集束化護(hù)理干預(yù)在早產(chǎn)兒腦病患兒中的應(yīng)用研究

李 慧 劉銀鳳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU 鄭州 450014

集束化護(hù)理干預(yù)在早產(chǎn)兒腦病患兒中的應(yīng)用研究

李 慧 劉銀鳳

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院NICU 鄭州 450014

目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)措施在早產(chǎn)兒腦病患兒中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2013-03—2016-03我院NICU收治的81例早產(chǎn)兒腦病患兒為研究對(duì)象，采取數(shù)字法將其分成對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)措施。比較干預(yù)護(hù)理后2組頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)結(jié)果、干預(yù)護(hù)理前和1個(gè)月時(shí)NBNA評(píng)分結(jié)果。結(jié)果 集束化護(hù)理干預(yù)組患兒頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)及NBNA評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)早產(chǎn)兒腦病患兒早期進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)措施能促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

早產(chǎn)兒腦病；集束化護(hù)理干預(yù)

集束化護(hù)理干預(yù)(Bundles of Care)是由美國(guó)健康研究所(IHI)首先提出的，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患[1]。早產(chǎn)兒腦病(encephalopathy of prematurity)是近10 a來(lái)人們?cè)诩韧绠a(chǎn)兒腦損傷認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上提出的新概念，主要是對(duì)早產(chǎn)兒彌散性腦白質(zhì)損傷及近、遠(yuǎn)期腦發(fā)育和腦功能障礙認(rèn)識(shí)的深化[2]隨著NICU醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒特別是VLBW兒搶救成活率大大提高，但早產(chǎn)兒腦病引起的腦癱、癲癇、智力發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、語(yǔ)言發(fā)育落后和認(rèn)知障礙等后遺癥，成為嬰幼兒期致殘的主要原因之一。因此，目前降低早產(chǎn)兒腦病的后遺癥發(fā)生率，是醫(yī)護(hù)人員共同努力的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013-03—2016-03收治的早產(chǎn)兒腦病患兒81例，隨機(jī)分為對(duì)照組38例和干預(yù)組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡：胎齡<37周；(2)圍產(chǎn)期高危因素：產(chǎn)前有宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、胎盤(pán)及臍帶異常、多胎等，生后膿毒血癥、低氧血癥、高碳酸血癥、反復(fù)呼吸暫停、機(jī)械通氣、慢性肺疾病、NEC等；(3)早期表現(xiàn)為易激惹、有反復(fù)抽搐、反復(fù)呼吸暫停等或者反應(yīng)淡漠、肌張力低下[3]。(4)磁共振檢查結(jié)果符合早產(chǎn)兒腦病表現(xiàn)。2組患兒胎齡、性別、日齡、出生體質(zhì)量，評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。2組早產(chǎn)兒出院時(shí)均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

表1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組：研究小組由NICU的1名主治醫(yī)師、1名主管護(hù)師、2名責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士和1名專科護(hù)士組成。由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷和評(píng)估，由主管護(hù)師負(fù)責(zé)制定集束化護(hù)理干預(yù)方案，由2名責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，由專科護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理資料。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.3 集束化護(hù)理干預(yù)措施內(nèi)容

1.2.3.1 環(huán)境干預(yù)：為患兒創(chuàng)造幽暗的、低分貝的，被羊水包裹有安全感、有規(guī)律的類子宮生長(zhǎng)環(huán)境。①控制聲音刺激：在NICU病房中采用腳踏式自動(dòng)門(mén)，避免了開(kāi)關(guān)門(mén)形成的噪聲，并有隔音效果；將各種儀器設(shè)備的報(bào)警音量調(diào)至最小，開(kāi)啟警燈報(bào)警模式；醫(yī)護(hù)人員采用耳語(yǔ)交流僅限于兩人聽(tīng)到；嬰兒培養(yǎng)箱上粘貼溫馨提示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員輕柔開(kāi)關(guān)箱門(mén)。②控制光線刺激：在NICU病房中日間采用自然光，夜間拉上窗簾、關(guān)閉大燈開(kāi)啟床頭小燈；嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒床用遮光罩24 h遮蓋，避免光線刺激。③避免嗅覺(jué)刺激：在NICU病房中使用無(wú)味的消毒液，醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)間禁止涂抹香水、護(hù)手霜等有氣味的物品，④改善觸覺(jué)刺激：醫(yī)護(hù)人員制作水床增加觸覺(jué)體驗(yàn)，用四只乳膠手套裝1/2滿的滅菌用水，手套的手指相對(duì)，用床單包裹后放于早產(chǎn)兒背部，患兒活動(dòng)時(shí)手套內(nèi)的滅菌用水輕輕搖動(dòng)，形成母親子宮中羊水感環(huán)境。在NICU病房中使用天然、柔軟、有卡通圖文的床單、被服，由患兒家長(zhǎng)提供經(jīng)消毒后的毛絨玩具放在患兒床頭，給予患兒溫柔、和諧的觸覺(jué)支持。

1.2.3.2 鳥(niǎo)巢式襁褓：用有卡通圖案、顏色柔和的純棉布制作“鳥(niǎo)巢”，形狀如一個(gè)大號(hào)的 “棉拖鞋”，用浴巾卷成長(zhǎng)條狀圍在“鳥(niǎo)巢”周?chē)鸬搅己玫闹巫饔谩Ｏ葘ⅰ傍B(niǎo)巢”放置在預(yù)熱的嬰兒培養(yǎng)箱中預(yù)熱至適合的溫度，然后將裸體早產(chǎn)兒放入其中，為早產(chǎn)兒營(yíng)造了一個(gè)類子宮的溫暖、舒適、安全環(huán)境，使其軀體及四肢被鳥(niǎo)巢包裹，有邊界和安全感，穩(wěn)定患兒情緒，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

1.2.3.3 便利蜷曲臥位：患兒在側(cè)臥、仰臥或俯臥時(shí)，保持四肢中線屈曲位且呈放松狀態(tài)的一種舒適體位，并盡量讓患兒的一只手能觸及口唇，使患兒便于吸吮而獲得滿足感。這種體位使患兒有安全感，可有效的控制疼痛，減少血壓、顱內(nèi)壓的變化，提高患兒肢體的自我調(diào)節(jié)能力。

1.2.3.4 治療性撫觸：撫觸時(shí)保持環(huán)境安靜、溫暖，可在嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)播放輕柔的音樂(lè)，早產(chǎn)兒進(jìn)食1.5 h后進(jìn)行。護(hù)士面對(duì)早產(chǎn)兒保持微笑，在雙手掌心倒適量嬰兒潤(rùn)膚油，使手部溫暖光滑，將四指彎曲成半弧形以線性從前額-頭頂-后頸部輕輕按摩，再用食指及中指以螺旋形按摩延脊柱至臀部、再?gòu)男夭堪茨χ粮共浚缓笥脝问猪槙r(shí)針圍繞臍部畫(huà)大圈按摩其腹部，接著用單手線性按摩從肩胛沿上肢至指尖、從臀部沿上肢至足尖，左右交替進(jìn)行，最后用雙手拇指輕輕點(diǎn)狀按摩其前額-臉頰-鼻根-耳下-眼周-下頜。每位患兒撫觸時(shí)間先從5 min開(kāi)始，待適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)至10～20 min。

1.2.3.5 疼痛管理：新生兒雖然無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力，但對(duì)疼痛的感知已經(jīng)很敏感，尤其是在NICU中接受大量有創(chuàng)性疼痛刺激，會(huì)對(duì)其造成一系列近期或遠(yuǎn)期的不良影響，甚至導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性傷害和情感紊亂等。疼痛管理主要有非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)，在NICU中多采用非藥物性干預(yù)。①音樂(lè)療法：在集中護(hù)理治療的時(shí)間段內(nèi)，播放舒緩的輕音樂(lè)，使患兒精神放松，緩解疼痛。②口服蔗糖溶液：在給予患兒疼痛操作前2 min，給予口服12%～24%的蔗糖溶液0.5～1.0 mL；反復(fù)致痛性操作時(shí)給予持續(xù)口服小劑量24%的蔗糖水0.5～1.0 mL，能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但口服蔗糖溶液每天不宜超過(guò)8次。③非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)：對(duì)于有吸吮力的早產(chǎn)兒，在疼痛操作前2～5 min將安慰奶嘴放入患兒口中，增加吸吮動(dòng)作，操作過(guò)程中保持安慰奶嘴在患兒口中，操作結(jié)束后5 min左右將安慰奶嘴取下。當(dāng)嬰兒的吸吮頻率達(dá)到30次/min時(shí)，即可起到止痛作用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)定：由專科護(hù)士在出生和28 d時(shí)測(cè)量患兒頭圍、身長(zhǎng)。新生兒行為神經(jīng)(NBNA)測(cè)定：由專業(yè)醫(yī)師在護(hù)理干預(yù)前和1個(gè)月時(shí)進(jìn)行NBNA測(cè)定1次。影像學(xué)檢查：護(hù)理干預(yù)前及1個(gè)月時(shí)行頭顱磁共振檢查1次。判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)正常：大腦結(jié)構(gòu)基本正常。(2)異常：核磁檢測(cè)仍有異常信號(hào)。

2 結(jié)果

觀察2組干預(yù)前和干預(yù)后頭圍、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)情況比較見(jiàn)表2。2組行為神經(jīng)(NBNA)測(cè)定見(jiàn)表3。

表2 2組早產(chǎn)兒28 d時(shí)體質(zhì)量、身長(zhǎng)及頭圍增長(zhǎng)情況比較

表3 2組HIE新生兒治療前后NBNA評(píng)分比較分)

3 討論

早產(chǎn)兒出生后，在NICU中開(kāi)始接觸各種刺激，過(guò)度的不良刺激會(huì)使早產(chǎn)兒過(guò)早啟動(dòng)大腦皮質(zhì)路徑，抑制日后神經(jīng)細(xì)胞的分化從而干擾腦部發(fā)育。國(guó)內(nèi)研究報(bào)導(dǎo)，早期的、良好的環(huán)境刺激對(duì)受過(guò)一定損傷或胎兒期有不利于腦發(fā)育因素的大腦能起到很好的促進(jìn)和修復(fù)作用[4]。

本次研究中，在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，早期對(duì)早產(chǎn)兒腦病患兒給予集束化護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示干預(yù)組患兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)情況，NBNA評(píng)分，影像學(xué)表現(xiàn)均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。說(shuō)明通過(guò)在NICU中控制聲音、光線刺激、避免嗅覺(jué)刺激、改善觸覺(jué)刺激的環(huán)境干預(yù)，給與“鳥(niǎo)巢”式襁褓、便利蜷曲臥位、治療性撫觸，以及音樂(lè)療法、口服蔗糖溶液、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的疼痛管理等集束化護(hù)理干預(yù)措施刺激患兒的機(jī)體感受器，促進(jìn)大腦皮質(zhì)發(fā)育，對(duì)早產(chǎn)兒腦病患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育、運(yùn)動(dòng)發(fā)育和智能發(fā)育，以及情感發(fā)育等具有一定的促進(jìn)作用，在臨床工作中具有積極的指導(dǎo)意義。

[1] 陳霞.集束化護(hù)理理念的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理，2015，23(2)：181-182.

[2] 周叢樂(lè).深入認(rèn)識(shí)早產(chǎn)兒腦病[J].臨床兒科雜志，2015，33(3)：201-204.

[3] 黃志恒，孫軼，陳超.早產(chǎn)兒腦病的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011，13(10)：771-775.

[4] 廖金花，宋燕燕，陳燕霞，等.NICU環(huán)境管理對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(11)：36-37.

(收稿2016-10-23)

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