T2 FLAIR高信號血管征在缺血性腦血管病中的發生規律及價值

王樂+田詩云+尚勁

【摘要】 目的：探討T2 FLAIR高信號血管征（FLAIR vasclucar hyperintensity，FVH）在缺血性腦血管病中的發生規律及價值。方法：回顧性分析120例經臨床診斷為缺血性腦血管病患者的MRI表現，包括FVH征、責任側血管狹窄程度、腦白質疏松（leukoaraiosis，LA）程度以及梗死區大小（ASPECT評分）。采用Spearman等級相關分析FVH征與血管狹窄程度及LA程度之間的關系；利用 字2檢驗對照分析不同血管狹窄程度（無、輕-中度狹窄、重度狹窄-閉塞）、不同腦白質疏松程度（無LA、1級、2級、3級）、不同梗死時相（亞急性腦梗死、陳舊腦梗死）之間患者腦內FVH征發生率的差異；采用秩和檢驗分析有FVH征組患者與無FVH征組患者ASPECT評分的差異。結果：120例缺血性腦血管疾病患者中，FVH征發生率為60.8%（73/120），其中亞急性腦梗死患者中FVH征出現率明顯高于陳舊腦梗死患者（76.6% vs 51.9%，P<0.05）。FVH征與血管狹窄程度呈現低度正向相關（r=0.277，P<0.05）；在責任側血管無狹窄、輕-中度狹窄、重度狹窄-閉塞的患者中，FVH征的發生率依次為44.0%（22/50）、71.7%（33/46）、75.0%（18/24），差異有統計學意義（P<0.01）。FVH征與LA程度也呈現低度正向相關（r=0.321，P<0.05）；在無LA、1級、2級、3級LA者FVH征發生率依次為50.0%（6/12）、42.5%（17/40）、62.5%（25/40）、89.3%（25/28），差異有統計學意義（P<0.05）。有FVH征組患者與無FVH征組患者ASPECT評分比較，差異無統計學意義（Z=-0.372，P=0.710）。結論：FVH征是顱內動脈狹窄所致缺血性腦血管病的常見征象，其發生與腦梗死時相、責任血管狹窄程度以及與微血管病變的程度存在明確的關系。

【關鍵詞】 高信號血管征； 血管狹窄； 腦白質疏松； MRI

【Abstract】 Objective：To investigate the occurrence rules and clinical value of T2 Flair vascular hyperintensity（FVH） in ischemic cerebrovascular disease.Method：A retrospective MRI findings were analyzed in 120 cases of clinically diagnosed patients with ischemic cerebrovascular disease，including FVH sign，vascular stenosis，leukoaraiosis （leukoaraiosis，LA） and infarcttion （ASPECT score）.The relationship between the FVH sign and stenosis degree and then the LA grade was evaluated using Spearman rank correlation analysis.The incidence rate difference of cerebral FVH sign was assessed by chi square test between different degrees of stenosis（none，mild to moderate stenosis，severe stenosis and occlusion），and leukoaraiosis grade groups（none，grade 1，grade 2，grade 3），whileas different infarction phase （subacute and chronic infarction）.Rank sum test was used to compare ASPECT score in the patients with and without FVH sign.Result：In 120 cases of ischemic cerebrovascular disease，the occurrence rate of FVH sign was 60.8% （73/120）.FVH sign was increased in patients with subacute cerebral infarction than the ones with chronic infarction （76.6% vs 51.9%，P<0.05）.The FVH sign is low positively correlated with the degree of vascular stenosis （r=0.277，P<0.05）.The incidence rate of FVH sign was also significantly different（P<0.01） with 44.0%（22/50） for light-moderate stenosis，71.7%（33/46） for severe stenosis and 75.0%（18/24） for occlusion of the involving arteries. Slight positive correlation was also present between FVH sign and the LA grade（r=0.321，P<0.05）. FVH sign incidence rate was 50.0%（6/12），42.5%（17/40），62.5%（25/40） and 89.3%（25/28）in none LA，grade 1 LA，grade 2 LA and grade 3 LA（P<0.05）.There was no difference in ASPECT scores between patients with and without FVH sign （Z=-0.372，P=0.71）.Conclusion：FVH is a common sign of ischemic cerebral vascular disease due to intracranial arterial stenosis，which is indeed related to the phase of cerebral infarction，the stenosis degree of involved artery and microvascular disease.endprint

【Key words】 T2 Flair vascular hyperintensity； Artery stenosis； Leukoaraiosis； MRI

First-authors address：The Central Hospital of Yingkou City，Yingkou 115000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.002

FLAIR高信號血管征（FLAIR vasclucar hyperintensity，FVH）是指在液體衰減反轉恢復（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列上發現的一種出現在蛛網膜下腔的、由腦脊液樣信號環繞的斑點狀、管狀或彎曲蛇紋狀的高信號影[1]。FVH征主要分布于大腦外側裂溝、半球腦溝或腦表面[2]，常位于大腦中動脈M3-M4段腦實質周圍或梗塞遠端[3]。目前，一些研究發現FVH征與顱內外大血管狹窄的產生有密切的關系，并具有較高的發生率[4-7]。然而，對于FVH在缺血性腦血管病患者中的發生規律和價值尚不十分清楚。本研究通過回顧性分析較大樣本的缺血性腦血管病患者的頭部常規MRI（包括T2 FLAIR）、DWI及MRA圖像，期望進一步探討FVH征發生的規律及其出現價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性研究2014年7-9月擬診缺血性腦血管病住院的所有神經內科患者，按照文獻[8]中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版，對確診缺血性腦血管病的患者入組，所有患者均行顱腦MRI常規序列（必須包括

T2 FLAIR）、DWI、MRA掃描。排除標準：（1）外周性眩暈、腦出血性疾病、腦炎、癔癥、腦腫瘤和診斷不明的患者；（2）入院后在超急性期溶栓治療的患者；（3）MRI掃描序列不全的患者。最終入組120例患者，其中男83例，女37例，平均年齡（68.02±11.62）歲，其中高血壓82例，高血糖

30例，血脂異常51例。

1.2 MRI掃描方法 患者均采用美國GE HDxt 1.5T MR掃描儀進行頭部磁共振掃描，掃描序列包括T2WI軸位、T2 FLAIR軸位、SE T1WI或T1 FLAIR軸位、DWI軸位以及3D TOF MRA序列。

1.3 圖像與數據分析 由一名高年資影像主治醫生及一位高年資主任醫師對所有患者的MRI圖像進行分析、測量。根據臨床病程對梗死時相進行劃分。

1.3.1 FVH征的確定 FVH征按以下標準判斷：（1）T2 FLAIR像上在外側裂池、腦溝或臨近腦表面的斑點狀、管狀或蛇紋狀高信號；（2）T2WI像上在對應位置呈流空信號；（3）參照DWI像排除分布于腦溝附近的皮層梗死；（4）參照T1 FLAIR像排除臨近層面腦皮層容積效應；符合以上4條即認定FVH征陽性，否則為陰性。

1.3.2 血管狹窄程度的測量 頸內動脈顱內段及大腦中動脈近端的血管狹窄可引起FVH征，將FVH征同側的狹窄血管稱認定為責任側動脈。采用北美有癥狀頸內動脈內膜切除術（NASCET）標準測量責任側血管狹窄程度[9-10]，分4級：輕度狹窄（動脈內徑縮小<30%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）以及完全閉塞。對責任動脈狹窄有無及程度的評估是基于MRA原始軸位圖像和三維重建圖像，在此條件下難以準確區分輕度狹窄和中度狹窄，而臨床治療原則也是以重度狹窄和閉塞為目標，因此本研究將輕度狹窄和中度狹窄歸為一組：輕-中度狹窄組，而將重度狹窄和閉塞也歸為一組：重度狹窄-閉塞組。

1.3.3 腦梗死面積的ASPECT評分 對所有新近發生大腦中動脈供血區梗死的患者，用對Albert梗死區評分（ASPECT評分）法對梗死區面積進行評分[11]。即在基底節層面和半卵圓中心層面把大腦中動脈供血區域劃分為10個感興趣區（M1～M10），完全正常的大腦中動脈區域是10分，每梗塞一個區域減一分，完全受累的大腦中動脈供血區為0分，將大腦中動脈供血區的腦梗死范圍量化。

1.3.4 腦白質疏松分級 按照文獻[12]中的Fazekas分級標準對腦白質疏松程度進行分級：3級：深部白質內病變大面積融合或不規則的腦室旁高信號延伸到深部白質；2級：深部白質內病變開始融合成小片或腦室旁病變呈光滑的暈圈；1級：深部白質內點狀病變或腦室旁帽狀或者鉛筆樣薄層病變；0級：無病變。

1.4 統計學處理 所有測量數據用SSPS 17.0軟件進行統計學處理。用Kappa檢驗對兩位觀察者的一致性進行檢驗。采用Spearmen相關分析患者的FVH征與責任動脈狹窄程度、腦白質疏松的關系。利用卡方檢驗對照分析不同血管狹窄程度（無狹窄組、輕-中度狹窄組、重度狹窄-閉塞組）、不同梗塞時相、不同腦白質疏松程度（3級、2級、

1級和0級）患者腦內FVH征發生率的差異；采用秩和檢驗分析有FVH征組患者與無FVH征組患者ASPECT評分的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩位醫師對影像征象分析與測量具有很好的一致性（Kappa=0.82）。120例缺血性腦血管疾病患者中，73例出現FVH征，發生率為60.8%（73/120）。在責任側動脈無狹窄組、輕-中度狹窄組和重度狹窄-閉塞組的患者中，FVH征的發生率依次為44.0%（22/50）、71.7%（33/46）、75.0%（18/24），差異有統計學意義（P<0.01）。患者，女，73歲。T2 FLAIR軸位（圖1、2）及T2WI軸位（圖3）顯示左側島葉及顳葉可見片狀高信號，左側顳葉腦表面及腦溝內見多發條形T2 FLAIR高信號影，而在T2WI為流空信號（圖3），FVH征為陽性； DWI顯示左側島葉及顳葉呈高信號（圖4）；ADC圖呈低信號（圖5）；顱內MRA顯示左側大腦中動脈M1段明顯狹窄（圖6）。而Spearmen相關分析也發現，FVH征與責任側血管狹窄程度具有確切相關性（r=0.277，P<0.01），見表1。endprint

按照發病時間，本組發生梗死的患者均為亞急性梗死和陳舊梗死，而亞急性梗死組、陳舊梗死組和無梗死組的FVH征發生率依次為76.6%（49/64）、51.9%（14/27）、31.6%（6/19），差異有統計學意義（P=0.001）。采用秩和檢驗分析，有、無FVH征組之間的梗死灶ASPECT評分比較，差異無統計學意義[（7.69±1.96）分 vs （8.11±1.05）分，Z=-0.372，P=0.710]。

在所有患者中，無LA者的FVH征發生率為50.0%（6/12），1級LA者42.5%（17/40），2級LA者62.5%（25/40），3級LA者89.3%（25/28）；Spearmen相關分析進一步發現，FVH征與LA程度之間具有相關性，LA程度越重，FVH征發生率越高（r=0.321，P<0.01），見表1、圖7。

3 討論

在顱內動脈狹窄所致缺血性腦血管疾病中，FVH征是常見征象。本研究通過回顧性分析發現，責任側血管狹窄嚴重程度、腦白質疏松程度與FVH征有關，即血管狹窄越明顯，腦白質疏松程度越重，FVH征的發生率越高。既往陳舊腦梗死患者的FVH征發生率低于亞急性腦梗死患者的發生率。

FVH征在本組因缺血性腦血管疾病入院的120例患者中的發生率為60.8%（73/120），提示在缺血性腦血管病中，FVH征是常見的MRI征象。這一結果與國內其他學者相仿，文獻[8，12-13]研究均發現FVH征的陽性率分別為40.1%、45.5%及45.8%。這些結果均表明FVH征是顱內外大動脈狹窄所致缺血性腦血管病的常見征象，可作為大血管嚴重狹窄或閉塞的標志[13]，值得臨床醫生和影像醫生予以重視。周芬莉等[14]的近期研究提出FHV預測大動脈閉塞或重度狹窄敏感性62%（95% 可信區間41%～79%），特異性88%（62%～98%），陽性預測值89%（64%～98%），陰性預測值60%（39%～78%）。

本組FVH征發生率隨MRA圖像上顱內血管狹窄程度逐漸升高，此結果與黃顯軍等[15]通過DSA測量大腦中動脈狹窄程度與FVH征陽性率關系的研究結果一致。但是，本組研究中，FVH征在血管無狹窄組及輕中度狹窄組也有較高的發生率（分別為44.0%、71.7%），這明顯高于黃顯軍等[15]的研究結果，他采用DSA不僅能排除非責任部位的顱內外大血管狹窄，同時評估大腦中動脈血管狹窄的嚴重程度也比MRA更準確。而本研究只收集顱內動脈的MRA圖像，無法評估頸內動脈顱外段血管是否狹窄。120例病例中，22例（44.0%）FVH征陽性時未見同側顱內責任動脈顱內段狹窄，推測原因是同側頸內動脈顱外段存在嚴重狹窄或閉塞。所以當FVH征陽性而無顱內責任側動脈狹窄時，很可能同側頸動脈存在異常，也為臨床上此類患者的全面評估提供了預判。

本組的FVH征發生率要高于國內其他學者的研究結果，分析與入組患者的梗死期相有關，本組梗死患者只有亞急性和陳舊梗死患者，沒有急性期患者，而在梗死不同期相FVH征發生率是不同的。有研究發現FVH征的發生率與梗死時間有確定的關系[16]。Kamran等[17]研究發現，在發病6 h內的急性腦梗死患者FVH征陽性率≤10%，但發病24 h內的FVH征的陽性率可達45%，其中大腦中動脈閉塞的患者陽性率高達90%。國內外的研究對象多為急性期腦梗死，缺乏對整個梗死時相FVH征的動態觀察。本研究觀察對象以亞急性梗死為主，相對于急性期FVH征的發生率會有一定的變化。急性或亞急性期的腦梗死是由于供血動脈重度狹窄或閉塞，其供血區血流灌注量下降，通過調節機制在臨近區域軟腦膜上的側支循環出現或開放，但隨著血流調解降低側支循環會而相應下降，所以陳舊梗死患者的FVH征發生率較急性、亞急性腦梗死患者的FVH征發生率下降。

本研究腦梗死ASPECT評分在有FVH征組和無FVH征組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），即FVH征的出現與否不能反映梗死灶的大小。理論上較大的梗死往往發生在較大血管閉塞且缺乏側支循環的情況下，FVH征的發生率應該會明顯下降。國內外研究發現，FVH征陽性時DWI所示梗死面積更小，兩者有負相關性[3，17-18]。本研究對象病程位于亞急性期，且僅有部分病例測量ASPECT評分，可能導致本研究結果未發現此關聯性。

腦白質疏松的發病機制尚不明確，由穿支動脈供血的腦白質尤其是腦室周圍及皮層下的深部白質，缺乏側支循環，容易受到缺血影響而引起缺血性脫髓鞘。腦白質疏松代表了腦內微血管病變損傷，這與大血管病變導致的腦梗死不同。而本研究參照Fazekas 標準對LA分級并統計各級別FVH征的發生率，結果顯示FVH征與LA呈現低度正向相關（r=0.321，P<0.01），腦白質疏松越重，FVH征的發生率越高。本研究首次發現腦白質疏松的嚴重程度與FVH征的發生率有良好的一致性，國內外目前尚無相關報道。重度腦白質疏松患者常常合并有高血糖、高血脂、高血壓，這些高齡（70歲以上）的患者腦實質長期處于低灌注的“缺氧-耐受”狀態，這有利于軟腦膜側支循環的建立[19]。當近端大動脈發生閉塞時，將進一步加劇側支循環的的開放和擴張；另外，重度腦白質疏松患者多伴有腦萎縮，腦溝加深加寬也會有利于FVH征的觀察。但是，當無顱內外大動脈狹窄或閉塞，僅存在微血管病變時，FVH征的發生率尚不清楚，還需要進一步研究。另外，重度腦白質疏松和FVH征共存對患者病情轉歸有無提示價值也不清楚。

本組研究多在患者發生癥狀的亞急性或慢性期進行MRI檢查，缺乏急性甚至超急性期的影像采集與分析；本研究未能采集頸動脈顱外段信息，只有頭部MRA，一部分FVH征為陽性但顱內血管無狹窄的患者可能由顱外頸動脈狹窄導致，造成發生率的偏差；當多支血管或雙側血管有病變時，難以確定責任血管影響程度和責任大小。

總之，本研究進一步證實了FVH征是顱內動脈狹窄所致缺血性腦血管病的常見征象，而且與責任血管狹窄程度及腦實質微血管病變的輕重相關，血管狹窄程度越重，微血管病變越重，FVH征出現率越高；而且，FVH征的發生也與梗死的時相具有一定關系。endprint

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（收稿日期：2016-09-28） （本文編輯：程旭然）endprint