局部溶栓對(duì)急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度和近期并發(fā)癥的影響

張成剛

安徽滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滁州 239000

局部溶栓對(duì)急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度和近期并發(fā)癥的影響

張成剛

安徽滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滁州 239000

目的 探討局部溶栓對(duì)急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度和近期并發(fā)癥的影響。方法 選取我院2009-10—2012-11收治的92例急性腦梗死患者，按隨機(jī)分配原則分為局部治療組和常規(guī)治療組，局部治療組給予尿激酶超選擇性動(dòng)脈局部溶栓治療，常規(guī)治療組給予常規(guī)靜脈溶栓治療，分析局部溶栓對(duì)急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度、痊愈情況、日常生活能力和近期并發(fā)癥的影響。結(jié)果 局部治療組和常規(guī)治療組溶栓后NIHSS評(píng)分均高于溶栓前，前者溶栓后NIHSS評(píng)分明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；局部治療組和常規(guī)治療組溶栓后ESS評(píng)分均高于溶栓前，前者溶栓后ESS評(píng)分明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；局部治療組溶栓后自理率明顯高于常規(guī)治療組，前者缺陷率明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；局部治療組和常規(guī)治療組溶栓后顱內(nèi)總出血率和病死率基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 尿激酶超選擇性動(dòng)脈局部溶栓對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有較好效果，且對(duì)日常生活能力恢復(fù)具有較好的幫助，安全性較高，值得臨床推廣。

急性腦梗死；溶栓；神經(jīng)功能缺損；并發(fā)癥

腦梗死是在腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上，腦內(nèi)血壓過(guò)低、血液流通不暢，血液中固體成分沉積在腦動(dòng)脈內(nèi)膜上，積聚到一定程度形成血栓從而引起腦梗死[1]。腦梗死的癥狀表現(xiàn)具有多樣性，其中多數(shù)癥狀表現(xiàn)不明顯，患者難以察覺(jué)導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[2]。急性腦梗死發(fā)病突然且劇烈，可在24 h左右使病情達(dá)到最嚴(yán)重的程度，常伴頭暈、頭痛、耳鳴，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷前兆甚至偏癱，危及患者的生命安全[3]。腦血管疾病已高居我國(guó)“疾病殺手”第1位，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[4]。溶栓療法是早期治療腦梗死最常用的方法之一，溶栓療法常規(guī)為靜脈溶栓，近年來(lái)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死也具有較好的療效，但在治療安全性上仍存在一定的爭(zhēng)議[5]。兩種療法在時(shí)間窗、用藥劑量、給藥途徑等技術(shù)操作均有差異，因此治療的方式和效果也有差異，如何提高治療效果和降低治療后并發(fā)癥和病死率，是醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)思考的問(wèn)題。我院采取動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死患者，取得較好的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取92例我院2009-10—2012-11確診急性腦梗死患者，按隨機(jī)分配原則分為局部治療組和常規(guī)治療組。局部治療組46例，男28例，女18例，年齡48～79(63.54±6.81)歲；暴飲暴食7例，吸煙27例，酗酒12例。常規(guī)治療組46例，男31例，女15例；年齡46～74(65.56±6.75)歲；暴飲暴食9例，吸煙26例，酗酒11例。2組性別、年齡、飲食習(xí)慣等基礎(chǔ)資料差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 92例急性腦梗死患者均符合我國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷指標(biāo)[6]，且經(jīng)顱腦CT掃描或磁共振(MRI)檢查確診。依據(jù)我國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南，46例患者均符合標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病6 h內(nèi)，治療前具有明確神經(jīng)功能缺損癥狀，損傷時(shí)間>60 min，肢體癱瘓程度<3級(jí)，經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)顱內(nèi)無(wú)出血癥狀、大面積低密度腦梗死，血壓<180/100 mmHg，血小板、凝血活酶、凝血酶原計(jì)數(shù)均處于正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有顱內(nèi)出血史(包含可疑性蛛網(wǎng)膜下腔出血)，7 d內(nèi)不宜壓迫性止血的動(dòng)脈穿刺，14 d內(nèi)有大型外科治療手術(shù)史，21 d內(nèi)有出血性消化或泌尿系統(tǒng)疾病史，90 d內(nèi)有嚴(yán)重顱外損傷史、腦梗死史、心肌梗死史(不包含陳舊腔隙性梗死但未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損)，有心、肝、腎功能重度缺損或重癥糖尿病，有活動(dòng)性出血或外傷，孕婦。2組均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓治療：對(duì)常規(guī)治療組給予靜脈溶栓治療，滴定液成分：尿激酶100萬(wàn) IU+100 mL生理鹽水，0.5 h內(nèi)滴完。

1.3.2 動(dòng)脈溶栓治療：①手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：手術(shù)儀器、藥物準(zhǔn)備，患者備皮碘過(guò)敏試驗(yàn)，全身血液抗凝化和維持，靜脈麻醉，動(dòng)脈插管技術(shù)穿刺準(zhǔn)備。②根據(jù)Seldinger股動(dòng)脈插管穿刺方法，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈穿刺插管，通過(guò)全腦血管造影，確定血管梗死位置及梗死程度，同時(shí)對(duì)患者全腦動(dòng)脈進(jìn)行血液循環(huán)評(píng)定，根據(jù)患者實(shí)際情況，把導(dǎo)管頂端微調(diào)至最佳血管梗死區(qū)域，將20萬(wàn)尿激酶混合50 mL生理鹽水注入梗死血管，無(wú)不良反應(yīng)情況下持續(xù)灌注直至血栓溶解。

1.3.3 溶栓后常規(guī)治療：2組溶栓后住院期間均未行抗凝治療，給予神經(jīng)保護(hù)、促進(jìn)血液循環(huán)等常規(guī)治療。

1.4 評(píng)價(jià)方法 (1)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[7]：2組溶栓前與溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d進(jìn)行NIHSS評(píng)分，NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>21分為功能缺損，15～20分為嚴(yán)重缺損，5～14分為中度缺損，1～4分為輕度缺損，低于1分為功能正常。(2)日常生活能力(BI)評(píng)定[8]：根據(jù)BI將患者日常生活能力分為自理、基本自理和生活缺陷，評(píng)分高于60分為基本自理，低于60分為生活缺陷，100分為完全自理。(3)ESS評(píng)分[9]：2組溶栓前與溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d進(jìn)行ESS評(píng)分，與治療前比較，評(píng)分提高低于9分為無(wú)效；提高10～19為有效，提高20分以上為顯效，總評(píng)分高于90為基本治愈，100分為完全治愈。

1.5 觀察指標(biāo) 通過(guò)對(duì)2組溶栓后腦部CT掃描檢測(cè)顱內(nèi)出血癥狀，定期觀察2組溶栓后臨床表現(xiàn)和癥狀，評(píng)定并發(fā)癥和死亡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評(píng)分比較 局部治療組和常規(guī)治療組在溶栓前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，前者在溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d NIHSS評(píng)分明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組ESS評(píng)分比較 局部治療組和常規(guī)治療組溶栓前ESS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，前者在溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d ESS評(píng)分明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組溶栓后日常生活能力(BI評(píng)分)比較 局部治療組自理率(67.40%)明顯高于常規(guī)治療組(36.96%)，前者缺陷率(32.60%)明顯低于后者(63.04%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組溶栓后不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較分)

表2 2組溶栓后不同時(shí)間ESS評(píng)分比較分)

表3 2組溶栓后日常生活能力比較 (n)

2.4 2組溶栓后顱內(nèi)出血和死亡情況比較 局部治療組溶栓后顱內(nèi)出血12例，死亡4例；常規(guī)治療組溶栓后顱內(nèi)出血11例，死亡4例，2組溶栓后顱內(nèi)出血和死亡情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組溶栓后顱內(nèi)出血和死亡情況比較 (n)

3 討論

溶栓療法是早期治療急性腦梗死最常用的方法，且得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)同[10]。治療急性腦梗死的手段包括溶栓、抗血小板、纖溶、抗凝和神經(jīng)保護(hù)等，而早期對(duì)患者實(shí)施溶栓治療能打開(kāi)閉塞血管，使腦內(nèi)血液循環(huán)、神經(jīng)功能得到一定程序的恢復(fù)，對(duì)后期的各項(xiàng)治療和康復(fù)具有良好效果[11]。溶栓療法常規(guī)有動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓[12]，靜脈溶栓是治療急性腦梗死的常規(guī)療法，具有操作簡(jiǎn)單、給藥創(chuàng)口小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[13]，但由于用藥范圍和用藥劑量大，對(duì)患者纖溶系統(tǒng)造成一定的不良影響，易并發(fā)顱內(nèi)出血和血管再通難等。動(dòng)脈溶栓是通過(guò)血管介入技術(shù)，針對(duì)患病部位進(jìn)行局部治療的手段，通過(guò)對(duì)腦內(nèi)血管梗死部位進(jìn)行高濃度溶栓藥液灌注[14]，打開(kāi)梗死血管，具有效率高、療效顯著、用藥量低等優(yōu)點(diǎn)，且由于局部溶栓能有效降低患者纖溶系統(tǒng)亢奮，達(dá)到更好的治療效果，能在一定程度上彌補(bǔ)靜脈溶栓的缺陷[15]。

本研究結(jié)果表明，動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓均能有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損，但動(dòng)脈溶栓療效更為顯著，動(dòng)脈溶栓對(duì)患者術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)具有顯著的療效，減少了患者因治療致殘的情況，對(duì)患者術(shù)后生活方式和生活水平具有較好的幫助；動(dòng)脈溶栓治療不會(huì)顯著增加或降低顱內(nèi)出血并發(fā)癥和死亡，是安全有效的治療手段。在實(shí)施動(dòng)脈溶栓對(duì)急性腦梗死患者治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，由于動(dòng)脈溶栓治療前需要進(jìn)行大量的準(zhǔn)備，對(duì)技術(shù)掌握程度要求較高，醫(yī)護(hù)人員易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，所以，應(yīng)盡量提升自身素質(zhì)和技術(shù)；治療后患者身體情況較為穩(wěn)定，血管再通情況良好，血管二次梗死得到較好的防治，且局部藥物溶栓能有效降低藥物對(duì)患者全身纖溶系統(tǒng)的影響，使患者術(shù)后日常生活能力得到較好恢復(fù)；動(dòng)脈溶栓并不增加并發(fā)癥和死亡的發(fā)生，在不影響患者病情情況下，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的其他措施，提高治療效果。

綜上所述，尿激酶超選擇性動(dòng)脈局部溶栓對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)具有較好的效果，對(duì)日常生活能力具有較好的幫助，且安全性較高，值得臨床推廣。

[1] 李武英，金俊，陳健，等.腦梗死和腦出血患者外周血中循環(huán) microRNA 表達(dá)譜差異的初步分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(11)：1 750-1 753.

[2] 程明霞，李海燕，齊尚書，等.注射用血塞通對(duì)急性腦梗死血栓形成的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20(10)：196-200.

[3] 郁潔，丁新生，葉民，等.脈血康膠囊聯(lián)合奧拉西坦治療急性腦梗死的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40(7)：812-814.

[4] 李怡，王振海，馬斌武.203例急性腦梗死患者腦供血?jiǎng)用}分布特點(diǎn)與分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(3)：240-243.

[5] 王岳，周冬亮，譚宏偉.二級(jí)醫(yī)院腦梗死靜脈溶栓各時(shí)間段的回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(8)：75-76.

[6] 符俊騏，夏鷹，史克珊，等.支架取栓加尿激酶動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(2)：156-159.

[7] 孟云，周宏斌，朱言亮.動(dòng)脈溶栓術(shù)聯(lián)用尤瑞克林對(duì)急性后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(9)：51-54.

[8] 李崢嶸.依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的有效性及安全性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(12)：146-147.

[9] 華云，陳可.依達(dá)拉奉聯(lián)合法舒地爾對(duì)急性腦梗死的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40(6)：679-680.

[10] 伍麗紅，惠凱，楊巍，等.急性腦梗死經(jīng)顱體外超聲輔助尿激酶溶栓治療的臨床研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(11)：128-129.

[11] 王愛(ài)明，王佼佼，張風(fēng)佳，等.急性腦梗死早期征象與阿替普酶靜脈溶栓療效相關(guān)性分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(10)：1 054-1 056.

[12] 劉曉婧.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(11)：46-47.

[13] 雷瑞昌.超早期急性腦梗死急診溶栓的分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(6)：136-137.

[14] 楊明芝，蔡玉榮.超選擇性動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的臨床研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，12(4)：24-25.

[15] 李興貴，陳亮，伉奕，等.重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(28)：3 363-3 365.

(收稿2016-01-06)

R743.33

A

1673-5110(2017)04-0047-04