中醫藥參與體外受精-胚胎移植的分期論治

樓姣英 黃海濤

中醫藥參與體外受精-胚胎移植的分期論治

樓姣英 黃海濤

全國名老中醫藥專家金哲采用中醫藥分期論治干預體外受精-胚胎移植技術,具體方法如下：進體外受精-胚胎移植技術周期前—“養”“促”結合,調經促孕;降調節期—靜而勿動,蓄勢而待;超促排卵期—厚積薄發,平衡陰陽;移植后(黃體期)—補腎健脾,固沖安胎。臨床獲效良好。

不孕; 體外受精-胚胎移植技術; 中醫輔助診療; 名醫經驗

體外受精—胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)技術俗稱“試管嬰兒”,是人類攻克不孕癥世界性難題的一大里程碑。國外資料顯示IVF-ET總體妊娠率始終徘徊在25% ～45%,國內尚缺乏大樣本統計數據。目前IVF-ET還存在眾多有待解決的技術障礙與瓶頸問題[1-2],如多胎妊娠、卵巢反應低下、流產率高,還容易出現卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠等并發癥。中醫藥參與輔助生殖技術雖然時間不長,卻已滲透到各個重要環節,并取得較理想的臨床療效[3-4]。

北京中醫藥大學東方醫院是北京首家開展夫精人工授精技術(IUI)的中醫醫院,其學術帶頭人金哲教授——全國第五批名老中醫藥專家,針對IVF-ET的各種并發癥,面對輔助生殖技術給中醫藥帶來的新問題和新挑戰,將中醫的調經助孕理論應用于現代輔助生殖技術中,優勢互補,經過近十年的臨床研究與探索,在不干擾正常IVF-ET周期的前提下,辨病與辨證相結合,提倡分期論治,形成中醫藥參與輔助生殖技術的特色治療方案。

1 進IVF-ET周期前—“養”“促”結合,調經促孕

在接受IVF-ET治療方案的患者中,多數存在月經量少、子宮內膜薄、卵巢功能減退、卵巢低反應性、小卵泡排卵等諸多導致難以孕育的棘手問題。《醫學正傳·婦人科》云“月經全靠腎水施化,腎水既乏,則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通”,突出強調腎對于女性月經和生育的重要性。故中醫藥輔助治療以補腎調周為法,強調“養”“促”結合,以期還原或者重建正常的月經周期,改善子宮內膜容受性及卵巢的儲備能力,提高卵子質量,降低卵巢低反應的發生率,從而培育出合格的優勢卵泡。

進入IVF周期的前期準備至少需要3個月經周期。調經時注重陰陽氣血的消長變化,順應天時,用藥因勢利導,其治療以“養”“促”結合,養卵育優,調經助孕。所謂“養”即是養卵泡、養內膜、養氣血之三養;用女貞子、菟絲子、枸杞子、桑椹、杜仲平補肝腎,涵育陰精,佐以白術、山藥、茯苓健脾,助后天以養先天,加用阿膠珠、當歸、赤芍養血活血,夏枯草、絲瓜絡、桔梗、荷葉通利血脈、清熱養陰,且借生麥芽少許生發之氣,又不至生發太過而令卵泡過早破裂。

而“促”則是調理氣血運動以增強卵子的自身動力,并調暢氣機以促進卵子排出。用川續斷、杜仲、桑椹、山藥滋補肝脾腎三臟的基礎上,加肉桂溫腎陽、引火歸元,協同機體重陰轉陽的過程,且用生麥芽、羌活、桑寄生、首烏藤、絲瓜絡、桔梗通利血脈,促進卵泡成熟破裂,配以石斛、阿膠珠、當歸、丹參、赤芍滋陰養血,涼血活血,共助卵泡順利破裂,排出卵子。“養”需以“調經”為基礎,是“促”的長期準備階段,“促”則是調經促孕的關鍵環節。

2 降調節期—靜而勿動,蓄勢而待

垂體降調節治療,是通過藥物外源性的抑制或減少自發性的LH峰出現,避免自發促排卵,以期得到更多同步發育的成熟卵泡,暫時抑制卵巢功能。此期往往會破壞患者腎中陰陽的動態平衡,腎陰的潤澤和腎陽的鼓動出現異常,從而出現腰膝酸軟、眩暈耳鳴、性欲減退、五心煩熱、陰道干澀等一派“腎虛征象”。西醫對用藥后的一系列不適癥狀尚無對應處理辦法,而中醫治療以滋補肝腎之精,兼清虛熱為大法,通過改善腎虛癥狀,促進卵泡發育,可以減少促性腺激素類藥物的用量,改善“腎虛征象”,得到足夠成熟卵泡以供受精,有助于提高IVF-ET的成功率。

針對降調節期的中藥干預治療,不同醫家有不同的觀點,連方等[5]擬定復方二至天癸顆粒以補腎氣陰為主,輔以補腎陽暢氣血。朱南孫則以“補益肝腎,調沖促孕”為基本原則,注重經絡的疏通[6]。金教授以補腎填精為法,治療強調“靜而勿動”原則,認為此期應不干擾正常的IVF-ET周期治療方案前提下,盡量使卵巢處于休眠的狀態,使其“蓄勢而待”,避免LH峰提前出現,導致卵泡提前黃素化或小卵泡排卵。用藥性味平和,無行走升降之動性,且補而不燥。喜用菟絲子、女貞子、枸杞子、當歸、熟地黃以滋補腎陰,稍加地骨皮清退陰虛燥熱,同時佐以百合、麥冬、遠志清熱養陰寧神、補水抑火。諸藥合用以平補陰陽,滋補肝腎之精,兼清虛熱,以減輕降調期的虛熱躁動之象,目的在于靜養卵泡使其逐步發育成熟且不至于過早排卵,為合適時期促排和取卵做準備。

3 超促排卵期—厚積薄發,平衡陰陽

金教授認為超促排卵期在短時間內使卵泡急速發育,導致天癸大量泌至,耗損腎之陰陽,造成精血的相對不足。而促排卵藥過于激發腎中陽氣,使患者陽氣升騰于上,而腎陰耗竭于下,且兼有肝失疏泄,藏瀉失衡癥狀,“乙癸同源”,患者往往出現一派肝腎陰虛極似更年期之象。金教授在此期以補腎滋陰填精、促卵泡發育成熟為主,喜用枸杞子、女貞子、桑椹、黃精、阿膠珠、當歸、熟地黃等藥滋養腎陰之品,以達腎中陰陽平衡。適當增加少許溫陽活血通絡之品,如：肉桂、川續斷、桑寄生、杜仲、黃芪等,以助卵泡順利排出。金教授考慮到在促排卵藥物應用的同時加用利水滲濕中藥,如車前子、茯苓、路路通、冬瓜皮等,以預防因卵巢過度刺激導致的積水和囊腫;若兼見血瘀者,可加丹參、川芎;若肝失疏泄伴有情緒波動不穩者,金教授疏肝不主張用柴胡、陳皮、沉香、香附等辛燥的藥物,恐其竭肝陰,陰血更虧,陰精更傷;而是喜用白芍、熟地黃、首烏藤、郁金、月季花、合歡皮等養血柔肝以調理氣機,從而調整腎中陰陽平衡,以獲得更多高質量的卵子,且能為胚胎移植營造一個較理想的內分泌環境,以提高妊娠率,減少并發癥。

4 移植后(黃體期)—補腎健脾,固沖安胎

由于前期的垂體降調節期、超促排卵期的方案用藥,先是突發性抑制卵巢功能降調而后又短時間內大量激發鼓動腎中陽氣促排卵,最終打破陰陽平衡使機體呈現一派脾腎虧虛之象。“陰平陽秘,精神乃治”,金教授認為移植之初,媾精之種尚未穩固于宮膜當中,如母體平素就有些許不足,容物略有欠缺,勞作或清利動血之藥便可使胎氣妄下,故此時宜靜。宜在黃體酮支持治療的基礎上,補腎健脾,固沖安胎,為受精卵著床營造一個適宜的宮腔環境。此期用藥“宜固勿燥”,偏于收斂而不辛燥,常用巴戟天、菟絲子、覆盆子等溫腎助陽以建運黃體功能;選白術、山藥、苧麻根等固沖任,健脾安胎,從而降低流產率;忌用附子、肉桂等辛熱溫燥峻補之品以傷及胎元。

5 妊娠期—安養胎元,固系胞胎

當胚胎移植后10～14天可查血HCG以確認妊娠與否。金教授指出種子后,如若母體平素虧虛,或男子之精虧虛嚴重,胎元之氣尚有欠缺,需借純陰純陽之氣以助其發育,則此時宜養。強調此期宜繼續補腎、健脾,固系胎元,并協同動態監測孕激素水平,兼抑制子宮收縮。從確認妊娠后服藥,至B超能聽到胎心時酌情停藥。此期用藥以壽胎丸加白術、山藥、苧麻根以補腎安胎,健脾固元。

6 IVF周期失敗者注重疏導調理

對IVF周期失敗患者,金教授從社會-心理健康與疾病的相關性出發,認識到中國傳統觀念和習俗給大多數不孕患者帶來的長久內疚、焦慮、緊張、悲觀的社會心理影響,及時給予疏導,關心與鼓勵,樹立患者正確心態。追問病史,一同回顧此次各期治療及施術環節中的身體及生活狀態、用藥的依從性等。分析失敗的可能原因,對年齡、卵巢、子宮內膜、輸卵管功能進行再次綜合評價,做好再次接受IVF-ET施術的心理和醫療準備。

7 典型醫案

患者,女,39歲,2013年10月22日初診。患者3年未避孕未孕,求嗣。月經 3～5/28～30天,末次月經：10.15～10.18。舌淡黯,苔薄白,脈沉弦細。2013年10月17日 性 激 素 檢 查 (D3)：FSH：32.9 mIU/mL,LH：14.02 mIU/mL,E2：20.08 pg/mL。 B 超示：子宮偏小(大小為3.6 cm×3.3 cm×3.1 cm3,子宮內膜厚0.6 cm)。中醫診斷：無子(脾腎虧虛);西醫診斷：不孕癥,卵巢儲備功能下降(DOR)。治療以補腎健脾,養血疏肝為法。處方：菟絲子 15 g、紫河車 6 g、紫石英 6 g、桑寄生 15 g、白術 15 g、山藥15 g、當歸15 g、雞血藤15 g、紅景天10 g、絞股藍10 g、三七粉 6 g、杜仲 10 g、生麥芽 12 g、阿膠珠 15 g、北沙參 15 g、茯苓15 g,14劑,水煎服。

診療過程：2013年11月至2014年7月,此期間患者堅持口服中藥調周序貫,治以補腎健脾,調和陰陽。中藥調周多從月經周期第5天開始根據氣血陰陽盈虧而分期論治。于2014年7月14日復查性激素檢查(D3)：FSH：8.72 mIU/mL,LH：5.73 mIU/mL,E2：77.53 pg/mL。 患者2014年7月至2014年12月,開始進IVF周期、降調、促排到移植堅持中藥調理,其得以平穩過渡。

2015年1月6日為移植后的14天。訴自IVF移植后第6天稍有褐色分泌物,持續3天,下腹墜伴有兩側抽掣感,納眠可,二便調。繼續治以補腎健脾,固沖安胎。囑以臥床少動,調暢情志。處方：菟絲子15 g、女貞子12 g、紫河車10 g、覆盆子 10 g、太子參 15 g、黃芪 15 g、白術 15 g、山藥 15 g、百合 10 g、荷葉 10 g、白芍 12 g、炙甘草 6 g、苧麻根 9 g、蓮須6 g,7劑,水煎服。

IVF移植后第 34天。查血 HCG：43000 mIU/mL,P：278 ng/mL。 B超：宮內早孕(胎囊2.2 cm×2.1 cm×1.2 cm,內可見卵黃囊,胎芽長0.6 cm,胎心145次/分)。患者IVF早期妊娠成功。

按 本例患者年將四旬,初診時性激素檢測提示卵巢功能下降明顯,B超提示子宮偏小,子宮內膜薄,中醫認為為腎精不足,沖任失養所致。患者年過五七,“五七陽明脈衰,面始焦,發始墮”,伴隨陽明功能下降,后天不養先天,亦可加重腎虛,血海不充,故治療以補腎健脾,養血填精為大法。金教授認為DOR者以腎虛肝郁證多見,補腎兼以疏肝[5],且女子以肝為先天,多有情志因素致病,酌加白芍、月季花、綠萼梅、合歡皮等柔肝之品,調暢氣機,使腎氣漸充,以期改善卵巢儲備功能。首診方中金教授用紅景天、絞股藍、雞血藤以活血通利之性,改善內膜血流狀態,為進入IVF周期前做好準備。IVF移植后,考慮患者屬高齡孕婦,本身卵巢、黃體功能不健,且有“胎漏”的臨床癥狀,此時除用黃體酮補充治療外,金教授在菟絲子、女貞子、紫河車、覆盆子等補腎健脾、健運黃體的基礎上,加用白術、山藥、苧麻根以固沖任安胎元,患者移植后出現出血、少腹不適等多會焦慮緊張,酌以百合、荷葉、蓮須以清心安神、澀精止血,以消除不良情志因素誘導,病人得以平穩過渡。整個治療過程體現金教授遣方用藥“固、斂、養”的特點。

[1] 王一飛.回顧、反思、挑戰、展望-中國大陸輔助生殖技術成功應用25周年有感[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2013,32(3)：149-153.

[2] 饒騰子.影響IVF結局的臨床因素分析及IVF成功抱嬰預測模型初步探討[D].廣州：南方醫科大學,2012.

[3] 李東,郭佳.補腎調周法改善卵巢儲備功能在輔助生殖技術中運用的臨床研究[J].北京中醫藥大學學報,2008,31(2)：131-134.

[4] 何心怡.中藥在體外受精-胚胎移植技術中的應用及臨床觀察初探[D].北京：北京中醫藥大學,2013.

[5] 連方,張君探,趙地,等.復方二至天癸顆粒預處理對IVF降調周期子宮內膜CD4、CD8影響研究[J].世界中西醫結合雜志,2016,11(11)：1582-1586.

[6] 董莉,康美杰,陶金紅.朱南孫中醫藥干預IVF-ET的診療思路[J].江蘇中醫藥,2012,4(44)：7-9.

R321.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.022

2017-07-15)

(本文編輯：禹佳)

金哲名醫工作室

100078 北京中醫藥大學東方醫院婦科

樓姣英(1972-),女,博士,副主任醫師,第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人。研究方向：中西醫結合治療婦科炎癥、不孕癥、內分泌失調。E-mail：doctorlou@126.com