rhBNP術(shù)前應(yīng)用于STEMI患者急診PCI對手術(shù)效果的影響

張永佳

（廣東省普寧市華僑醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 普寧515300）

rhBNP術(shù)前應(yīng)用于STEMI患者急診PCI對手術(shù)效果的影響

張永佳

（廣東省普寧市華僑醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 普寧515300）

目的 探討急性心前壁ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）患者行急診經(jīng)皮冠脈介入 （PCI）手術(shù)治療前應(yīng)用重組人腦利鈉肽 （rhBNP）對手術(shù)效果的影響。方法 選取我院2014年10月至2015年10月收治的STEMI患者67例，隨機分為試驗組（34例）和對照組 （33例）。兩組均采用急診PCI及相同的基礎(chǔ)治療措施，試驗組PCI術(shù)前應(yīng)用rhBNP。對比兩組患者的治療效果。結(jié)果 術(shù)前兩組患者的血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。術(shù)后24 h和術(shù)后1周，試驗組的血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平均顯著低于對照組 （P＜0.05）。術(shù)后1周，兩組的冠脈TIMI血流3級、ST段回落＞70%患者的比例比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），試驗組的校正TIMI計幀數(shù)顯著少于對照組 （P＜0.05），試驗組的LVEF%、TIMI心肌灌注3級患者的比例均顯著高于對照組 （P＜0.05）。術(shù)后6個月內(nèi)，兩組患者的心血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。結(jié)論 PCI手術(shù)治療前應(yīng)用rhBNP能顯著改善STEMI患者灌注損傷，對心臟具有保護作用，提高PCI治療效果。

急性心前壁ST段抬高性心肌梗死；急診；經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)；重組人腦利鈉肽

隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠狀動脈硬化性心臟病的發(fā)病率逐年遞增，由此引起的急性心前壁ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）等冠脈綜合征的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI）是臨床治療STEMI的首選方法，通過介入法再通血管，使缺血對心肌細胞得到及時再灌注［1］。STEMI患者的心肌大面積壞死，心功能驟降，加之PCI術(shù)本身在短期內(nèi)會給機體造成一定的損傷。因此部分患者雖然PCI手術(shù)非常成功，但術(shù)后仍可能發(fā)生心力衰竭、心功能進一步惡化等問題［2］。腦鈉肽 （BNP）是一種主要由心室分泌的利鈉肽，對心肌細胞結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定性具有重要的作用。通過補充外源性BNP，患者可獲得利尿、降低血管張力、拮抗RAAS等效果，使心力衰竭患者的血流動力學得到有效的改善［3］。針對BNP的上述作用機制，本研究在STEMI患者行PCI手術(shù)治療前應(yīng)用rhBNP，探討其對手術(shù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月至2015年10月收治的67例STEMI患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組 （34例）和對照組（33例）。試驗組中，男21例，女13例；年齡56～76歲，平均年齡 （63.5±5.2）歲；梗死相關(guān)血管：左前降支近段20例，左前降支中段14例；伴隨疾病：高血壓25例，高血脂18例，糖尿病11例；吸煙13例；發(fā)病至導管室時間為（3.5±0.6）h；病變血管支數(shù)：單支病變9例，雙支病變18例，三支病變7例；術(shù)前再灌注血流 （TIMI）分級：0級31例，1級3例。對照組中，男19例，女14例；年齡53～78歲，平均年齡（65.0 ±6.7）歲；梗死相關(guān)血管：左前降支近段22例，左前降支中段11例；伴隨疾病：高血壓23例，高血脂14例，糖尿病8例；吸煙11例；發(fā)病至導管室時間為 （3.3±0.7）h；病變血管支數(shù)：單支病變9例，雙支病變19例，三支病變5例；術(shù)前TIMI分級：0級32例，1級1例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的實驗室指標比較 （±s）

表1 兩組患者的實驗室指標比較 （±s）

注：與對照組術(shù)前比較，*P>0.05；與對照組同一時期比較，#P＜0.05。

對照組 （n＝33）術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后1周hs－CRP（mg／L） 6.52±2.14* 7.08±2.51# 3.64±1.32# 6.81±2.20 8.45±2.76 5.19±1.93 TnT（ng／mL） 2.73±1.09* 5.15±1.32# 2.69±0.87# 2.68±1.14 6.90±1.28 3.31±1.17 CK－MB（μg／L） 41.85±13.09* 78.03±22.43# 5.12±1.95# 43.26±15.19 91.65±24.08 8.07±2.20 NT－proBNP（ng／L） 428.61±83.52* 786.20±141.77# 408.61±73.60# 441.74±89.05 838.02±161.40 521.64±89.31觀察指標 試驗組（n＝34）

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準

①自發(fā)病至入院時間＜12 h；②持續(xù)性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油治療無效；③入院后經(jīng)心電圖檢查出現(xiàn)≥2個導聯(lián)ST段抬高超過2 mm或出現(xiàn)新的左束支傳導阻滯；④實驗室心肌酶譜（CK－MB、TnT）超過正常上限的3倍；⑤治療前取得患者家屬的知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2.2排除標準

①有活動性上消化道出血；②心源性休克（收縮壓＜100 mm Hg）；③TIMI血流2級、3級；④對rhBNP有嚴重過敏反應(yīng)。

1.3 給藥與PCI方法

1.3.1急診PCI及基礎(chǔ)治療措施

所有患者入院后立即給予吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療。急診PCI術(shù)前給予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。在患者或家屬簽署知情同意書后行冠狀動脈造影。選擇右側(cè)橈動脈或股動脈作為穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉。穿刺成功后置入動脈鞘管，送入導絲、造影導管，行數(shù)字血管造影，確定梗死相關(guān)動脈、病變程度，造影劑采用碘帕醇。根據(jù)造影結(jié)果實施相應(yīng)的球囊擴張成型術(shù)、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)等治療。

1.3.2術(shù)前給藥方法

對照組患者PCI術(shù)前僅口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，試驗組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用rhBNP，靜脈推注rhBNP 1.5 μg／kg，于5 min內(nèi)完成，然后以0.007 5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈微量泵入72 h。

1.4 觀察指標

對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周的血清超敏C反應(yīng)蛋白 （hs－CRP）、N末端腦鈉肽原 （NT－proBNP）、肌酸激酶同工酶 （CK－MB）和肌鈣蛋白 （TnT）的變化情況；比較兩組患者術(shù)后1周的冠脈TIMI血流達到3級的患者比例、校正TIMI計幀數(shù)、TIMI心肌灌注3級的患者比例、心電圖ST段回落＞70%的例數(shù)和左室射血分數(shù) （LVEF%）；比較兩組患者治療過程中的不良事件發(fā)生率。

1.5 檢測方法

分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周抽取患者靜脈血于含EDTA抗凝劑的真空采血管中，混勻抗凝后使用快速診斷儀測定NT－proBNP。采用ELISA法檢測血清hs－CRP濃度，按照試劑盒說明書操作。采用全自動生化分析儀檢測CK－MB和TnT。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.3軟件包統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的實驗室指標比較

術(shù)前兩組的血清hs－CRP、NT－proBNP、CK－MB和TnT水平比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），術(shù)后24 h和術(shù)后1周，試驗組的血清hs－CRP、NT－proBNP、CK－MB和TnT水平均顯著低于對照組 （P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的PCI效果比較

術(shù)后1周，兩組冠脈TIMI血流3級、ST段回落＞70%的患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；試驗組的校正TIMI計幀數(shù)顯著少于對照組 （P＜0.05），且LVEF%、TIMI心肌灌注3級的患者比例顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的PCI效果比較 ［n（%），±s］

表2 兩組患者的PCI效果比較 ［n（%），±s］

觀察指標 試驗組 （n＝34） 對照組 （n＝33） χ2／t值 P值冠脈TIMI血流3級 32（94.12） 29（87.88） 0.800 0.371 ST段回落＞70% 30（88.24） 24（72.73） 2.575 0.109 TIMI心肌灌注3級 31（91.18） 24（72.73） 3.877 0.049校正TIMI計幀數(shù) 30.6±7.8 36.2±8.3 2.847 0.006 LVEF% 51.4±3.6 49.2±2.8 2.786 0.007

2.3 兩組患者治療后6個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率比較

術(shù)后6個月內(nèi)，試驗組的心血管不良事件發(fā)生率為5.88%（2例），對照組的心血管不良事件發(fā)生率為21.21% （7例），兩組的心血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后6個月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定斑塊破潰、脫落、血管內(nèi)皮損傷等引起血小板粘附、聚集、紅細胞沉積，導致管腔內(nèi)血栓的形成，造成冠狀動脈部分或完全閉塞，血供急劇減少甚至中斷，導致心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血，進而出現(xiàn)心肌缺血性壞死，是急性冠脈綜合征中比較危重的階段［4］。盡早開通閉塞的冠狀動脈并縮小壞死的心肌面積［5］是臨床治療STEMI的關(guān)鍵。

目前臨床公認的STEMI的治療原則是早期、持續(xù)、完全恢復心肌細胞的血供，既要得到梗死相關(guān)動脈的完全開通，又要恢復微循環(huán)血運狀態(tài)［6］。目前以藥物溶栓和急診PCI手術(shù)為首選的治療方法。其中PCI起效迅速、血管再通效果好，在治療STEMI方面的效果優(yōu)于溶栓治療，能夠有效地降低患者的死亡率［7］。但也有研究［8］表明，急診PCI術(shù)的損傷可促進血小板進一步活化，球囊擴張操作會引起血管內(nèi)粥樣硬化斑塊、血管內(nèi)膜損傷，使膠原、斑塊的脂核暴露，激活血小板功能和凝血系統(tǒng)，引起血小板的異常沉積，使支架內(nèi)血栓等并發(fā)癥的危險性增加。球囊擴張次數(shù)越多，壓力越大，并發(fā)癥風險越高。因此圍術(shù)期的抗血小板治療十分重要［9］，目前臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

STEMI患者大量心肌細胞發(fā)生缺血性壞死，心室收縮功能迅速下降，同時激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) （RAAS），易發(fā)生急性心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，這也是引起患者死亡的主要原因［10］。PCI屬于有創(chuàng)手術(shù)操作，可引起交感神經(jīng)應(yīng)激性興奮。而交感神經(jīng)激活是引起心力衰竭的重要病理機制。hsBNP是一種采用重組技術(shù)制成的凍干粉末，與內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸序列和生物活性，因此具有相似的藥理作用。hsBNP進入人體后可與A型利鈉肽受體結(jié)合，激活與之偶聯(lián)的鳥苷酸環(huán)化酶，增加心臟組織中的cGMP濃度。通過激活血管內(nèi)皮蛋白酶G而發(fā)揮擴張血管作用，拮抗RAAS的異常激活，還可減慢心率，擴張冠脈，增加冠脈血流量，同時延緩心肌纖維化進程，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［11］，對STEMI患者的預后具有積極的影響。

炎性反應(yīng)在STEMI的病程進展中發(fā)揮著重要作用。hs－CRP是一種炎性反應(yīng)時相蛋白，在機體發(fā)生炎性反應(yīng)時顯著升高。hs－CRP還具有誘導內(nèi)皮細胞分泌炎性介質(zhì)的作用。粥樣硬化斑塊破裂的纖維帽局部存在大量活化的炎性細胞，提示炎性反應(yīng)參與STEMI的發(fā)生和進展［12］，因此可將hs－CRP作為預測心血管事件發(fā)生風險的細胞因子。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h和術(shù)后1周，試驗組患者的血清hs－CRP、NT－proBNP、CK－MB和TnT水平均顯著低于對照組（P<0.05），提示PCI手術(shù)治療前應(yīng)用rhBNP能顯著改善STEMI患者的心肌損害程度，這一作用可能與其降低機體炎性反應(yīng)程度有關(guān)。術(shù)后1周時兩組患者的冠脈TIMI血流3級、ST段回落＞70%患者的比例比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），試驗組的校正TIMI計幀數(shù)顯著少于對照組 （P<0.05），試驗組的LVEF%、TIMI心肌灌注3級的患者比例顯著高于對照組 （P< 0.05），提示PCI手術(shù)治療前應(yīng)用rhBNP可顯著改善STEMI患者灌注損傷，對心臟具有保護作用，近期療效比較滿意。術(shù)后6個月內(nèi)，兩組患者的心血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），提示PCI手術(shù)治療前應(yīng)用rhBNP對STEMI患者的遠期療效并無明顯的影響。

綜上所述，PCI手術(shù)治療前應(yīng)用rhBNP能顯著改善STEMI患者灌注損傷，對心臟具有保護作用，能夠提高PCI治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責任編輯：何華）

Influence of rhBNP on the Effect of Emergency PCI in Patients with STEMI before Operation

ZHANG Yongjia(Department of Cardiovascular Medicine,Puning Overseas Chinese Hospital,Puning 515300,China)

ObjectiveTo explore the influence of recombinant human brain natriuretic peptide(rhBNP)on the effect of patients with acute anterior ST elevation myocardial infarction(STEMI)before emergency percutaneous coronary intervention(PCI).Methods67 cases of STEMI patients admitted to our hospital from October 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into experimental group (34 cases)and control group(33 cases).Patients in two groups received emergency PCI and the same basic treatment,and the experimental group was treated with rhBNP before PCI.The treatment effects of patients were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found in the serum hs-CRP,NT-proBNP,CK-MB and TnT levels before operation between two groups(P＞0.05).24 h and a week after operation,the serum hs-CRP,NT-proBNP,CK-MB and TnT levels of experimental group were significantly lower than those of control group(P＜0.05).No statistical difference was found in the rates of patients with TIMI grade 3 blood flow and ST segment decline more than 70%after a week between two groups(P＞0.05).The corrected TIMI frame counts of experimental group was significantly less than that of control group(P＜0.05).The LVEF%and rate of patients with TIMI grade 3 myocardial perfusion of experimental group were significantly higher than those of control group(P＜0.05).No statistical difference was found in the incidence of cardiovascular adverse events within 6 months between two groups(P＞0.05).ConclusionsThe application of rhBNP before PCI treatment can significantly improve the perfusion injury of STEMI patients,protect the heart and improve the treatment effect of PCI.

Acute anterior ST elevation myocardial infarction;Emergency;Percutaneous coronary intervention;Recombinant human brain natriuretic peptide

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0040

2016－05－25

2016－11－12

張永佳 （1983－），男，廣東普寧人，本科學歷，主治醫(yī)師。