腹腔鏡下與開放式一期Fowler—Stephens手術治療小兒腹腔型隱睪臨床療效比較

曹戌嚴+向明+張婷

【摘要】 目的：旨在對比分析腹腔鏡下和開放式一期Fowler-Stephens手術治療小兒腹腔型隱睪療效的差異。方法：抽取本院兒外科于2014年6月-2016年10月收治擬行一期Fowler-Stephens手術的腹腔型隱睪患兒100例作為研究對象，按照隨機數字表法分為腹腔鏡組和開放組，各50例。腹腔鏡組患兒行腹腔鏡下一期Fowler-Stephens手術；開放組患兒行開放式一期Fowler-Stephens手術。記錄和比較兩組患兒手術時間、術中出血量、術后住院時間和住院費用；測定和記錄兩組患兒術后3 d和7 d血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）和白介素-17（IL-17）表達水平。采用問卷調查的方式調查和比較兩組患兒家長治療滿意率。術后1個月～2年，定期行超聲診斷復查患兒睪丸情況，記錄和比較兩組患兒術后并發癥發生率。結果：治療期間，腹腔鏡組患兒的手術時間、術中出血量及術后住院時間均顯著優于開放組（P<0.05），兩組患兒住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒術后7 d的hs-CRP和IL-6表達均顯著低于術后3 d（P<0.05），腹腔鏡組患兒術后3、7 d的hs-CRP、IL-6和IL-17表達均顯著低于開放組（P<0.05）。腹腔鏡組患兒術后并發癥率顯著低于開放組（P<0.05）。腹腔鏡組患兒手術成功率顯著高于開放組患兒（P<0.05）。腹腔鏡組患兒家長滿意率顯著高于開放組（P<0.05）。結論：術前應嚴格基于腹腔型隱睪患兒適應證和禁忌證決定是否采取一期Fowler-Stephens手術治療，腹腔鏡一期Fowler-Stephens則是首選術式。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 開放式； 一期Fowler-Stephens手術； 小兒腹腔型隱睪

【Abstract】 Objective：To compare the differences of curative effect between laparoscopic and open surgery single-stage Fowler-Stephens surgery for pediatric abdominal cryptorchidism.Method：100 pediatric abdominal cryptorchidism patients who were proposed for single-stage Fowler-Stephens surgery in our hospital from June 2014 to October 2016 were selected as research objects，according to the random number table method，they were randomly divided into the laparoscopic group and the open group，50 cases in each group.The laparoscopic group was taken laparoscopic single-stage Fowler-Stephens surgery，and the open group was taken open single-stage Fowler-Stephens surgery.The operation time，blood loss，postoperative hospital stay and hospitalization expenses were recorded and compared with between the two groups.The expression levels of high sensitive C reactive protein （hs-CRP），interleukin 6（IL-6） and interleukin 17（IL-17） of two groups of children were measured and compared with at postoperative 3 d and 7 d.The two group childrens parents rate of treatment satisfaction was given a questionnaire survey and results were compared with.After from 1 to 24 months，two group patients were diagnosed by abdominal ultrasound，and the incidence rates of postoperative complications were recorded.Result：The children of the laparoscopic groups operative time，bleeding volume and duration of hospitalization were significantly lower than the childrens in the open group（P<0.05），two groups of childrens hospitalization expenses had no significant difference （P>0.05）.The expression levels of hs-CRP and IL-6 of postoperative 7 d in the two groups after operation were significantly lower than those of postoperative 3 d（P<0.05），the expression levels of IL-6，IL-17 and hs-CRP of postoperative 3 d and 7 d in the laparoscopic group were significantly lower than those of the open group（P<0.05）.The rate of postoperative complications of the laparoscopic group was significantly lower than that of the open group（P<0.05），the surgery success rate of the laparoscopic group was significantly higher than that of the open group（P<0.05）.The parents satisfaction rate of the laparoscopic group was significantly higher than that of the open group（P<0.05），the parents of the laparoscopic group were significantly lower than that of the open group（P<0.05）.Conclusion：Before surgery，pediatric abdominal cryptorchidism patients should be strictly detected on the basis of adaptation and contraindication to decide whether they could be taken a single-stage Fowler-Stephens surgery，and laparoscopic single-stage Fowler Stephens is the preferred type of operation.endprint

【Key words】 Laparoscopic； Open surgery； Single-stage Fowler-Stephens surgery； Pediatric abdominal cryptorchidism

First-authors address：Childrens Hospital of Soochow University，Suzhou 215025，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.001

在小兒泌尿生殖系統疾病中，隱睪作為一種常見的先天性疾病，發病率較高。文獻[1]報道顯示，1歲兒童隱睪發病率為1%～2%，其中1/5患兒為不可觸及性隱睪，且多數患兒屬于腹腔型隱睪，15～20%睪丸缺失、45%精索過內環口，極大干擾兒童生殖器及生育功能的正常發育，甚至造成不育。臨床中，常選擇開放性一期Fowler-Stephens手術治療腹腔內高位隱睪，但對患兒機體損傷嚴重、療效較差，手術成功率僅為67%～77%[2]。針對此情況，有學者開始探索將腹腔鏡引入一期Fowler-Stephens手術治療腹腔內高位隱睪[3-4]，并由此演變出多種腹腔鏡下腹腔型隱睪術式，但尚無存在統一標準。本文選取本院兒外科于2014年6月-2016年10月收治的腹腔型隱睪患兒100例作為研究對象，旨在對比分析腹腔鏡下和開放式一期Fowler-Stephens手術治療小兒腹腔型隱睪的療效差異，現將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院兒外科于2014年

6月-2016年10月收治擬行一期Fowler-Stephens手術的腹腔型隱睪患兒100例作為研究對象。納入標準：（1）術前腹腔B超檢查為腹內型高危隱睪或睪丸缺如；（2）陰囊空虛、陰囊皮膚有病狀褶皺或扁平；（3）腹股溝管內捏碰不到睪丸；（4）游離輸精管及精索血管后睪丸可拉至對側內環內，阻斷精索血管睪丸顏色變化符合一期Fowler-Stephens手術標準；（5）患兒監護人自愿簽訂知情同意書[5]。排除合并嚴重心、肺、腎、肝疾病者及肺功能不全者等其他手術禁忌證者。按照隨機數字表法分為腹腔鏡組和開放組，各50例。腹腔鏡組年齡2～7歲，平均（4.7±1.5）歲，單側隱睪16例，雙側隱睪34例；開放組年齡2～8歲，平均（4.6±1.7）歲，單側隱睪15例，雙側隱睪35例。兩組患兒年齡、病灶位置等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 手術方法 全部患兒術前禁食、灌腸及置膀胱潴留導管。（1）腹腔鏡組：患兒仰臥位全麻后插管，取頭低腳高約15°，手術醫生用手觸摸患兒陰囊，確定無法觸及睪丸后于臍下緣取弧形切口，Hassan法將腹壁各層切開后達腹腔，在臍環切孔直視下將5 mm Trocar插入后固定，建立CO2氣腹，腹壓為10～12 kPa，調整進氣量為1.2～2 L/min，置入30°腹腔鏡從內環口至腎下極探查精索、輸精管走向及睪丸位置，若睪丸至內環口旁距離≤2 cm則為腹腔內低位隱睪，若遠離內環口則為腹腔內高位隱睪。于臍水平腹直肌兩外側緣分別置入1個5 mm trocar，后于左側trocar置入抓鉗，右側trocar置入剪刀。調整患兒體位，使患側高10°～15°，于精索內側的無血管區內將后腹膜剪開，插入剪尖擴大后腹膜切口，抓鉗夾住腹膜切口緣輕輕用力向兩側分離，使得遠端至內環口、近端至腎下極，抓鉗夾住、分離精索，再將后腹膜切口內分離后找到、提起輸精管游離至盆底，剪開睪丸固有韌帶兩側腹鞘膜，在分離睪丸固有韌帶后保留，在游離得到的精索上間隔1 cm位置取兩點結扎精索，再剪斷兩結扎線間精索，達到離斷精索、游離輸精管和分離睪丸固有韌帶。再用金屬吸引管由腹腔經內環口和腹股溝管，建立一條可達的陰囊隧道，切開陰囊處皮膚，并在皮膚和肉膜間分離得到一條間隙。使用金屬吸引管穿透肉膜，并將止血鉗穿入吸引管經隧道至腹腔內后夾住精索殘端，牽拉睪丸經隧道出陰囊切口后固定在皮膚和肉膜間的間隙內。若疝環口較大則縫合關閉。（2）開放組：患兒取平臥位后全麻插管，于腹股溝取斜切口，逐層分離皮膚、皮下脂肪、筋膜及腹外斜肌腱膜。分離腱膜至腹股溝管，保持鞘突管打開，再將鞘膜前壁切開后，擴展內環口打開腹腔。手術醫師探查患兒睪丸位置、發育情況和精索長度等，后提起睪丸并將精索游離，近端則離斷精索后結扎殘端。在保留睪丸固有韌帶條件下分離其周圍組織和保護其周圍血管。手術醫師經皮下環于陰囊內鈍性分離建立一條隧道，并切開陰囊中部表皮，從而在皮膚和肉膜間分離出一條間隙。止血鉗穿透陰囊肉膜層經隧道直達腹股溝切口位置，牽拉睪丸出陰囊切口后固定于陰囊皮膚肉膜間間隙內。最后修補內環口后縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）記錄和比較兩組患兒手術時間、術中出血量、術后住院時間和住院費用；（2）測定和記錄兩組患兒術后3 d和7 d血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）和白介素-17（IL-17）表達水平，測定方法為術后3、7 d抽取患兒外周靜脈血5 mL，3200 r/min，離心10 min，靜置30 min，取上清液滴入干凈試管。酶聯免疫吸附實驗（ELISA）測定hs-CRP、IL-6和IL-17表達水平，檢測試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。（3）采用問卷調查的方式調查兩組患兒家長治療滿意率，分為滿意、較滿意、不滿意3個等級讓患兒家長自行勾選。（4）術后1個月～2年，定期行超聲診斷復查患兒睪丸情況，記錄和比較兩組患兒術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果endprint

2.1 兩組患兒相關指標比較 治療期間，腹腔鏡組患兒的手術時間、術中出血量和術后住院時間均優于開放組患兒，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患兒住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術后hs-CRP、IL-6及IL-17表達比較 兩組患兒術后7 d的hs-CRP和IL-6表達均低于術后3 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。開放組患兒術后7 d的IL-17表達低于術后3 d，差異均有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組患兒術后3、7 d的hs-CRP、IL-6和IL-17表達均低于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒手術結果和并發癥情況比較 術后，開放組患兒發熱7例，切口感染5例；腹腔鏡組患兒發熱3例，無切口感染，腹腔鏡組患兒術后并發癥率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩組患兒經門診復查可得睪丸均位于陰囊底，睪丸質地相對較軟，腹腔鏡組患兒睪丸萎縮1例、回縮1例；開放組患兒睪丸萎縮4例、回縮5例。定期對患兒隨訪1個月～2年，全部患兒陰囊內睪丸均發育良好、無萎縮，腹腔鏡組患兒手術成功率顯著高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒家長滿意率比較 腹腔鏡組患兒家長滿意率高于開放組患兒家長，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隱睪指幼兒發育過程中，睪丸沒有正常地由腰部腹膜后側降入陰囊內，醫學上亦稱其為睪丸未降或下降不全[6-7]。隱睪發病率較高，其中1歲兒童為0.8%～1.8%、足月新生兒為3%，早產兒為21%[8]。尤其近年，該病發病率呈現逐年攀升的趨勢，文獻[9-10]研究證明，隱睪可致男性生育功能障礙或甚至不育，其睪丸扭轉率高于陰囊內睪丸，極易引起睪丸組織惡變，從而造成睪丸癌等惡性疾病，因此，該病的早期診療對于預防男性不育和睪丸惡變具有極其重要的臨床意義。

臨床中，基于隱睪位置不同可分為低位隱睪和高位隱睪兩種分型[11]，其中低位隱睪指征為睪丸處于腹股溝管外環口上端且無法下降進入陰囊內；而高位隱睪指征為睪丸處于腎下極至腹股溝管內環口上端，其占隱睪整體比例的15%～20%[12]，且病灶處解剖結構復雜，導致其臨床診斷及治療難度高于低位隱睪。Fowler-Stephens睪丸固定術主要適應證為腹腔內睪丸與腹股溝內環間距≥3 cm的高位隱睪[13-14]，其無需破壞患兒側支循環便可高位離斷精索，極大減少隱睪下降距離，使得隱睪可順利下降至陰囊內[15]。該術式包括傳統的開放手術式和腹腔鏡式，二者均各有優勢，何為最佳Fowler-Stephens手術類型，醫學界仍存在爭論。

開放式Fowler-Stephens手術術野寬闊、技術成熟、療效優秀，但其對患兒機體損傷嚴重，導致術中出血量高和術后并發癥多[16]。腹腔鏡Fowler-Stephens手術具有微創性、低術中出血量和疼痛感低等優勢，手術醫師可借助腹腔鏡近距離跟蹤術野，便于分離切開組織、結扎殘端和縫合創口，故其手術時間更短、安全性更高[17]，但該手術對于器材設備及手術人員技術水平要求較高，治療費用相對昂貴，在基層醫院的推廣普及度相對較低。在本研究中，筆者及其手術團隊均為工作經驗豐富及技能嫻熟的從醫者，分別對腹腔鏡組患兒行腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術和開放組患兒行開放式一期Fowler-Stephens手術，結果顯示，腹腔鏡組患兒的手術時間、術中出血量及術后住院時間均優于開放組患兒，差異均有統計學意義（P<0.05），與文獻[5]結果一致，這表明腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術能在微創條件下，睪丸離斷睪丸血管，游離精索程度輕，可盡可能地保留睪丸側支循環和避免開放式手術那樣大面積剝離精索血管所造成的睪丸側支血管損傷，因此腹腔鏡組患兒機體損傷程度較輕、手術室時間更短及術中出血量更低，從而可致患兒康復速度更快、術后住院時間更短。在研究中，筆者也發現腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術費用相對較高，但兩組患兒整體治療費用比較，差異無統計學意義（P>0.05），這可能因為腹腔鏡一期Fowler-Stephens手術費用雖然高于開放式一期Fowler-Stephens手術，但患兒住院時間更短及機體損傷程度輕，使得其術后持續治療費用更低。

在研究中，筆者還分別測定兩組患兒hs-CRP及白介素等相關炎性因子表達，hs-CRP屬于機體在病菌侵襲應及組織損傷等炎性刺激條件下，肝細胞快速合成的一種急性相蛋白，其表達高低則代表機體炎癥或損傷程度[18-19]；IL-6和IL-17均屬于白介素家族成員，在機體受到病菌侵襲和損傷時，其激活T細胞免疫功能，介導中性粒細胞動員興奮性，調節機體炎癥反應[20-21]。結果顯示，腹腔鏡組患兒術后3 d和7 d的hs-CRP、IL-6和IL-17表達均低于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），進一步證明腹腔鏡手術具有微創的優勢，使得隱睪患兒術后機體損傷程度和炎癥因子表達均較低，保證其預后更佳、安全性更高。

文獻[17]顯示，一期Fowler-Stephens術的手術成功率在67%～100%，平均為82.3%，故建議選擇開放或腹腔鏡一期Fowler-Stephens術應慎重，需嚴格審查患兒的適應證和禁忌證。研究中，筆者手術團隊參照Fowler及Stephens理論，術中若不能準確評估睪丸血運情況，則先阻斷精索血管后觀察睪丸顏色變化，從而決定是否選擇一期Fowler-Stephens術。同時，術前還應嚴格把握適應證，若睪丸外觀正常、輸精管長至陰囊和引帶血運優秀，且精索血管阻斷后，睪丸顏色變化輕微方可行該術。手術結果顯示，腹腔鏡組患兒手術成功率為96%，高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），這表明腹腔鏡一期Fowler-Stephens術具有更高的手術成功率。文獻[22]報道稱，一期Fowler- Stephens術后患兒可能出現睪丸萎縮、回縮等遠期并發癥，甚至進展成為睪丸萎縮，其均屬于不可彌補性術后并發癥。在本研究中，術后開放組患兒發熱7例，切口感染endprint

5例；腹腔鏡組患兒發熱3例，無切口感染，腹腔鏡組患兒并發癥率顯著低于開放組（P<0.05）；術后1周，兩組患兒經門診復查可得睪丸均位于陰囊底，睪丸質地相對較軟。術后1個月～2年，兩組患兒均定期行超聲診斷復查睪丸情況，記錄和比較術后并發癥發生率，結果發現，腹腔鏡組患兒睪丸萎縮1例、回縮1例；開放組患兒睪丸萎縮

4例、回縮5例，腹腔鏡組患兒近期和遠期術后并發癥均明顯低于開放組，也證明腹腔鏡一期Fowler-Stephens術安全性更高、患兒預后優秀。

在本研究中，筆者對比兩種手術特點可得腹腔鏡一期Fowler-Stephens術治療腹腔型隱睪優勢包括：（1）腹腔內探查睪丸更容易、更準確；（2）術中能夠同時治療雙側腹腔型隱睪和合并處理側疝；（3）患兒損傷程度輕，可保持患兒腹股溝管正常解剖結構；（4）患兒術后恢復快、手術及住院時間短和術中出血量少，手術安全可靠；（5）患者及其滿意度更高，本研究中腹腔鏡組患兒家長滿意率顯著高于開放組患兒家長（P<0.05），便于構建和諧醫患關系，減少醫療糾紛。

綜上所述，腹腔鏡和開放式Fowler-Stephens手術均可有效治療腹腔型隱睪患兒，但術前應嚴格基于患兒適應證和禁忌證決定，且若條件允許，腹腔鏡一期Fowler-Stephens應是治療腹腔型隱睪的首選。

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（收稿日期：2016-11-06） （本文編輯：張爽）endprint