導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估研究進(jìn)展

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導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估研究進(jìn)展

郭偉紅，徐建萍，王樂

綜述了導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)研究、危害、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估，提示明確危險(xiǎn)因素，推廣科學(xué)、可操作的CAUTI早期預(yù)警評分十分必要。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；危險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)評估；護(hù)理

留置導(dǎo)尿管術(shù)是在導(dǎo)尿后將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法[1]。使用導(dǎo)尿管最重要的不良反應(yīng)是感染[2]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)主要是指病人留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[3]。

1 CAUTI概述

1.1 CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部2010年頒布《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中關(guān)于CAUTI[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)結(jié)果。病原學(xué)診斷是在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一:清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液(非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/mL；恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/mL；新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌；經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。

1.2 流行病學(xué)研究 美國疾病預(yù)防與控制中心報(bào)道，尿路感染的發(fā)生率在醫(yī)院感染中占第1位，約占所有醫(yī)院感染病人的40%，留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染占尿路感染的70%～80%[4-6]。醫(yī)院成人住院病人中有12%～16%病人在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管[7]。2011年，美國醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)(NHSN)報(bào)告的CAUTI發(fā)生率為(0.2～4.8)例/1 000插管日[8]。數(shù)據(jù)顯示，美國平均每年使用3 000萬根導(dǎo)尿管，使用過程中會(huì)導(dǎo)致100萬例病人發(fā)生CAUTA[9]。全美每年罹患CAUTI 病人超過100萬例[10]。國內(nèi)報(bào)道，尿路感染占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染[11]，且75%～80%的感染與使用導(dǎo)尿管有關(guān)[12]。上海醫(yī)院感染質(zhì)控中心監(jiān)測顯示，CAUTI發(fā)生率為(4～8)例/1 000插管日，高于美國發(fā)病率。有研究表明，留置導(dǎo)尿管1 d～3 d,CAUTI發(fā)生率為10.3%,留置導(dǎo)尿管≥10 d,CAUTI發(fā)生率為97.6%[13]。 一項(xiàng)病例對照實(shí)驗(yàn)納入6 046例研究對象，116 例發(fā)生CAUTI，感染人數(shù)占導(dǎo)尿人數(shù)的2.75%，發(fā)病率為5.21例/1 000插管日[14]。

1.3 危害 CAUTI一旦發(fā)生，勢必導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療成本增加、死亡率上升，且會(huì)加重病人病情，影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[14-15]。 研究表明，CAUTI導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長1 d～2 d[16]。如果感染導(dǎo)致復(fù)雜的菌血癥，更會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長2.4 d～4.5 d[17]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CAUTI 1年平均消耗4.5億～5.7億美元治療費(fèi)[18]。Linda等[19]研究表明，如果采取推薦的預(yù)防措施，17%～69%CAUTI是可以預(yù)防的，即全美每年CAUTI相關(guān)的380 000例感染和9 000例死亡是可以避免的。因此，有效預(yù)防和控制CAUTI的發(fā)生，是亟待解決的問題。

2 CAUTI危險(xiǎn)因素

甄別住院病人中具有高危留置導(dǎo)尿管伴隨性感染因素是關(guān)鍵[20]，多位學(xué)者對CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的、深入的研究。美國醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)2014年更新的《導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略》中指出，導(dǎo)尿管留置時(shí)間是感染發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流[21]。美國醫(yī)療感染控制措施咨詢委員會(huì)2010年更新的《導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防指南》對這一問題的證據(jù)包括11個(gè)隨機(jī)對照研究及37個(gè)觀察性研究，其系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果為低質(zhì)量證據(jù)表明性別、年齡、長期置管、免疫力受損以及缺乏抗菌治療是危險(xiǎn)因素，非常低質(zhì)量證據(jù)表明導(dǎo)管堵塞和低清蛋白水平是危險(xiǎn)因素[22]。Maki等[23]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，留置尿管>6 d、女性、手術(shù)室外置管、泌尿科疾病、其他部位活動(dòng)性感染、糖尿病、營養(yǎng)不良、氮質(zhì)血癥、輸尿管支架、尿量監(jiān)測、抗菌藥物治療為CAUTI危險(xiǎn)因素。

2010年我國衛(wèi)生部頒布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》指出，病人方面的危險(xiǎn)因素主要包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等；導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面的危險(xiǎn)因素主要包括導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等[3]。該指南未給出制定方法及循證依據(jù)。徐光琴等[14]進(jìn)行的6 046例研究對象病例對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，不同性別病人CAUTI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同年齡、留置時(shí)間、科室CAUTI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉丁等[24]采用前瞻性隊(duì)列研究顯示，CAUTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為性別、導(dǎo)尿期間抗菌藥物的持續(xù)沖洗、導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、抗菌藥物使用種類。袁迎霞等[25]對3 232例病人對照研究表明，年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、侵入性操作、白細(xì)胞數(shù)是導(dǎo)致留置尿管病人尿路感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 陳紅花[26]研究顯示，CAUTI的發(fā)生率與性別有關(guān),女性病人明顯多于男性;長時(shí)間留置導(dǎo)尿是引發(fā)CAUTI的重要因素,CAUTI發(fā)生還與某些基礎(chǔ)疾病有關(guān)。陳曉華等[27]的病例對照研究多因素分析篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素為留置尿管時(shí)間≥20 d、大便失禁、糖尿病、入住ICU 時(shí)間≥20 d，保護(hù)因素為24 h尿量≥3 000 mL。

3 CAUTI感染風(fēng)險(xiǎn)評估

CAUTI是美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的敏感指標(biāo)之一[2]，Nazarko[28]強(qiáng)調(diào)護(hù)士有責(zé)任為病人提供有效的循證護(hù)理措施預(yù)防CAUTI。我國2016年建立國家護(hù)理數(shù)據(jù)庫，收集護(hù)理敏感性指標(biāo)，其中包括CAUTI發(fā)生率[29]，以定量評價(jià)和監(jiān)測留置導(dǎo)尿的護(hù)理服務(wù)及護(hù)理管理質(zhì)量[30]。 前瞻性的感染風(fēng)險(xiǎn)評估對臨床操作有指導(dǎo)意義，對提高護(hù)理質(zhì)量、完善護(hù)理管理流程具有重要作用[20]。研究顯示，護(hù)士根據(jù)CAUTI危險(xiǎn)因素制定干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施，可有效控制CAUTI[31]。美國醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)《導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略》中指出，應(yīng)對CAUTI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，識(shí)別出需要監(jiān)測的病人。 針對CAUTI，目前臨床上多為經(jīng)驗(yàn)性的風(fēng)險(xiǎn)評估，無針對性，缺乏循證護(hù)理的依據(jù)，而且因?qū)I(yè)水平不同而有差別。研究表明，風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理能預(yù)防留置導(dǎo)尿病人尿路感染的發(fā)生[27]。Maki等[23]系統(tǒng)評價(jià)并列舉出危險(xiǎn)因素，指出相關(guān)危險(xiǎn)因素多的病人，CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。黃明喜等[32]研制長期留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染高危險(xiǎn)因子評估量表，其研究針對65歲以上的高齡病人114例。 帖鵬等[33]建立及驗(yàn)證泌尿外科病人尿路感染風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，以470例住院病人作為研究對象，通過病例對照實(shí)驗(yàn)獲得風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)。楊青蘭等[34]編制重癥病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染影響因素觀察表，通過文獻(xiàn)回顧和頭腦風(fēng)暴法形成初始調(diào)查條目，結(jié)合專家訪談及專題小組討論確定重癥病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染影響因素觀察表最終條目。

4 小結(jié)

有效預(yù)防和控制CAUTI的發(fā)生是臨床亟待解決的問題。CAUTI危險(xiǎn)因素的研究在病例選擇、樣本量、對CAUTI概念界定、實(shí)驗(yàn)類型、評價(jià)指標(biāo)等方面變異較大，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不盡一致，結(jié)論不盡相同。有必要采用Meta分析全面評價(jià)多位學(xué)者進(jìn)行過的尿路感染危險(xiǎn)因素的研究。推廣科學(xué)、可操作的CAUTI早期預(yù)警評分，將其應(yīng)用于留置尿管的病人，早期評估尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，盡早進(jìn)行干預(yù)，從而降低尿路感染的發(fā)生率，減少病人不必要的痛苦，改善預(yù)后，進(jìn)一步降低病人住院費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源成本。同時(shí)改善臨床經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理現(xiàn)狀，培養(yǎng)護(hù)士運(yùn)用循證證據(jù)管理病人的系統(tǒng)思維，幫助護(hù)士識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人，以提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率，減少護(hù)士不必要的工作時(shí)間和護(hù)理服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)。

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Researchprogressonriskfactorsandriskassessmentofcatheterassociatedurinarytractinfection.

GuoWeihong,XuJianping,WangLe
(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.009

1009-6493(2017)36-4619-03

郭偉紅，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；徐建萍(通訊作者)、王樂單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

信息郭偉紅，徐建萍，王樂.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4619-4621.

2017-05-12；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)