注冊護士職業穩定性與職業發展的思考之一

李 冰

·綜述與講座·

注冊護士職業穩定性與職業發展的思考之一

李 冰

在我國政府十三五規劃、醫療改革及醫養結合等國策方針中，給予護士職業者高度的重視，發布了一系列相關政策，護士可以多點執業及開辦護理院等。面臨利好政策，各級護理管理者應以國際化視野與胸懷，重新思考護理管理模式，激發護士職業熱情，穩定護士隊伍，提高護士執業能力。廣大注冊護士應以醫養融合為契機，思考、設計、積累個人專業才能，重建職業自信，自立自強，贏得全社會的尊重和信任，努力成為大健康產業中的主力軍。本文從國際化視角分析注冊護士社會地位及執業權的發展狀況，提出護理發展的建議，以促進護理職業者自我發展及社會認可度。

1 了解國際護士執業權、思考護士職業價值

據世界衛生組織(WHO)2000年對121個國家調查，其中78個國家已經制定了相關護士法、護理人員法或護理法。1901年新西蘭議會正式通過護士注冊法案，成為世界上最早頒布護士法案的國家。1903年美國通過州立法形式建立注冊護士制度，1923年美國護士注冊法正式生效，納入法令全書中。1921年荷蘭頒布護理法，1948年日本頒布護士、助產士、保健士法，泰國1985年頒布護士法，我國于1993年頒布了《中華人民共和國護士管理辦法》，2008年國務院發布《護士條例》。1956年國際護士學會制定了《國際護士倫理學國際法》明確規定了護士的基本職責：保護生命、減輕痛苦，2005年增加了增進健康、疾病預防內容。同時也規定了護士執業過程中的權力：(1)具有人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權利。(2)具有自主提出和實施護理計劃的權利。(3)獲得疾病診療、護理相關信息的權利。(4)在特定情況下有限制患者自主權以維護患者、他人或社會根本利益的權利。(5)有接受繼續教育、從事護理研究、參加專業學術團體的權利。(6)有參與護理相關制度及政策制定的權利。護士執業相關法律從最初的執業考試規定逐步發展到執業范圍、權利義務的規范。美國于1992年護士執業范圍延伸到具有處方權，并在美國醫療改革最需要的關鍵時期，誕生了護師研究生學位，搭建了醫師與注冊護士之間的橋梁，對醫院內醫師不在病區時、慢性病護理、出院后延續醫療服務、居家醫養服務、臨終關懷服務提供了良好的醫護間鏈接崗位，減少了醫師人力成本，提高護士價值，完善了患者與醫師之間的服務溝通，為快捷解決醫護問題、降低醫療保險支出發揮了巨大作用。

護士是從事護理工作的專業技術人員，護士的基本素質和技術水平是保證護理質量和促進人類健康的基礎，是保證醫療安全、維護生命健康的必要條件。世界各國的《護士法》都規定了護士的基本從業資格、執業范圍以及相應權利。我國《護士條例》從大的原則層面完善了護士的合法權利，但對于護士的職業權利保障方面還不夠具體。這也是導致部分醫療機構對護士的待遇、處理部分患者及家屬騷擾襲擊醫護人員時，缺乏對應處理的法律依據。護士的職責是促進和恢復健康、預防疾病，護士的工作是緩解患者的痛苦，是對社會有重要貢獻的職業人，護士的尊嚴以及工作場所的安全應得到保護。2001年美國護士協會(ANA)通過了《護士權利法案》，其中包括：(1)護士有權利開展護理實踐活動來履行他們對社會及護理對象的責任。(2)護士有權利在能提供符合合法執業范圍和專業要求的環境下開展護理實踐操作。(3)護士有權在執行倫理實踐，即在符合護士守則等相關規定的環境下工作。(4)護士有權公開自由地、不受威脅地為自身和患者提出相對合理的要求。(5)護士有權利獲取與其自身的知識、經驗和專業標準相匹配的工作報酬。(6)護士有權在安全的工作環境下進行護理工作。(7)護士有權在任何情況下就她們的就業條件和環境來進行談判，無論以個人或集體的身份均可。2016年全國兩會開幕式中，中華護理學會李秀華委員提出了制定《護士法》、培養護理人才的提案，表明了廣大護理職業者的心聲。

2 目前臨床執業護士職業自尊自信不足的主要原因分析

根據多項調查顯示，我國臨床護士對職業自尊、自信滿意度占到40%～52%，護士學校學生對職業前景具有信心者占17.7%。目前高年資護士仍在臨床工作占29.6%，對現有崗位滿意的占23%，認為現在崗位能充分發揮個人價值作用的占17.6%，78.2%的高年資護士愿意成為專科護士。以上數據說明多數護士從業者對執業滿意度低，高年資(40歲以上)護士多數認為沒有發揮個人價值，而多數高年資護士有發揮專業能力的意愿。目前我國護士平均年齡偏低，40歲以上護士僅占23%，澳大利亞護士平均年齡40.4歲、英國注冊護士60%為40歲以上，美國護士平均年齡45.4歲，其中40%年齡在50歲以上。西方國家解決護士短缺是通過大力開展家庭康復、健康咨詢和培養專科護士等崗位設置來防止高年資護士流失。而我國有70.4%的高年資護士放棄了積累多年的豐富護理經驗，調到其他崗位。2010年我國開展優質護理工程，將90%護士留在臨床作為評價醫院的硬性指標，但收到效果不明顯。

根據多項調研分析結果，目前臨床護士對職業自尊自信不足的主要原因依次為：(1)工作負荷高、薪資待遇低于付出。(2)長期加班，節假日不能休息，90%的護士表示每天工作超過8 h，得不到應得報酬，精神壓力大。(3)職業防護不夠，專項補貼不到位。有些傳染病及抗癌藥物配置缺少防護及補貼。(4)晉升、在職培訓考試、檢查考試頻繁成為護士最大心理壓力。(5)進修學習機會不均等，普通專業護士學習進修機會少，在職學習質量不高。(6)醫護合作不夠、護士治療權未體現，醫護業務交流少，缺乏治療參與權及建議權。(7)在醫療機構及管理的建議權利未得到體現，較少有機會給醫療工作提出意見和建議。(8)職業監護權利少，在發生糾紛或不良事件時，上級領導援助支持不夠。在我國《護士條例》中明確說明，護士在執業過程中有權獲取國家規定的工資報酬，享受保險和福利待遇的權利，但總體護士薪資待遇與付出不成正比。員工的工資水平、福利待遇、管理體制、工作環境等因素都可導致員工對工作不滿。合理的護士待遇，是對員工工作成績和價值肯定的基本保障，是調動護士工作積極性、激發護士工作熱情和創造力的重要措施。作為一名專業職業者，個人能力與崗位工作匹配度越高，滿意度就會越高，物質與精神激勵對專業人員職業自尊與自信同樣有作用，高年資護士實現職業價值的追求很高，需要創造條件給予發揮價值的空間，才能使更多高年資護士留在臨床。

激發護士職業熱情需要從內因和外因兩個方面努力，一個是從護士自身的權利知識和意識狀態去努力，一個是從社會和用人機構對護士執業權利實現去保障。國外護士一旦注冊考試合格，就較少有考試晉級壓力。我國因各種原因，護理缺乏現代科學及人文管理，還是以經驗型及家長式管理、應對式管理為主，加大了護士額外負擔及心理壓力，應盡快改革陳舊的護理管理模式，以簡約高效的管理讓護士有更多空間研究患者護理，提高專業水平。對于醫護人員加班及帶病工作等不安全因素，不但不應倡導還應嚴格管理，以保證員工及患者雙方利益。如德國法律就規定，醫院如果看到醫護帶病工作而不采取保護措施，將被罰款2.5萬歐元以上;情節嚴重者，醫院負責人要被判處1年以上有期徒刑。在2017版JCI標準中患者安全管理還增加了對涉事人員的支持與關懷，以保護本已受傷的員工心理壓力及外界壓力。以上國際化的管理模式值得參考學習。

3 以醫養融合為契機，提升護士自身知識素質與執業價值

在世界性的經濟快速發展與人口老齡化的形勢下，健康產業也在快速發展中，美國近十年健康產業已增加至GDP的15%，其中健康產業鏈增加就業達到765.8%，家庭社區保健服務占50%，家庭幫助服務占212%，我國2012年健康產業占GDP 5%，2020年將占到6.6%。健康產業隨著經濟的進一步發展及健康保健事業的完善，發展空間巨大，很多健康領域需要和適合具有護士執業資格及護理經驗的人員從事。依據美國、英國、澳洲多個網站搜索護士職業者可以從事100余種與人類健康密切相關的職業，我國的護士職業者要深刻思考自身價值，做好自身知識儲備，使職業才華能在健康知識領域發揮最大作用，高年資護士有資本選擇適合自己的工作崗位，無須在年齡大時要求得到照顧。護士職業者可以從事的部分職業及崗位：(1)精神心理健康與精神疾病護士，可以在醫院或精神病院和監獄工作。(2)法律咨詢護士，涉略醫療事故的處理。(3)糖尿病管理護士，與糖尿病患者直接合作，幫助他們控制病情。(4)游輪護士。對于那些想環游世界的人來說，這是個絕好的機會，你通常會有相當低的工作量，但你必須隨時待命。(5)保險公司的護士，保險公司通常需要護士來評估索賠要求。(6)職業健康護士，在大公司或醫院工作，你會確保人們在精神上和心理上都能安全工作的方式。(7)制藥護士，這對護士來說是一個很有趣的領域，他們不再希望直接為患者服務，制藥公司是一個非常有趣的選擇。(8)家庭健康護理，你可以和你的患者建立長久的關系，你會在他們的家里看護他們。(9)臨終關懷護士，臨終關懷會很困難，因為你要處理的是垂死的人，你的角色將是讓他們以一種莊嚴、舒適的方式度過生命末期，并得到他們所愛的人的支持。(10)家庭護理師，這個崗位需要和患者家人一起工作，把他們看成是一個整體，而不是個人。(11)健康教練，教會或指導別人如何獲得和保持最佳健康狀況。(12)營養和健康護士，直接與那些在個人層面上雇傭你的人合作，學習課程開發，為培養下一代護理人員制定計劃。(13)疫苗研究護士，確保人們對各種疾病免疫效果，并檢查它們的效力和可能的副作用。需要高學歷的護士職業：(1)案例管理護士，這個角色需要MSN的學位。(2)護理信息學專家，這需要一個MSN專業化學位。(3)研究護士，研究給你機會為未來鋪路。(4)獲得更多非護理相關教育，如咨詢、社會工作或法律等崗位，許多擁有學士學位的護士會繼續在非護理領域獲得另一個學士或碩士學位。(5)公共衛生護士，這是為那些擁有MSN學位的人預留的。護士可以在醫院內部選擇崗位，或多點執業。護士也可以在醫院外部選擇崗位、多點執業護士首先要做好本崗位工作，具備良好的臨床經驗和職業信譽。以上是護士可以從事的100多種職業的一部分，護士的職業范圍非常廣闊。一些發達國家以發揮護士職業者的更大價值，來緩解醫療費用的高支出，以設置家庭康復、健康咨詢崗位、臨終關懷和培養專科護士等措施、以穩定高年資護士隊伍，避免高質量護士來的流失。以上信息可為我們打開視野，管理參考。

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.008

2017-07-03)