試談張仲景對面赤的辨治

趙春輝 陳明

試談張仲景對面赤的辨治

趙春輝 陳明

面赤是臨床常見癥狀,醫者見到面赤往往只考慮到實熱證或者陰虛證,尚不全面,仲景在《傷寒雜病論》中運用六經、臟腑、八綱等辨證,對面赤的機理及治療方法做了詳細闡釋,筆者從太陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病、狐惑病、陰陽毒、痙病、產后中風及服用小青龍湯后等所涉及面赤的條文進行歸納、分析,明確面赤這一癥狀的病位、病性、病機,擴大臨證時的思路,且使之更具有條理性,便于臨床選方用藥。

面赤; 《傷寒論》; 《金匱要略》; 張仲景; 經方運用

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅。”[1]凡各臟腑的虛實、氣血的盛衰,均可通過面部色澤的變化而反映于外,望面色不可謂不重要,故在臨床診治疾病時,望面色不可不細辨。面赤所主之病,一般皆認為是熱證,此僅能說明面赤所主病之大概。如拘泥于“面赤主熱”之說,則不夠全面。細讀《傷寒論》和《金匱要略》,可以發現仲景對面赤的論述頗為詳細,本文借助仲景原文,對相關理論進行闡述,以便杏林同道臨證時參考。

1 太陽病面赤

《傷寒論》第23條云：“太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日兩三度發。脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。”

本條文中的“面色反有熱色”即可理解為面赤,為當發汗沒有汗或者是汗出不徹,在表的邪氣未解除,郁滯日久,不得宣泄所形成的表郁輕證。由于太陽病不解,陽氣拂郁不得伸,而病人面色發紅。治療當辛溫解表,小發其汗,方用桂枝麻黃各半湯。仲景在《傷寒論》第48條直接指出：“……若太陽病不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發其汗。設面色緣緣正赤者,陽氣拂郁在表,當解之熏之。”其中“面色緣緣正赤”是癥狀;“陽氣拂郁在表”是病機;“解之熏之”是治法,即小發其汗之意[2]。

2 陽明病面赤

2.1 陽明經證

《傷寒論》第206條云：“陽明病,面色合赤,不可攻之;攻之必發熱,色黃者,小便不利也。”

面部是陽明經循行的部位,面合色赤,就是滿面通紅,這是陽明經無形邪熱循經上蒸,不得宣泄的結果[3]。邪熱在經,尚未化燥成實,不可用承氣湯攻下,攻下則徒傷脾胃,脾主運化水濕,脾虛則濕聚,加之在經之邪熱不除,反而入里與濕邪相合而形成濕熱發黃證。此處的陽明經熱所致的面赤,可選用陽明清法的代表方白虎湯、梔子豉湯、竹葉石膏湯等[4]。

2.2 陽明腑證

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載：“……若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。”

本條文中的“面熱如醉”是胃熱亢盛,熏蒸于面所致。此面赤是由于治療寒飲停肺之咳喘,方中用干姜、細辛、半夏等熱藥所引起。如經方大家劉渡舟教授在《金匱要略詮解》中注釋道：“本條承上條論述痰飲挾胃熱上沖于面的證治。服苓甘五味姜辛湯加半夏、杏仁等方,溫肺化飲,通調水道,水飲能去。若溫化水飲,水氣不行,濕郁生熱,積于胃腸,故有胃熱亢盛,熱氣熏蒸,面紅而熱,如醉酒狀。”[5]此面紅是一個兼癥,疾病的主要矛盾仍為寒飲在肺,治療當溫肺化飲,降逆止咳,仍用苓甘五味姜辛湯加半夏、杏仁為主,另加大黃瀉胃腸燥熱。此處面紅雖不是主要,但仲景這種用藥思路給我們以啟示,治療面紅,可從胃腸燥熱考慮。

3 太陰病面赤

《傷寒雜病論》成書后,經戰火洗劫,被后人整理成現行的《傷寒論》和《金匱要略》,故學習仲景學問時,當前后參看。如經方大家劉渡舟教授所說：“《傷寒論》和《金匱要略》必須結合在一起學習,否則只得半部仲景。”[6]在《傷寒論》的太陰篇,仲景論述簡要,未談及面赤這一癥狀。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》載：“脾中風者,翕翕發熱,形如醉人,腹中煩重,皮目瞤瞤而短氣。”這里的“翕翕發熱,形如醉人”和上述“若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之”。雖形同而實異,彼為胃熱熏蒸所致,此為脾中風而形成。陳修園先生在《金匱要略淺注》注釋道：“脾中風則周身翕翕發熱,形如醉人,面紅四肢俱軟;腹中因風動火而煩;本氣濕生而重;上下眼胞屬脾胃,而名皮目風入而主動,則見瞤瞤;脾居肺腎之中界,一病則懶于承上接下,天水不交而短氣。”[7]《傷寒論》第274條“太陰中風,四肢煩疼,脈陽微陰澀而長者,為欲愈”、第276條“太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯”。前后參看,不難看出,太陰中風和脾中風本為一病,因《傷寒論》主要采用六經辨證法,而《金匱要略》則著重于臟腑辨證,故說法不同,但我們學習時應前后參看,以求得仲景學問之真諦。

4 少陰病面赤

4.1 白通湯證(陰盛格陽輕證)

《傷寒論》第314條云：“少陰病,下利,白通湯主之。”

白通湯是由附子、干姜、蔥白組成。用以方測證和前后參看仲景原文的方法來理解仲景原意,是學習醫圣學術思想的重要方法。在本條文中仲景雖未點出面赤這一癥狀,但從《傷寒論》第317條方后注云“面色赤者,加蔥九莖”,而白通湯中有蔥白這味藥,可知白通湯證必有面赤,這是陰寒內盛,格陽于上所致。白通湯方中附子、干姜破陰回陽,蔥白可通利上下,以解陰陽格拒之勢。試述一則驗案如下：

患者,女,54歲,北京朝陽區人,2012年12月20日就診。兩頰紅如妝扮2年半,燒灼感,喜用冰水外敷,來診時以紗布蘸涼水敷于面部,午后其熱更甚,以致影響睡眠,著急后其面紅如草莓。自訴喜食冷飯、飲涼水。伴有脫發,唇紅而癢,二便正常。舌紅苔薄,黃白相間,脈弦。辨為陽明熱盛、少陰不足,因“陽明主面”故,方以玉女煎、大補陰丸、二至丸合方加減：生石膏30 g、知母30 g、生地黃30 g、川牛膝10 g、黃柏10 g、炙龜板先煎18 g、女貞子 15 g、墨旱蓮 30 g、僵蠶10 g、白蒺藜10 g、肉桂后下4 g、赤芍18 g。 2013年1 月3日二診：服上方14劑,腹痛,大便稀溏,一日兩次,面熱不減。舌脈同前。病人不經意間說小腿發涼,有風透骨之感。恍悟：此為陰寒盛于下格陽于上之戴陽證,處白通湯加味：炮附子先煎15 g、干姜 10 g、肉桂后下6 g、川牛膝 10 g、黃柏 10 g、地骨皮18 g、蔥白4段。2013年1月10日三診：服上方七劑,面灼熱大減,已可以不使用冰水紗布敷面,小腿涼有所減輕。效不更方,上方再服21劑,面熱癥狀基本消除,小腿覺暖,二便調。繼用白通湯合二至丸調理善后。

4.2 通脈四逆湯證(陰盛格陽重證)

《傷寒論》第317條云：“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。”

此處的面赤為少陰陰寒內盛,格陽于外所致,面部呈嫩紅色,且游移不定。陽氣虛衰,陰寒太盛,火不暖土而出現下利清谷、腹痛、手足逆冷等;腎在卦為坎,一陽含于二陰之中,一陽即人身陽氣之根本,若陰寒太盛則格拒弱小的陽氣,而出現面赤、身反不惡寒等真寒假熱之證。治療當破陰回陽,通達內外,參看方后加減法用通脈四逆湯加蔥白,即四逆湯加大生附子、干姜的劑量。方中重用附子、干姜,以大辛大熱之藥,急驅陰寒,破陰回陽,通達內外;用蔥白宣通上下陽氣;炙甘草溫補調中,有補土以伏火之意,正如鄭欽安先生所云：“世多不識伏火之義,即不達古人用藥之妙也。余試為之喻焉。如今之人將火煽紅,而不覆之以灰,雖焰,不久即滅,覆之以灰,火得伏即可久存。”[8]從條文所述癥狀及用藥劑量來看,此證較白通湯危重,臨證當細辨,不可不知。

5 厥陰病面赤

《傷寒論》第366條云：“下利脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清谷,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴陽,下虛故也。”

《靈樞·陰陽系日月》：“此兩陰交盡,謂之厥陰。”[9]兩陰是指太陰和少陰,兩陰交盡,到了極點,最后便叫厥陰。厥陰病是疾病發展的一個階段,又是一個變化的開始。病至厥陰,正邪相爭,陰陽消長,陰盛可厥,陽盛易熱,陰陽互有爭勝,在人體則表現為厥熱交替出現。此面赤為戴陽之輕證,也可以認為是陽氣來復之征,故有郁冒汗出而解之轉機。下利清谷、脈沉遲、微厥等為陽氣虛衰,陰寒內盛,即仲景所說的“下虛”,此時尚有面色稍紅,有郁冒作解之趨勢,為陽氣來復的跡象,醫者不必用四逆湯、通脈四逆湯等溫補治療,做好護理,待其陽氣來復,自當痊愈。另,厥陰在五臟屬肝,肝體陰而用陽,肝氣升發太過而肝陽上亢亦常見到面紅目赤,當平脈辨證,治療或滋陰、或降火、或平肝潛陽。

6 雜病之面赤

6.1 狐惑病

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治第三》載：“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤乍白乍黑。蝕于上部則聲喝(一作嗄),甘草瀉心湯主之。”

狐惑病是由濕熱蟲毒內蘊脾胃所致,咽喉及二陰潰爛為其臨床表現[10]。經文中描述此種病人會出現面紅之癥,此為脾胃寒熱錯雜所致,大凡反復發作不愈之證,非虛實互見,即寒熱錯雜。脾胃本虛,感染蟲毒,蘊滯中焦,久致脾寒不升,胃熱不降,上蝕口與喉咽,下腐前后二陰,而發狐惑。非一般的療法可治,當用甘草瀉心湯。方中重用生甘草以清熱解毒;黃芩、黃連、半夏可清熱降胃、化濕解毒;干姜、大棗、人參溫補脾陽以升清氣,諸藥同用,共奏清熱除濕、扶正解毒之功。

6.2 陰陽毒面赤

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治第三》載：“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。”

陽毒是因為感受天地疫癘火毒之氣,面赤為火毒內盛,侵入血分,迫血妄行所致;熱灼傷咽喉而咽痛;熱盛肉腐而吐膿血。本病兇險,應在邪氣未盛,正氣未虛,容易治療時,盡快用藥,故仲景告誡道“五日可治,七日不可治”。治療用升麻鱉甲湯,方中升麻、甘草清熱解毒;鱉甲、當歸滋陰散瘀;雄黃、蜀椒解毒,共奏解毒、清熱、散瘀之功用。

6.3 服小青龍湯后面赤

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載：“青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足逆,氣從少腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖。”

服用小青龍湯后,假如病人本不體虛,則自然寒飲消而疾病除;體虛者服用麻黃、桂枝、細辛等辛甘溫散之品,雖然能發越邪氣,亦易動人沖氣。沖脈者,起于下焦,夾腎脈上行至喉嚨。本經文所說之“其面翕熱如醉狀”即是由于支飲體虛者服用小青龍湯后,出現陽虛飲停,沖氣上逆所致。治療用苓桂五味甘草湯,斂氣平沖,通陽蠲飲。此方看似平常,實為巧妙。如尤在涇在《金匱要略心典》中所說：“茯苓、桂枝,能抑沖氣,使之下行;然逆氣非斂不降,放以五味之酸斂其氣;土厚則陰火自伏,故以甘草之甘補其中也。”[11]

6.4 痙病面赤

《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》載：“病者身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱,面赤目赤,獨頭動搖,卒口禁背反張者痙病也。”

此經文在論述痙病的主癥,劉渡舟教授注釋說：“痙病不離乎表,故身熱惡寒。痙為風強病,而筋脈受之,故口禁、頭項強、背反張而筋脈拘急。風陽上擾而掉動故頭熱、足寒、面目赤,頭動搖。”[12]治療本病,仲景給出了栝蔞桂枝湯、葛根湯、大承氣湯,臨證時當詳細搜集病情,隨證而用方。

6.5 產后中風面赤

《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》載：“產后中風發熱,面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之。”

產后陰血大虛,虛陽上越而面色正赤、氣喘。正氣虛,復感風邪,故頭痛、發熱,此為產后里虛而有表邪之證,此時若只是解表,因正虛而易脫,若只補其里則表邪難解,治療用竹葉湯,方中竹葉清熱降火,折其陽浮之勢;葛根生津液,潤筋脈之急;桔梗、防風、葛根相配,清解在上之風邪;人參、甘草補中益氣;生姜、大棗調和營衛;附子、桂枝扶陽驅邪。諸藥合用,奏扶正解表之功。

7 結語

從仲景論述來看,面赤一癥,有六經、表里、寒熱、虛實、臟腑之不同,用方有桂枝麻黃各半湯、白虎湯、白通湯、通脈四逆湯、甘草瀉心湯、升麻鱉甲湯、桂苓五味甘草湯、竹葉湯等之別。啟示我們：臨床中不可一見到面紅就按實熱證或者陰虛火旺證去處理,臨證當辨明病因、病機、病位、病勢,才能靈活選方,達到事半功倍、藥到病除的目的。

[1] 中醫四部經典[M].魯瑛,點校.太原：山西科學技術出版社,2008：195.

[2] 熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007：59.

[3] 陳明.傷寒論講堂實錄.下冊[M].北京：人民衛生出版社,2014：65.

[4] 程協南.泛談陽明病清下兩法[J].新醫藥通訊,1979,S1：25-27.

[5] 劉渡舟.金匱要略詮解[M].天津：天津科學技術出版社,1984：133.

[6] 劉渡舟.劉渡舟醫學全集[M].楊維杰、陳明,整理.臺北：啟業書局.1998：2.

[7] 清·陳修園.陳修園醫學全書[M].太原：山西科學技術出版社,2011：198.

[8] 清·鄭欽安.鄭欽安醫學三書[M].太原：山西科學技術出版社,2007：46.

[9] 中醫四部經典[M].魯瑛,點校.太原：山西科學技術出版社,2008：253.

[10] 張琦.金匱要略講義[M].上海：上海科學技術出版社,2008：44.

[11] 清·尤怡.金貴要略心典[M].北京：中國中醫藥出版社,1992：103.

[12] 劉渡舟.金匱要略詮解[M].天津：天津科學技術出版社,1984：14.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.015

2017-01-23)

(本文編輯：王馨瑤)

100029 北京中醫藥大學中醫學院[趙春輝(碩士研究生)、陳明]

趙春輝(1990-),2015級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》六經辨治規律研究。E-mail：1359316556@qq.com

陳明(1962-),博士,教授,主任醫師,博士生導師。研究方向：《傷寒論》六經辨治規律研究。E-mail：cmwg185@sina.com