辨病與辨證臨床應用的若干體會

劉媛 李甜 趙鵬程 田飛 丁然 陸小左

辨病與辨證臨床應用的若干體會

劉媛 李甜 趙鵬程 田飛 丁然 陸小左

辨病與辨證是中醫臨床爭議的要點之一,應認清二者各自的優勢所在,綜合發揮二者的長處。在臨床實踐中,施藥重在辨證,結合專病專藥方可取得較好療效。針灸則重在辨病,結合辨證以加減選穴并調整針刺手法的運用。辨病與辨證乃是一個有機的整體,不可分割而論。雖然中醫對于病名的定義不如西醫嚴格,但相互參照,選取主方、主藥、主穴以確保療效。

病證結合; 辨證論治; 辨病論治; 針灸

辨病與辨證兩種辨治源遠流長,中醫論治是從辨病開始。從殷商甲骨文及先秦古籍《山海經》,到《五十二病方》中都有較為成熟、確切嚴格的中醫疾病名稱,而后附載處方;《黃帝內經》奠定了中醫學的基礎,開辨病與辨證相結合之先河[1],其所載十三方雖均為專病專方,看似與辨證無關,而《素問》中卻無不體現辨證的思想。至張仲景《傷寒雜病論》演化成辨病與辨證相結合的思想[2],同時確立了辨證原則[3-4],開創了六經辨證體系,但仍以辨病為綱,《傷寒論》中論述診療應先提綱證以確定疾病名稱,辨病后脈證并治;《金匱要略》中論述診療更為強調主方主藥治主病,甚至只辨病,不辨證。后世雖然關于辨病與辨證的論治模式百家爭鳴,如晉唐時期的《千金要方》和《諸病源候論》、宋金元時期的《南陽活人書》《傷寒微旨論》和《小兒藥證直決》、明清時期的《景岳全書》《溫熱論》《溫病條辨》《醫書全集》等,但其主要的論治思想仍是先辨病,后辨證?，F代則出現辨病與辨證各自為政,有失偏頗的現象。課題組認為,辨病辨證相結合的診療模式符合中醫經典的基本論治思想,臨床診療應以辨病辨證相結合為主[5-6]。

1 辨病論治的臨床應用特點

中醫診療始于辨病論治,必有其原因。辨病論治雖然有其不足之處,但對于初學者來說,其在臨床診斷中更易掌握,且使用簡單,易于復制,療效明顯。辨病論治在以下方面頗具優勢。

1.1 辨病論治歷史悠久,實用價值不能忽視

辨病遣方有很久的傳統,武威漢墓醫書中的《治百病方》保存了比較完整的醫方30余個,全書體例多為一病一方,每條條文列方名、病名或證候、藥物名稱、藥量、制藥、服法、禁忌等,還記載了針灸穴位、針灸禁忌,所論涉及內、外、婦、五官各科。由于很多疾病有其內在的特定的病理機制,使得辨病用藥成為可能,某病與某方、某藥有著一定對應關系,在臨床上可能獲得較好效果。清代徐靈胎在《醫學源流論》中早就指出“欲治病者,必先識病之名……一病必在主方,一病必有主藥”,提示了辨病的重要性。天津中醫藥大學吳復蒼教授曾編寫《中藥縱橫談》一書就以辨病為綱。

1.2 辨病論治對初學者及西學中人員更為實用

辨證論治需要有深厚的中醫理論基礎和豐富的臨床經驗,不同醫家對同一病案辨證論治大相徑庭,辨證論治需要全面詳細了解病案信息,初學者難以把握。辨病論治方法容易掌握、運用方便,療效確切、易于重復,不受中醫證型缺乏規范化與標準化的困擾。當患者證候信息過少造成難以進行辨證時,可以針對主要癥候辨病論治,對初學者及西學中人員更為簡便,對于無證可辨的場合,辨病論治更有優勢。

1.3 針灸推拿以辨病為基礎

針灸治療具有即時療效顯著、療效持久穩定、不會產生耐藥性、操作簡單方便、費用低廉及不良反應小等優點,主要基于辨病論治進行取穴[7],是輔助治療疾病的常見干預方法。針刺對機體機能起著雙向調節的作用,如對于心律失常,針刺內關穴后即可取得很好的療效：心動過快的患者針刺該穴位后心率降低,心動過緩的患者針刺該穴位后心率提高,心率失?；颊哚槾淘撗ㄎ缓蠡謴驼Ｐ穆?而心率正常者則無明顯變化。針灸對于疾病的治療同時存在瀉與補的雙重調節作用,如某種穴位對于某種疾病具有調節功能,通過針刺該穴位使原本處于興奮或抑制狀態的機體機能向相反狀態進行,從而使機體機能回歸個體原有的正常穩定的狀態。

1.4 辨病論治有利于預后判斷

每種疾病的病程都有其發生、發展、轉歸的固有規律,辨病對于中醫進行預后判斷是非常關鍵的[8]。

1.5 辨病論治所揭示的基本病機可為治療提供線索

早期中醫論著所述疾病名大多以癥狀命名,但隨著中醫診斷的發展,則出現了體現辨病萌芽的病名。準確把握病機,從而為診斷治療疾病提供相關線索[9]。最典型的是糖尿病,有中醫專家認為應摒棄糖尿病典型癥狀之表象,而深入研究其內在病機,抓住病機,才能確立治療糖尿病之大法。消渴病由病名可知,即有消谷善饑且口渴多飲的臨床癥狀,同時可知有消耗、火燒之意,從而得知糖尿病的基本病機是內熱傷陰耗氣,而此病機貫穿整個疾病中。目前臨床上治療糖尿病效果不夠滿意的原因往往在于不能準確抓住糖尿病的基本病機進行有針對性的治療,從而導致降糖效果不明顯。動物實驗發現,配以清熱藥物可以有效改善2型糖尿病大鼠降糖療效。同時臨床研究也發現,佐以清熱藥物可以顯著提高糖尿病的療效。

2 辨證論治的臨床應用特點

2.1 辨證方法豐富,可適應多種情況

自《黃帝內經》體現辨證論治的思想起,辨證論治經歷了不同時期的演變和發展,產生了六經辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、氣血津液辨證、病因辨證、經絡辨證、八綱辨證等豐富的辨證方法。完善的辨證方法促進了中醫臨床診療的發展,現代中醫專家在前人的基礎上進一步總結完善,提出了單癥辨證方法、系統辨證方法、主次癥辨證方法、癥狀貢獻度辨證方法、客觀指標辨證方法、統一體系辨證方法等。每種辨證方法均有自己的特色,在臨床實踐中,根據病患的具體病性、病位不同而靈活地選擇不同的辨證方法進行有效地辨證診斷,從而提高診斷治療的準確性。另有一種按號入座的辨方證診療方法,是通過癥(癥狀及體征)群來查找與之符合的湯證。強調診療應通過最直接的表現形式給出湯證;強調以湯證命名,以湯證為主導,看癥給方子,在臨床上往往也能取得很好的療效。

2.2 用藥重在辨證

施藥重在辨證的原則體現了中醫治療的整體觀念,通過患者自述和四診所得等方式全面了解病案信息,經過整理分析、綜合歸納后,辨明機體寒熱虛實,辨清證型,從而隨證指導臨床用藥。徐靈胎《醫學源流論·病癥不同論》有：“凡病之總者,謂之病,而一病必有數癥。”辨證用藥可以避免由于中醫病名定義不嚴格,或西醫病名無對應中醫病名而導致的施藥效果不理想的情況,同時充分全面考慮到了個體差異性[10]。

國醫大師鄧鐵濤在治療冠心病時,臨床施藥方面重在對患者進行辨證論治[11],如患者病證為氣虛痰濁證時,施藥時使用溫膽湯加人參、丹參。同時兼顧專病專藥,如需降低血壓時,則輔以珍珠母、草決明;如需降低血脂時,則輔以麥芽、何首烏、山楂。

高血壓患者病證雖多為肝陽上亢證,但其他類型也不鮮見,虛實錯雜頗為常見,如果患者辨證兼有虛證,則宜加用補益類藥物治療高血壓。即兼有氣虛證,則宜使用補氣類藥物(如黃芪、黨參、太子參等)輔助治療高血壓;兼有陰虛證,則宜使用養陰類藥物(如枸杞、生地黃、玄參等)輔助治療高血壓;如果患者兼有血虛證,則宜使用補血類藥物(如何首烏、當歸、熟地黃等)輔助治療高血壓。

2.3 體質辨識與辨證有天然聯系

現代中醫在傳統中醫學“養生避邪”的基礎上,通過體質辨識的方法,將治未病的思想從傳統的個體預防發展至群體預防上[12]。辨體質思想脫胎于辨證思想,同時可以看做辨證思想的延伸;體質判定的實質是基于辨證方法(如八綱辨證、病因辨證等),而九種體質也與中醫證候密不可分,由此可見,辨體質與辨證有非常緊密的聯系。但二者作用范圍和目的不同,辨體質是為了指導健康人群合理地進行養生保健,從而預防疾病以及延長壽命;而辨證是針對已病人群進行相應疾病治療。

辨病論治有西醫辨病和中醫辨病之分,而辨證論治則為中醫所特有,因此也是目前中醫理論的重點研究對象。辨證論治基于中醫的整體觀,重視個體化差異,體現著以人為先、以人為本、因人制宜的論治思想。

3 辨病辨證論治的臨床應用

辨病與辨證乃是一個有機的整體,不可分割而論,應認清二者各自的優勢所在,綜合發揮二者的長處。雖然中醫對于病名的定義不如西醫嚴格,但相互參照,選取主方主藥主穴才能確保療效。中藥治療應以病定主藥,以證定主方,以伴隨癥狀、體質、氣候、環境等加減化裁,針推治療則應以病定主穴,以證定手法與輔穴,以伴隨癥狀、體質、氣候、環境等加減化裁。

3.1 施藥重在辨證,結合專病專藥才能取得較好療效

岳美中《岳美中醫學文集·岳美中醫話集》有“余謂中醫治病,必須辨證論治與專方專藥相結合”,說明施藥重在辨證,同時結合專病專藥可以縮短病程,提高療效[13]。老幼[14]、男女、強弱以及節氣、環境等會對疾病產生影響,疾病在發生、發展及轉歸的不同階段呈現著不同的特點,其不同進程的特點與疾病整體的特點不盡一致,因此在臨床施藥中應重在辨證。岳美中同時指出“對于有確實療效的專方專病,必須引起高度的重視”。中藥藥理學研究表明,專方專藥(如五味子降低轉氨酶,澤瀉降低血脂,毒蛇劑治療麻風病,茵陳劑治療黃疸等)有其顯著治療專病的特殊成分。在臨床應用中應以病為綱,配用主藥,以證為著眼點選用主方,以體質、環境、節氣、情緒狀態為參考點靈活加減。

如在治療失眠時,臨床施藥方面重在對患者進行辨證論治,如患者病證為肝郁證時,施藥時使用枕清眠安湯;如患者病證為痰濕證時,施藥時使用溫膽安神湯;如患者病證為氣血兩虛證時,施藥時使用歸脾安神湯;如患者病證為肝火熾盛證時,施藥時使用龍膽瀉肝湯加味。同時使用專病專藥,施藥時加用炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、五味子等,還可依據體質、氣候等靈活化裁。

3.2 針灸重在辨病,結合辨證以加減選穴并調整針刺手法的運用

施藥應治病之根本,而施針應解病之癥狀。針灸應在辨病的指導下進行基本穴的選取以確保療效;也應在辨證的指導下進行配穴的選取,并隨癥調治,病位調整以充分考慮患者的個體化差異[15];同時應依據“實則瀉之,虛則補之”的原則來調整針刺手法的運用。

臨床上治療頭痛時,常選取的基礎穴位為頭維、太陽、印堂、百會、風池、曲池、合谷、太沖。結合辨證選取配穴,如患者病證為風寒證時,配穴選取為外關、昆侖、風門;如患者病證為風熱證時,配穴選取為大椎、后溪、列缺;如患者病證為風濕證時,配穴選取為三陰交、豐隆、陰陵泉、足三里、中脘;如患者病證為肝郁證時,配穴選取為肝俞、膻中、行間;如患者病證為肝火上炎證時,配穴選取為行間、肩井、大椎;如患者病證為肝陽上亢證時,配穴選取為中封、陽陵泉、太溪、三陰交、陽輔;如患者病證為痰濁上泛證時,配穴選取為上星、豐隆、中脘、陰陵泉;如患者病證為瘀血證時,配穴選取為三陰交、地機、血海;如患者病證為氣血兩虛證時,配穴選取為足三里、三陰交、脾俞、關元、氣海;如患者病證為肝腎陰虛證時,配穴選取為天柱、完骨、太溪、關元、命門、腎俞。行針手法應在辨證指導下選擇補法或瀉法,以及時調整進針速度、進針力度、捻轉角度、提插幅度、迎隨方向及留針時間[16]。

證由病生,證依附于病,即所謂證為象,病為本。辨證強調疾病本身病程的實時性,而辨病則強調疾病整個病程的整體性[17]。由此可知,病與證之間是相互倚存,相互聯系的,二者缺一不可,因此在臨床宜以證識病后進行施治。在臨床實踐中,“病中有證,證中有病”的病證結合論治方式抓住了疾病的整體發展規律和特點,也充分考慮到了個體化差異和病程不同時期的證候;又將辨病論治與辨證論治有機地結合在一起,使二者相互補充,以綜合發揮各自的長處。由于病證結合論治是從兩種不同側面來綜合探求疾病本質,因此更能準確地把握病機,從而提高臨床療效[18]。

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R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.019

2017-04-12)

(本文編輯：董歷華)

國家自然科學基金面上項目(81173202);國家“十二·五”科技支撐計劃(2012BAI25B05);國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)(2014CB542902)

300193 天津中醫藥大學中醫藥工程學院[劉媛、田飛、丁然(博士研究生)、陸小左];東新街社區衛生服務中心(李甜);天津市建筑設計院(趙鵬程)

劉媛(1987-),女,碩士,助教。研究方向：中醫四診及其客觀化。E-mail：les314@sina.com

陸小左(1951-),碩士,教授,主任醫師,博士生導師。世界中醫藥聯合會中醫診療儀器專業委員會會長,世界中醫藥聯合會中醫診斷分會副會長,世界中醫藥聯合會健康管理分會常委,國家中醫藥管理局中醫師認證中心命審題專家。研究方向：中醫診斷,中醫四診及其客觀化。E-mail：13702093979@163.com