經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效分析

陳金亮 王遙偉

·臨床分析·

經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效分析

陳金亮 王遙偉

目的評價經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法選取28例胸腰椎骨折患者，經傷椎及相鄰上下椎體椎弓根螺釘固定，對患者術前、術后傷椎椎體高度及Cobb角進行測量，評估手術療效。結果隨訪12～18個月，傷椎前緣高度和Cobb角內固定術后及內固定取出術后較術前改善，差異有統計學意義（P＜0．05），內固定術后及內固定取出術后相比，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論經傷椎置釘能有效地重建胸腰椎骨折的穩定性，復位效果好，可減少內固定術失敗率。

胸腰椎骨折；傷椎置釘；椎弓根螺釘

胸腰椎骨折是臨床上較常見的脊柱損傷，常伴有不同程度的脊髓損傷[1]，對患者危害極大[2]。胸腰椎骨折患者前柱幾乎都受到嚴重破壞，前、后縱韌帶斷裂及椎間盤破裂脫出，使傷椎不穩定，傳統的跨傷椎短節段內固定術，僅僅依靠釘棒的加壓撐開進行間接矯正復位，傷椎前緣高度恢復欠佳，突入椎管骨折難以復位，不能提供一個足夠穩定的內固定穩定，出現傷椎Cobb角再增大，斷釘現象，近20年來，通過不斷的研究發現傷椎置釘能夠明顯增加脊柱的穩定性。經傷椎置釘固定后，傷椎可分擔重力的傳導，使內固定的應力及相鄰椎間盤的應力分布更均勻，有利于椎體的復位、骨折的愈合及椎間盤組織的修復，更有效的增強了脊柱骨折內固定術后的穩定性[3-4]。近年來研究者發現[5-6]，經傷椎短節段椎弓根釘內固定具有更好的生物力學穩定性，能明顯恢復患者的脊柱、神經功能并獲得良好的預后。本文回顧性分析本院2013 年5月-2015年5月28例經傷椎置釘修復胸腰椎骨折的椎體高度、后凸畸形的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

骨折類型：按照Frankel分級：B級3例，C級5例，D級11例，E級9例。納入標準：（1）經術前檢查明確診斷為傷后14天內單節段胸腰椎椎體的新鮮骨折且非完全性神經功能損傷患者，排除傷后14天以上患者及完全性神經功能損傷患者；（2）術前經X線、CT及骨密度檢查確定至少一側椎弓根結構完整，椎弓根螺釘可以正常通過并排除骨質疏松患者及雙側椎弓根結構不完整患者；（3）椎體前緣壓縮＞30%，椎管占位25%～60%；（4）伴或不伴有后方韌帶復合體損傷；（5）術前檢查無手術禁忌證，能耐受手術治療，排除具有嚴重基礎疾病、合并其它重要臟器損傷等手術禁忌證；（6）入組患者均對本次研究知情，自愿參與本次研究。

1.2 方法

常規全身麻醉，患者俯臥于U型體位墊，使腹部懸空，使脊柱保持后伸，行體位復位，透視觀察復位效果，C臂定位后以骨折椎為中心，后正中入路切開腰背筋膜，伴有神經功能障礙者需減壓者顯露傷椎及上下相鄰椎的椎板及關節突，于“人字嵴”傷椎及上下相鄰椎置入椎弓根螺釘固定，預彎縱向連接桿，撐開復位固定，實施減壓，游離小骨折予以取出，大骨塊予以打壓回植，盡可能復位傷椎骨折塊，C臂透視觀察復位情況，去皮質化植骨；無需減壓者行椎旁肌間隙入路，于“人字嵴”傷椎及上下相鄰椎置入椎弓根螺釘固定，預彎縱向連接桿，撐開復位固定，C臂透視觀察復位情況，留置負壓引流，逐層縫合。

1.3 統計學方法

用SPSS19.0進行統計分析，根據術前與術后X線測量并記錄傷椎前緣壓縮比及Cobb角數據，用（均數±標準差）表示，對術前、術后及最后隨訪時Cobb角、傷椎前緣高度的恢復情況進行觀察分析，并對數據應用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后均無切口感染，未出現脊髓神經癥狀加重現象，無內固定松動或斷裂，術后11～18個月后取出內固定，隨訪12～18個月，平均隨訪時間（14.5±2.8）個月均獲較好恢復；術前、術后和最后隨訪時Cobb角、椎體前緣高度情況見表1。術后1周Cobb角、椎體前緣高度均較術前降低，差異有統計學意義（P ＜0.05），但與最后隨訪時相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；本組患者經傷椎置釘復位內固定椎體復位達87%～100%，術后均無嚴重并發癥。典型病例手術前后影像學資料見圖1。

表1 胸腰椎骨折手術前后椎體前緣壓縮比與Cobb角比較（±s）

表1 胸腰椎骨折手術前后椎體前緣壓縮比與Cobb角比較（±s）

觀察項目 術前 術后1周 末次隨訪傷椎前緣壓縮比（%） 38.5±3.4 6.4±5.7 7.1±3.4傷椎Cobb角（°） 25.7±4.3 5.4±2.6 7.5±4.6

3 討論

胸腰椎骨折因前、中、后柱損傷可導致脊柱喪失穩定性，嚴重者伴有神經功能損傷，需手術恢復脊柱的穩定性，解除骨折后的神經壓迫。前入路手術復位較困難，創傷較大，臨床上常采用后入路手術治療。后路椎弓根螺釘固定具有以下優點：（1）更有效的恢復傷椎高度，糾正后凸畸形和脫位，并可行植骨融合；（2）通過減壓可能有效解除神經壓迫或縫合破裂的硬膜囊。

后入路胸腰椎內固定術，常用的術式有跨傷椎置釘和經傷椎置釘椎弓根螺釘固定。胸腰椎骨折跨節段內固定術，通過上下椎體椎弓螺釘固定后，通過過縱向撐開力及提拉螺釘恢復傷椎的脫位及高度，沒有對傷椎的直接應力作用，傷椎間接復位療效欠佳或過度撐開、加重脫位，術后可能出現內固定斷釘，后凸畸形。于1994年Dick等研究發現六釘固定較四釘固定具有更好的抗應力作用。經傷椎置釘內固定，可以使傷椎與相鄰椎體相連，可更有效的通過預彎鈦棒推頂傷椎，恢復傷椎高度，內固定更加穩定牢固[7-8]，有效減少術后傷椎的復位丟失，維持復位椎體的高度[9]。我們通過經傷椎置發現傷椎復位達87% ～100%。Anekstein Y等[10]研究認為爆裂性骨折椎體與椎根弓分離有關，植入椎弓根螺釘會增加手術風險和難度。王洪偉、常銳等[11-12]研究發現胸腰椎骨折合并前、后縱韌帶和椎間盤破裂經傷椎置釘可更有效的增加術后穩定性，李晶等[13]通過臨床研究發現，解剖不清的椎弓根，可打開椎管，探查椎弓根緣或經斷端，置入椎弓根螺釘，傷椎置釘手術難度并未增加，結合臨床所見我們認為傷椎置釘可行、有效，有利于防止后凸矯形度的丟失等，且本組患者螺釘松動斷裂及連接桿斷裂現象，但仍需進一步研究其理論基礎和更多的隨機對照數據，使傷椎置釘技術更加成熟。

圖1 典型病例手術影像學資料

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[12]常銳，王豐愛，王海霞，等． 傷椎置短釘技術治療胸腰椎爆裂骨折的療效分析[J]． 中國矯形外科雜志，2014，22（8）：683-686．

[13]李晶，呂國華，王冰，等． 胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究[J]． 中華骨科雜志，2005，25（5）：293-296．

Analysis of Clinical Curative of Vertebral Pedicle Screw in Treatment of Thoracolumbar Fracture

CHEN Jinliang WANG Yaowei Department of Orthopedics, Danyang People's Hospital, Danyang Jiangsu 212300, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect vertebral pedicle screw in treatment of thoracolumbar fracture.Methods28 cases of thoracolumbar fracture were selected, and the vertebral height and Cobb angle of the injured vertebra and adjacent upper and lower vertebral pedicle screw fixation were measured.ResultsFollowed up for 12 to 18 months, injured vertebral front height and Cobb angle after internal fixation and internal fixation removal than before surgery significantly improved and specific differences have statistical significance (P＜0.05), fixation and internal fixation removal compared to the difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionThe vertebral pedicle screw fixation can effectively reconstruct the stability of thoracolumbar fractures, and can reduce the failure rate of internal fixation.

thoracolumbar fractures; Injury vertebral pedicle screw; Pedicle screw

R683

A

1674-9308（2017）02-0116-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．065

丹陽市人民醫院骨科，江蘇 丹陽212300