不同程度的頭痛、嘔吐、發(fā)熱、惡心、咳嗽和意識(shí)障礙。影像學(xué)檢查4例肺部有結(jié)合病灶，病理檢查均無惡性腫瘤細(xì)胞，腦脊液常規(guī)檢查氯化物含量和葡萄糖含量明顯低于正常人群，白細(xì)胞數(shù)量明顯多于正常人群，腦脊液壓力和蛋白質(zhì)含量明顯高于正常人群。經(jīng)分析臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥治療后，11例神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低，日常生活能力評(píng)分明顯提高，腦脊液常規(guī)檢查各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 分析結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者的臨床表現(xiàn)和特征，并給予對(duì)癥治療，可有效改善患者的臨床治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

結(jié)核性腦膜炎；腦出血；神經(jīng)功能缺損；腦脊液

結(jié)核性腦膜炎屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥特異性感染疾病，多繼發(fā)于播散型肺結(jié)核，起病緩急不一，臨床表現(xiàn)不具有典型性，早期臨床診斷難度較大[1]。診治不及時(shí)易導(dǎo)致患者并發(fā)顱內(nèi)高壓、腦積水、腦水腫、腦神經(jīng)麻痹、結(jié)核瘤、腦出血、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，危及患者生命安全[2]。在結(jié)核性腦膜炎患者易發(fā)生的并發(fā)癥中，以腦出血的發(fā)生率最低，臨床較為罕見[3]。本研究針對(duì)結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者的臨床特征和治療方法進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-06—2013-12我院收治的11例結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者為研究對(duì)象。男6例，女5例；年齡32～53(42.4±1.2)歲；有肺結(jié)核史4例，曾使用利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物治療10個(gè)月以上康復(fù)。

1.2 臨床癥狀和體征表現(xiàn) 11例結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者的臨床癥狀均表現(xiàn)為不同程度的頭痛、嘔吐、發(fā)熱、惡心、咳嗽、意識(shí)障礙、食欲減退和全身乏力等。其中4例患者低度發(fā)熱，3例中度發(fā)熱，4例高熱，3例出現(xiàn)尿失禁，2例出現(xiàn)肢體抽搐癥狀，2例出現(xiàn)腦膜刺激征。

1.3 影像學(xué)檢查表現(xiàn) 我院對(duì)11例患者實(shí)施CT和MRI掃描檢查。CT檢查發(fā)現(xiàn)11例患者均存在異常，其中8例可見腦積水，3例腦水腫，5例出現(xiàn)腦溝、腦裂和腦池變窄癥狀，5例基底池、側(cè)裂池等腦池呈現(xiàn)等密度或稍高密度影改變，鞍上池、環(huán)池、大腦外側(cè)列等周邊結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)模糊，11例均有出血病灶，出血量4～22 mL，5例為大腦基底節(jié)出血，3例小腦出血，3例腦室出血，4例中胸部CT檢查可見陳舊性結(jié)核感染病灶。MRI掃面檢查11例患者均異常，其中腦膜增厚強(qiáng)化7例，腦積水8例，腦水腫3例，出現(xiàn)腦溝、腦裂和腦池變窄癥狀5例，11例均有出血病灶，出血量5～23 mL，5例為大腦基底節(jié)出血，3例小腦出血，3例腦室出血，與CT檢查結(jié)果基本一致。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)2例患者的腦脊液壓力<200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，7例腦脊液壓力200～300 mmH2O，其余2例腦脊液壓力>300 mmH2O。對(duì)11例進(jìn)行腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)，2例腦脊液白細(xì)胞數(shù)<50×106/L，2例腦脊液中蛋白含量0.45～1.0 g/L，8例腦脊液中蛋白含量1.0～3.0 g/L，1例腦脊液中蛋白含量>3.0 g/L。6例糖含量<1.5 mmol/L，其余5例糖含量1.6～2.5 mmol/L。7例氯化物含量<100 mmol/L，4例氯化物含量100～120 mmol/L。腰椎穿刺取腦脊液進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)發(fā)現(xiàn)，11例結(jié)核抗體均呈陽性，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測患者腦脊液中分枝桿菌的DNA片段也均呈陽性。

1.5 治療方法 通過臨床影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果以及患者的臨床癥狀和體征表現(xiàn)，總結(jié)患者疾病的臨床特征，并給予對(duì)癥治療。

1.5.1 抗結(jié)核治療：11例患者均給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗結(jié)核治療，異煙肼靜脈注射0.6 g/d，利福平溫水口服，0.5 g/d；吡嗪酰胺口服，1.25 g/d；乙胺丁醇口服，0.75 g/d，治療周期為8個(gè)月，前4個(gè)月為強(qiáng)化治療期，后4個(gè)月為鞏固治療期。強(qiáng)化治療期每天配合靜滴莫西沙星0.5 g，同時(shí)給予激素類藥物治療，每天靜滴地塞米松0.2 g，病情相對(duì)嚴(yán)重患者0.4 g/d。治療1個(gè)月后，用藥劑量恢復(fù)正常。

1.5.2 腦出血治療：11例患者均靜滴20%甘露醇，1.2 g/kg，于45～60 min內(nèi)滴注完成。體質(zhì)虛弱患者適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，病情危重患者，采用鞘內(nèi)給藥方式治療，椎管內(nèi)注射50 mg異煙肼和2 mg地塞米松，1～2次/d，待患者臨床癥狀明顯改善，腦脊液指標(biāo)水平明顯改善后停用[4]。

1.5.3 輔助治療：患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)適當(dāng)給予患者口服復(fù)合維生素B、復(fù)方丹參制劑等藥物，起到營養(yǎng)神經(jīng)，改善患者神經(jīng)功能的作用。同時(shí)為避免患者應(yīng)用異煙肼中毒，強(qiáng)化治療期應(yīng)給予患者靜滴維生素B6，鞏固治療期口服適量維生素B6[5]。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力和腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果。神經(jīng)功能缺損情況采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表評(píng)分0～45分，0～15分為神經(jīng)功能輕度缺損，16～30分為神經(jīng)功能中度缺損，31～45分為神經(jīng)功能重度缺損[6]。日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)價(jià)：>90分表示生活完全能夠自理，75～90分表示生活基本能夠自理，60～74分表示生活需要幫助，40～59分表示生活需要照顧，<40分表示生活不能自理[7]。

2 結(jié)果

2.1 治療前后神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力比較 治療后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分與治療前比較明顯降低，日常生活能力評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 治療前后腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果比較 治療前11例結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果顯示，氯化物含量和葡萄糖含量明顯低于正常人群，白細(xì)胞數(shù)量明顯多于正常人群，腦脊液壓力和蛋白質(zhì)含量明顯高于正常人群。治療后患者的腦脊液指標(biāo)均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果對(duì)比

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病實(shí)質(zhì)為由結(jié)合桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎性病變，發(fā)病初期具有隱匿性，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病中晚期臨床癥狀輕重不一，缺乏典型性，臨床診斷誤診率較高[8]。及早明確診斷，盡早抗結(jié)核治療，對(duì)于減少患者后遺癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義[9-10]。而耽誤治療最佳時(shí)機(jī)引發(fā)的后果就是增加患者并發(fā)其他疾病的幾率。結(jié)核性腦膜炎患者的常見并發(fā)癥主要包括腦水腫、顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)神經(jīng)麻痹等，較罕見的并發(fā)癥為腦出血和腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎等，其中以并發(fā)腦出血病情最危重[11]。

由于結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者較少見，因此臨床尚未有治療該類患者的特定方案，且臨床治療多認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎合并腦出血患者的臨床治療應(yīng)以抗結(jié)核為主，其次為腦出血治療[12]。而相關(guān)臨床研究則認(rèn)為，結(jié)核性腦出血合并高血壓患者的病情危重，應(yīng)同時(shí)給予抗結(jié)核治療和腦出血治療[13-14]。我院與該臨床研究所持觀點(diǎn)一致，為證實(shí)這一研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，我院對(duì)11例結(jié)核性腦膜炎合并高血壓患者同時(shí)實(shí)施了抗結(jié)核和腦出血治療以及其他輔助治療。研究結(jié)果顯示，治療后患者神經(jīng)功能缺損情況和腦脊液常規(guī)檢查指標(biāo)明顯改善，日常生活能力明顯提高。證實(shí)了上述臨床研究結(jié)果準(zhǔn)確性，同時(shí)也表明根據(jù)患者疾病的臨床表現(xiàn)，給予及時(shí)的對(duì)癥治療，可有效改善臨床療效，利于健康恢復(fù)。

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(收稿2016-04-25)

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