連續性腎臟替代治療非計劃性下機危險因素研究進展

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連續性腎臟替代治療非計劃性下機危險因素研究進展

李文奇，劉俊雅，劉偉權，熊杰，黃素芳

介紹了非計劃性下機的概念，并從體外循環凝血、導管相關性感染、導管安置部位、導管脫出等方面對連續性腎臟替代治療非計劃性下機的危險因素進行綜述，旨在提升醫療質量，保障病人安全。

連續性腎臟替代治療；非計劃性下機；危險因素；體外循環凝血；導管相關性感染

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天連續24 h或接近24 h進行血液凈化的一種連續性療法，以替代受損的腎臟，是所有連續、緩慢地清除水分和溶質的治療方式的總稱[1]。隨著CRRT技術的發展，該技術已廣泛應用于全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、多器官功能不全綜合征(multiorgan dysfunction syndrome,MODS)和急性重癥胰腺炎等疾病的治療。在臨床實踐過程中，多重因素會導致CRRT未達到預期的治療時間或相應的下機指證而提前下機，嚴重影響治療效果，增加治療費用，增加護士工作量，進而引發醫患糾紛。近年來，有學者開始關注導致CRRT非計劃性下機的因素及相應的干預措施，本研究將對導致CRRT非計劃性下機的危險因素進行綜述，旨在為臨床醫務工作者早期識別導致CRRT非計劃性下機的因素提供依據，提升醫療質量，保障病人安全。

1 非計劃性下機概述

文獻回顧發現：目前對非計劃性下機并沒有明確的定義，多數學者以時間作為界定標準。邵亞娣[2]將治療不滿24 h稱為非計劃性下機。周惠麗等[3-4]將非計劃性下機的時間定為小于48 h。岳建榮等[5-6]認為任何未完成治療時間的情況都稱為非計劃性下機。此外，費素定等[7]將跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)>250 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、濾器凝血Ⅱ級或以上、各種報警不能排除導致停機定義為CRRT非計劃性下機。綜上所述，可將CRRT非計劃性下機定義為沒有完成透析治療目標或沒有達到透析計劃時間而中止治療的下機事件。

CRRT的治療時間并不是越長越好，一項前瞻性觀察性研究顯示：CRRT持續時間超過10 d，病人死亡率明顯增高[8]。牛津大學出版的Continuous Renal Replacement Therapy一書中指出：當尿量>30 mL/h，肌酐清除率>20 mL/min時，可以考慮停止CRRT治療；Bouman等[9]認為尿量恢復到>60mL/h時就

可以終止治療，但作者對于終止治療對預后的影響并未給出結論；也有學者指出：CRRT的停止時機受多種因素共同影響，包括病人自身因素(容量負荷、凝血酶原活性等)和外界因素(床護比、治療費用等)。因此，CRRT的下機時機應是全面、合理評估后的結果[10]。

2 非計劃性下機危險因素

2.1體外循環凝血體外循環凝血是指行CRRT過程中出現的管路、濾器、中心靜脈導管凝血，體外循環凝血的發生會誘發機器報警，影響治療效果，增加治療費用。Daugirdas等[11]根據纖維束的凝血程度將濾器凝血程度分為4級，無凝血為0級；透析器中<10%成束纖維凝血為Ⅰ級；透析器中10%～50%纖維凝血為Ⅱ級;透析器靜脈壓明顯增高,透析器中>50%纖維凝血為Ⅲ級。0級～Ⅰ級為抗凝效果好，Ⅱ級以上說明抗凝不足，Ⅲ級時需要更換濾器。而血流速度、抗凝方式的選擇、血液高凝狀態、機器和材料、護士的操作因素、CRRT治療模式都會引起體外循環凝血，導致非計劃性下機。

2.1.1血流速度血流速度是由血泵的機械動力產生的，指每分鐘的血流量。血流速度已被證實是影響體外循環凝血的主要因素之一[12]。王云燕[13]對325例CRRT病人調查時發現：27.4%的凝血原因是由血流速度過慢導致的。而過快的血流速度也會導致濾器的壓力增高，引起報警，且導管口的血管內膜在血流的反復沖刷下，內皮細胞裸露，刺激釋放凝血因子及纖維蛋白原，導致側孔形成血栓。美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議組織在2010年的急性腎損傷的臨床實踐指南中指出：任何模式的CRRT，150 mL/min～200 mL/min為達到治療效果最佳的血流速度[14]。

2.1.2抗凝方式抗凝方式對體外循環凝血的影響一直倍受關注。目前，CRRT的抗凝方式主要有全身抗凝和局部抗凝兩種。用于全身抗凝的藥物有肝素、低分子肝素、凝血酶拮抗劑(阿加曲班、水蛭素)、血小板抑制劑(萘莫司他、前列環素)等；用于局部抗凝的藥物有枸櫞酸鈉和肝素-魚精蛋白。一直以來，肝素是使用最廣泛的抗凝劑，但越來越多的證據對肝素在危重病人應用中的安全性表示質疑。兩篇薈萃分析顯示：枸櫞酸鈉抗凝能明顯降低抗凝相關的出血事件[13-14]，枸櫞酸鈉被認為是局部抗凝治療中一種較好的替代方法[15]， 2012年的KDIGO-AKI診療指南也建議將枸櫞酸作為CRRT抗凝的首選方式。

2.1.3病人疾病因素行CRRT的病人血液黏稠度高，合并感染會進一步導致凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態。尤其是尿毒癥病人，存在凝血活性亢進、繼發性纖溶活性相對不足以及血小板活化，血液處于高凝狀態，易形成血栓，若病人合并系統性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、血管炎等，病人的凝血活性會進一步增強，進一步加重血液高凝狀態，引起管路和濾器凝血。針對有出血傾向及抗凝劑使用的病人，CRRT常采用無抗凝的模式，臨床上采用生理鹽水間斷沖洗管路的方法延長管路壽命，而一項隊列研究[16]和一項隨機對照試驗[17]都表明，生理鹽水沖洗法并不能對濾器起保護作用。

2.1.4血管通路功能障礙血管通路出口功能發生障礙時，濾器的實際血流量會下降，而超濾量并未發生變化，直接導致濾器的血液濃縮而引發凝血。Baldwin等[18]用超聲對CRRT治療過程的實際血流量進行監測發現，每2小時就有1次血流量小于設定值的事件，而這種事件并不能被機器及時感知，研究還指出上機時間與導管功能不良導致的血流量減少事件密切相關。

2.1.5一次性材料和機器因素由于機器故障而導致血流緩慢或停止會引起體外循環凝血；不同材料的濾器膜引發的凝血程度也不同，AN69ST濾膜是通過對AN69濾膜表面采用帶正電荷的聚乙烯亞胺的處理，可增加肝素的吸附，減少肝素的使用量，防止凝血酶的生成，降低接觸性激活的發生，同時保留了AN69濾膜原有的高通透性、高吸附能力及低蛋白丟失和低堵塞等優點，有良好的生物相容性。研究證實AN69ST濾膜比枸櫞酸鈉局部抗凝法更有優勢[19]。

2.1.6護士操作因素護士在CRRT期間應嚴格執行CRRT的操作流程，掌握各種報警的原因及處理方法，并能及時解除報警，盡快恢復正常運轉，有效減少凝血發生。而在實際工作中，繁重的臨床工作使得CRRT的報警處理時間延長，同時缺乏對護士進行CRRT的規范化培訓也是導致體外循環凝血的原因。研究表明：專業知識培訓可以提高CRRT護理質量和護士對專業知識的掌握程度[20]。此外，良好的導管功能是CRRT順利實施的保證，正確的封管護理能很好地維護導管功能。CRRT結束時，應以生理鹽水沖凈導管，再用肝素封管液或濃肝素正壓封管，封管液應為導管容量的120%[21]。因排氣不充分和旋鈕接頭漏氣等因素也會導致報警和濾器凝血的發生。

2.2導管相關性感染導管相關性感染分為導管相關的局部感染(catheter-related local infection,CRLI)和導管相關血行感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)。導管相關性感染是血液透析導管使用過程中常見且比較嚴重的并發癥，與導管留置部位、時間、病人免疫力狀態、透析管路的消毒滅菌程度等因素相關，也是導致病人拔管的主要原因[22]。研究顯示：高血壓可以使皮膚毛細血管稀疏，降低外周血液供應，增加細菌定植幾率，而高乳酸水平引起的酸中毒對中性粒細胞和淋巴細胞的抑制作用會損害免疫功能，因此高血壓[23]和高乳酸水平[24]是導管相關性感染的獨立危險因素。另有研究顯示：CRRT伴隨著長時間的抗凝治療，會增加血管通路感染的風險[25]。Vinsonneau等[26]的研究也表明：CRRT治療會增加低體溫的風險，也會增加感染的發生率。2.3導管安置部位全球腎臟疾病預后組織(KDIGO)制定的急性腎損傷指南[14]中指出，右側頸內靜脈是急性腎損傷病人進行腎臟替代治療的首選位置，但不一定適用于重癥監護病房的特殊重癥病人。在一項橫斷面調查的研究中，股靜脈臨時置管的上機時間明顯要長于頸內靜脈置管及鎖骨下置管的上機時間，差異有統計學意義。而在另一項多中心的隨機對照試驗中，頸內靜脈和股靜脈的臨時置管的上機時間并無差異。此外，有研究也調查了股靜脈置管病人置管部位及病人體位與濾器使用時間，右側股靜脈較左側股靜脈有明顯優勢[27]。

2.4導管脫出在行CRRT置管后，管道的固定關系到治療能否正常進行，而不同置管部位的皮膚平整程度和固定難易度不同，特別是消瘦的病人，皮下脂肪少，外露管道的重力作用而導致導管自行脫出，對于躁動的病人，常會導致導管貼壁，引起動靜脈壓力進行性升高，且在行CRRT期間出現的低體溫也會導致血管痙攣及血流不暢，也會誘發報警裝置，引起機器暫停。

3 小結

隨著CRRT技術的發展，CRRT的應用范圍越來越廣，特別是在中毒、感染、多臟器功能衰竭等急危重癥領域顯得尤為重要[28]。體外循環凝血、導管相關性感染、導管的安置部位、導管脫出都會引起非計劃性下機的發生。對于非計劃性下機的定義還需要更多學者探討、運用，以期早日達成一致，對今后進行有關CRRT非計劃性下機的干預研究奠定基礎，對維持機器運轉、改善病人身體狀況、提升醫療服務質量具有重要意義。

[1] 邱曉華，邱海波.CRRT在重癥感染患者中的應用進展[J].中華急診醫學雜志,2011,20(7):774-776.

[2] 邵亞娣.CRRT非計劃性下機的原因分析與護理干預[J].護士進修雜志,2012，27(6):546-548.

[3] 周惠麗.護理干預措施對減少發生連續性血液凈化(CRRT)治療中非計劃性下機的效果觀察[J].醫學信息,2015(43):195.

[4] 孫云花，孫蘭，陳立萍.應用PDCA循環對CRRT非計劃性下機實施干預管理的效果探討[J].護士進修雜志,2013，28(7):595-596.

[5] 岳建榮，胡彩會.護理干預對血液透析過程中非計劃性下機的影響[J].中國實用醫藥,2012，7(20):212-213.

[6] 季金芳,孟海艷，倪瑩華.連續性血液凈化治療終止原因分析及對策[J].醫學信息,2014(36):283.

[7] 費素定，金靜芬，王海燕，等.連續性腎臟替代治療非計劃性下機時間相關因素的研究[J].中華護理雜志,2015，50(1):57-61.

[8] Vats HS,Dart RA，Okon TR，etal.Does early initiation of continuous renal replacement therapy affect outcome:experience in a tertiary care center[J].Ren Fail,2011，33(7):698-706.

[9] Bouman CS,Heleen M,Oudemans VS,etal.Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure:a prospective,randomized trial[J].Crit Care Med，2002，30(10):2205-2211.

[10] Gibney N.Timing of initiation and discontinuation of renal replacement therapy in AKI:unanswered key questions[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008，3(3):876-880.

[11] Daugirdas JT,Blake PG，Ing TS.Handbook of dialysis[M].4th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2007:215-217.

[12] Webb AR,Mythen MG,Jacobson D,etal.Maintaining blood flow in the extracorporeal circuit:haemostasis and anticoagulation[J].Intensive Care Med,1995,21(1):84-93.

[13] 王云燕，張容，劉穎.影響連續性血液凈化濾器及管理使用時間的原因分析及對策[J].現代醫學衛生,2011,27(21):3265-3267.

[14] Kidney Disease Improving Global Outcomes.Acute kidney injury(version 2012)[EB/OL].[2001-06-22].http://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/Accessed June 22.2001.

[15] Tolwani A,Wille KM.Advances in continuous renal replacement therapy:citrate anticoagulation update[J].Blood Purif,2012,34(2):88-93.

[16] Panphanpho S,Naowapanich S,Ratanarat R.Use of saline flush to prevent filter clotting in continuous renal replacement therapy without anticoagulant[J].J Med Assoc Thai,2011,94(Suppl 1):S105-110.

[17] Ramesh PG.Factors affecting system clotting in continuous renal replacement therapy:results of a randomized,controlled trial[J].Clin Nephrol,2000,53(1):55-60.

[18] Baldwin IR,Bellomo,Koch B.Blood flow reductions during continuous renal replacement therapy and circuit life[J].Intensive Care Med,2004,30(11):2074-2079.

[19] Evenepoel P,Dejagere T,Verhamme P,etal.Heparin-coated polyacrylonitrile membrane versus regional citrate anticoagulation:a prospective randomized study of 2 anticoagulation strategies in patients at risk of bleeding[J].Am J Kidney Dis,2007,49(5):642-649.

[20] 韓志雙,趙培培.循證護理在連續性血液凈化培訓中的應用[J].實用醫藥雜志,2011,28(1):62-63.

[21] Thomas CM,Zhang J,Lim TH,etal.Concentration of heparin-locking solution and risk of central venous hemodialysis catheter malfunction[J].ASAIO J,2007,53(4):485-488.

[22] Merrer J,De Jonghe B,Golliot F,etal.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients:a randomized controlled trial[J].JAMA,2001,286(6):700-707.

[23] Antonios TF,Rattray FM,Singer DRJ,etal.Rarefaction of skin capillaries in normotensive offspring of individuals with essential hypertension[J].Heart,2003,89(2):175-178.

[24] Kellum JA,Song M,Li J.Science review:extracellular acidosis and the immune response:clinical and physiologic implications[J].Crit Care,2004,8(5):331-336.

[25] Randolph AG,Randolph MD,Deborah J,etal.Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Chest,1998,113(1):165-171.

[26] Vinsonneau C,Camus C,Combes A,etal.Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome:a multicentre randomised trial[J].Lancet,2006,368(9533):379-385.

[27] Kim IB.Insertion side,body position and circuit life during continuous renal replacement therapy with femoral vein access[J].Blood Purif,2011，31(1/2/3):42-46.

[28] 陳香美.血液凈化標準操作規程[M].北京：人民軍醫出版社，2010:46-47.

(本文編輯張建華)

Research progress on risk factors of unplan off-machine in patients undergoing continuous renal replacement therapy

LiWenqi,LiuJunya,LiuWeiquan,etal
(Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院科研基金項目，編號：2016B002.

李文奇，護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；劉俊雅(通訊作者)、劉偉權、熊杰、黃素芳單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

信息 李文奇，劉俊雅，劉偉權，等.連續性腎臟替代治療非計劃性下機危險因素研究進展[J].護理研究，2017，31(24)：2976-2978.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.009

：1009-6493(2017)24-2976-03

2016-10-18；

2017-07-25)