解放軍援塞醫療隊執行援塞抗埃任務的若干思考

徐漠研，孟立珊，董時軍，榮義輝，董 政，詹寧波，靳寸朵，鄔小軍

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解放軍援塞醫療隊執行援塞抗埃任務的若干思考

徐漠研，孟立珊，董時軍，榮義輝，董 政，詹寧波，靳寸朵，鄔小軍

埃博拉病毒?。唤夥跑娽t療隊；行動籌備；感染防控；臨床病例管理

2014年3月23日WHO宣布西非埃博拉病毒病(Ebola Virus Disease, EVD)疫情在幾內亞、利比里亞、塞拉利昂等3國迅速蔓延，成為人類健康史上規模最大的一次EVD爆發[1-2]。2014年9月中國政府組成了包括臨床診療、實驗室檢測、公共衛生培訓等在內的軍地聯合醫療救援隊前往塞拉利昂和利比里亞展開EVD醫學救援。中國人民解放軍第三○二醫院組建的解放軍援塞醫療隊分3批次赴塞拉利昂首都弗里敦參加當地患者的臨床收治工作。在2014年9月至2015年3月半年內，共收治疑似埃博拉病毒病患者773例，其中確診285例，圓滿完成患者收治任務的同時實現了全體醫護人員“零感染”的目標。在整個任務的籌備、EVD診療中心運營管理、EVD病例的臨床管理、感染防控及國際交流協作等各方面，為我軍首次執行大規模海外醫療援助任務積累了寶貴的經驗。但是，在執行任務過程中，筆者仍然存在著諸多的困惑與瓶頸，現對如何提高我軍生物安全突發事件的衛勤處置能力進行探討。

1 解放軍援塞抗埃任務分析及經驗總結

1.1 任務籌備 此次任務面臨的疫情嚴峻、情況復雜、時間緊急，解放軍援塞醫療隊在最短時間內完成了從人員抽組培訓、藥品物資籌備及埃博拉診療中心改建等前期的準備工作，為迅速展開的EVD患者收治做好了鋪墊。

援塞抗埃醫療隊隊員的專業涵蓋了傳染病、外科、ICU、醫學影像、醫學工程、藥品保障、常規實驗室檢測、感控等多個方面，醫生/護士/感控/后勤人員比例大致為2∶4∶1∶2。參考國家衛生部及WHO相關文件[3-6]，筆者通過制作培訓教材、實用操作手冊、診療指南、教學光盤等，為個人防護裝備(personal protective equipment, PPE)穿脫、手衛生、留置針穿刺、EVD病例的臨床診療及醫院感染控制管理等培訓提供依據。具體實踐過程中采用單項操作示教、個人防護全流程模擬訓練、工作模式仿真訓練(環境溫度30～34 ℃)等三級遞進式訓練模式及“工作模式小組”團隊考核方式，成為保證工作人員“零污染”的關鍵環節。

通過對任務內容及時間、預設床位、人員編制等進行評估和計算后擬定方案[3，7-8]，在3 d時間內共準備和組織運送包括藥品、防護用品、消毒用品、耗材、衛生裝備及生活物資等在內的1 124類、150余噸援助物資，并對所有物資的準備、運輸、儲存、申領、補充、流通等各個環節設計了嚴格的管理規定和標準操作流程(standard operating procedure, SOP)，運用計算機輔助管理模式，為確保任務的順利展開提供了物資保障。

根據中國頒布的《傳染病醫院建筑設計規范》、《傳染病醫院建設標準》，參照WHO通行做法[3,9-10]，結合當地現有條件，解放軍援塞醫療隊在1周的時間內將改建了一所具有78張床位收治能力的EVD留觀中心，2015年1月8日功能擴展成為EVD留觀與治療中心。在醫院改建過程中，經過科學論證并結合當地實際，將國內傳統傳染病醫院設置的“三區兩線”改為更加安全實用的“兩區兩線”設置，增加了患者分診區、家屬探視區等特殊功能區域，為迅速、高效展開疫情救援工作創造了條件。

1.2 EVD診療中心的臨床管理 為保證EVD臨床處置工作的順利展開，解放軍醫療隊結合疫情實際情況，創新研究了一系列科學的工作人員、醫院運作的EVD留觀與診療中心管理模式。

由于當地氣候濕熱，醫院硬件設施差，醫務人員穿著PPE在紅區(污染區)工作時間平均為1～2 h，因此要求EVD診療中心的“床工比”較國內普通醫院高很多倍，為順利開展工作，筆者按照中/塞方工作人員1∶2.65左右的比例進行配置，將部分技術含量較低的工作交當地員工協助完成，最終整個國際EVD診療中心的醫生、護士、感控、清潔工及后勤保障人員(保安、后廚、司機、信息員等)人數分別達到8、66、3、38、35人，功能性床工比為1∶3.75。通過設立醫院感染防控小組，由專職感控專家負責，通過電子監控和定期巡視，嚴密監督醫院感控相關環節，督促工作人員嚴格培訓、持證上崗，協調管理意外暴露，保障各種消毒用品、防護裝備的質量及數量，督導醫療垃圾無害化處理等，盡最大可能杜絕了院內感染。

臨床管理過程中，中方主導圍繞工作人員培訓考核、接診流程、病史采集、病案書寫、值班、查房、護理、藥品供應、感染控制、污物管理、突發情況處置等，組織起草了《穿脫防護用品流程》、《患者管理制度》、《護理操作規程》、《值班、查房制度》等68類243條規章制度，并創新性制定了一套符合當地實際情況的醫院感染控制規范及標準操作流程，對醫院中塞兩國工作人員進行科學規范化管理、協調配合，保證臨床工作有序進行。

1.3 患者臨床診治管理 為了快速、科學地分診及收治患者，解放軍援塞醫療隊根據國內、國際診治相關烈性傳染病的經驗及原則，首先在患者入口處設置分診區(triage area)，接診人員根據EVD診斷標準及篩選流程圖對患者做出大致分類[11-12]，收入相應病區；各病區間嚴格分區管理，避免交叉感染；患者入院第1個24 h內保證留取標本送檢并初步確診，第2個24 h內根據診斷結果為患者提供及時的處置(出院、轉診)，保證實現嚴格隔離、快速診斷。對EVD確診患者，根據患者癥狀、體征及相關實驗室檢測結果，將患者大致分成輕、中、重三類，針對不同類別的患者設計相對固定的套餐醫囑進行治療干預，再保證治療效率的同時簡化診療流程。除此之外，還組建了臨床數據中心，設計統一的病例報告表，規范記錄患者臨床信息、病情變化及診療過程，并設置專人負責數據管理、患者隨訪和定期匯總分析，為科學評估診療方案的有效性提供了可靠的數據支持。

2 任務執行前后存在的問題

經過前期高效的任務籌備、一系列科學、規范的臨床管理措施的建立，解放軍援塞醫療隊在塞國22個國際EVD診療中心中收治患者總數、24 h確診率、24 h轉診率等客觀指標均名列前茅，最終實現醫務人員“零感染”、患者“零交叉感染”的目標，充分彰顯了中國軍隊高質量的醫學處置及管理水平。此次任務雖然取得了較為理想的結果，但在任務執行過程中仍然存在很多問題和困惑，如前后方溝通指揮障礙；物資裝備供給誤差；醫療隊隊員對當地文化、風俗及語言不熟悉，導致深度交流及工作效果打折扣；醫療衛生裝備的便攜性、耐用性、實用性欠佳；在國際交流中未占據主動權等等。

2.1 前后方指揮交流不暢通 此次援塞抗埃醫療救援時我軍第一次整建制執行海外大型醫療救援任務，沒有經驗可循，面臨的任務又是大規模的生物安全災害，同時也是國際社會第一次全面的醫療救援國際大協作。在前方執行任務過程中，遇到的問題從疫情變化、疾病變現、形式變遷到WHO和當地政府的管理規則的調整都是全新的，需要根據當時的具體情況進行實時的調整應對。但是軍隊的管理體制及此次任務整個管理人員的布局，給前方指揮人員自由發揮的空間非常有限，很多事情需要每天上報后等待后方指揮部門具體指示，但由于前后方的理解偏差、交流不通暢、處境差異帶來的思維差異等因素，后方的決策及指令往往不能適應前方當時的具體情況，甚至滯后，導致前方失去有利戰機、不能有效地爭取更大的主動權及話語權，行動效果大打折扣。

2.2 物資裝備供給誤差 由于沒有海外整建制執行大型醫療救援任務的經驗，沒有可借鑒的物資裝備標準及前期的任務作參照，加上此次援塞抗埃任務時間緊、任務緊迫，在沒有充足時間進行的前期評估及考察的情況下，緊急地進行物資調配及裝備運送。因此在物資籌備過程中，筆者過低估計了當地的物資供給能力，沒有對任務的整體狀況、疫情的發展轉歸、國際協作的規模及方式等進行科學預測，而是簡單憑經驗按照任務時間和人員消耗的最大配比進行了粗略估算，造成了生活生產物資配備過多，造成很多不必要的浪費，部分特殊的藥品、裝備及物資沒有考慮周全，對在當地開展工作造成了一定的影響。

2.3 醫療隊隊員綜合素質欠全面 由于解放軍醫療隊缺乏海外執行任務經驗，軍隊外事管理的相對封閉性，導致醫療隊隊員對服務地的文化、風俗、宗教及語言等方面的知識欠缺，特別是語言交流能力不足，在跟當地醫院員工、國際醫療組織、當地衛生管理部門及WHO等交流過程中缺乏深度的理解及溝通，工作效果不盡如人意。筆者在整個任務期間建立的EVD診療中心各種相關臨床操作、管理規程、SOP等也大多數是中文版本，沒有能夠制作成詳細英文的版本留給當地醫務人員或向國際社會進行宣傳推廣，對當地員工的培訓大多數停留在非?；A的水平，沒有更深層次的理論教育和灌輸。

另外，由于帶隊的管理人員欠缺與國際高層醫療衛生管理組織及當地衛生部核心管理者的交流及溝通的經驗及頂層設計的構思、理念，解放軍醫療隊的工作一直停留在具體臨床操作層面，沒有能夠有效參與到當地政府部門較為高層的疫情防控管理決策、國際社會政策制定的整體戰略部署和管理團隊中去，沒有充分展示中國的大國實力、發揮大國在國際醫療聯合處置領域的主導作用。

2.4 任務后期的總結未形成系統的理論體系及行動標準 此次援塞抗埃不僅是我軍遂行海外遠程整建制醫療救援行動的一次全面鍛煉，同是我軍參與最高生物安全級別的烈性傳染病醫療救治的一次全新的探索和學習過程，我院先后共組建3批次醫療隊負責整個中塞友好EVD診療中心的工作管理及患者診治，在半年的任務期間里，從建立國際醫療隊人員配置及工作管理模式、塞方人員培訓模式、患者分診救治模式及醫院感染控制管理等各個方面都用生命探索和積累了非常寶貴的經驗和工作程序。這些經驗雖然在任務后期經過一定的總結和規整，但僅僅停留在發表文獻、書籍等層面，沒有進行系統的研究形成理論體系和行動指南等制度性的資料，對下一次類似任務的指導作用沒起到應有的指導性作用。

解放軍援非抗埃任務不僅是簡單的醫療救援，更是國家聯防聯控機制的又一次重大考驗和實踐，在整個任務過程中，筆者成功地構建了中國與WHO之間，中國各相關部門間的信息共享機制；探索了各個部門在疫情防控中的職能定位和行為規范；成功檢驗了我軍應急采購機制與能力，成功實現軍民聯合、陸?？斩嗤緩竭h程投送，積累了各類物資、各種裝備、各種途徑運輸的包裝、貯存與轉運，成功地實現了中國大規模海外醫療援助行動的整體協同運作，但這一切尚缺乏系統的總結和研究，沒有建立理論體系及可借鑒的制度性文檔。

3 我軍參與國際生物安全應急救援行動的對策

近年來，包括新突發傳染病在內的生物安全問題已經成為世界各國面臨的重大挑戰，我軍目前迫切需要轉換生物危機處置衛勤建設理念和管理模式，以醫院為依托，以醫療救治、疫情防控為核心，組建一支以醫務人員為主體的整建制、職業化、國際化生物安全危機處置特勤分隊并輻射全軍；重點在管理機制、關鍵技術、骨干裝備、人員培訓、模擬訓練以及考核評估標準等方面進行突破，力圖形成具備系統性、科學性、前瞻性、整體性和實用性的生物安全處置理論及實踐體系。

3.1 機制、人員、理論體系的突破 突出生物安全特勤分隊的整體概念，積極做好指揮決策系統、防疫檢測系統、醫療救護系統、后勤保障系統、安保系統的有效整合；將現有處于各單位分散的衛勤力量按照整體組建的要求制定防控預案，訓練及演習相結合，達到既能各司其職又能整體協作的目標。完善及改進現有各單位的信息系統，實現信息的無縫連接，達到既能溝通順暢又能安全保密的目標。通過對未來任務的評估，設計并實踐以生物安全特勤分隊為主題的多部門聯動、協調機制。結合國際、國內相關領域研究成果，回顧性總結和前瞻性設計相結合，為各類生物安全損傷的臨床救治制定診療指南/預案，為應對相應任務配備藥品、物資提供依據和臨床診療指導；設計標準化人員培訓制度及培訓考核提拔方案，做到業務培訓與綜合素質培訓、國內任務與國際任務應對培訓等相結合的效果；針對不同的生物安全突發事件及任務，前瞻性、預見性地設計、建立、實踐行動預案、實戰演練模型并定期總結、調整。

3.2 骨干裝備的體系設計與訓練 積極開發相應骨干裝備、軟件系統及配套訓練模式，以迅速拉近我軍與外軍的科技差距。僅僅按照以色列生物安全響應部隊的標準，我軍目前在裝備上還存在著不足，特別是在指揮信息系統、個人防護、防疫檢測、洗消、救治裝備、患者隔離轉運診療裝備、便攜式生物安全處置裝備等方面存在裝備老舊、標準不統一、實用性差、技術落后等諸多問題，遠不能適應我軍現代化生物安全衛勤建設的實戰需求，急需更新、改進及配套訓練磨合。

3.3 生物安全突發事件聯合衛勤處置演習模型研究 以上述國際、國內建立的生物安全處置衛勤理論為綱，探索如何將上述理論轉化為實踐，組織協調各級總部相關部門進行統一協調，完善指揮及應用體系，切實做好實用性作戰效能的相關協調和保障工作，確保該體系可以有效形成戰斗力，設計并組織定期的衛勤模擬訓練并由此產出各類生物安全突發事件的處置預案，如國際聯合行動協同演練、國內聯合行動預案、軍隊聯合行動聯動預案等。

3.4 生物安全突發事件聯合處置衛勤模擬評估標準與方法的研究 制定相關模擬、訓練、考核、評估的標準，探索如何從實戰出發，制定并實施相關考核。以此為基礎，對具有相關生物安全作戰需求的部隊進行有效評估，總結經驗，進一步提高我軍生物安全特勤分隊的戰斗力。

4 結論

解放軍醫療隊經過此次援非抗埃任務，在大型援外醫療救援行動的籌備、國際傳染病醫院協作管理、EVD臨床病例管理、工作人員培訓及多部門聯防聯控、遠程機動衛勤保障等方面積累的寶貴的經驗及數據。但在任務執行過程中仍然存在著前后方溝通不順暢，物資裝備供給偏差較大，醫療隊領導及隊員國際交流協作能力弱，后期任務總結深度及高度不夠等問題。下一步通過對我軍生物安全突發事件聯合處置的基本衛勤理論、關鍵技術、骨干裝備、模擬訓練、聯動機制等進行全面系統的研究，建立生物安全聯合處置衛勤組織協同行動機制與預案體系，制定生物安全聯合處置衛勤模擬評估的標準與方法；最終形成一套以整建制生物安全應對特勤分隊為行動實體的軍隊生物安全突發事件聯合處置的理論及實踐體系，為我軍參與執行國際、國內生物安全突發事件聯合處置奠定理論基礎，提供技術、裝備、機制及人員的保障。

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(本文編輯：林永麗)

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