星狀神經節阻滯對嚴重創傷后全身炎癥反應綜合征的治療作用

毛冬梅+張忠杰+吳德丹

【摘要】 多器官功能障礙綜合征死亡率一直居外科之首，其治療的關鍵是控制全身炎癥反應綜合征。星狀神經節阻滯具有穩定自主神經、調節異常內分泌、改善免疫、穩定循環等功能，在炎癥的發生發展中起著重要的調節作用。星狀神經節阻滯可作為全身炎癥反應綜合征治療的常規手段應用于臨床，將可以降低嚴重創傷后患者的死亡率。

【關鍵詞】 星狀神經節阻滯； 全身炎癥反應綜合征； 神經系統

【Abstract】 The mortality of multiple organ dysfunction syndrome has been first in the surgery，and the key to the treatment is to control the systemic inflammatory response syndrome.Stellate ganglion block has a lot of functions，including stable autonomic nervous system，abnormal endocrine regulation，improved immune，stable circulation system and so on.It plays an important regulatory role in the occurrence and development of inflammation.It can be as conventional means of application of systemic inflammatory response syndrome in clinical treatment，will be able to reduce the mortality of patients with severe trauma.

【Key words】 Stellate ganglion block； Systemic inflammatory response syndrome； Nervous system

First-authors address：Graduate School，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.041

嚴重創傷后機體常會朝應激反應-休克-全身炎癥反應綜合征（SIRS）-全身多器官功能障礙綜合征（MODS）的方向發展，最終成為外科死亡率之首。其治療的根本環節在于早期預防及控制SIRS，但既往防控及治療措施常局限在體液因素，目前尚無有效的調控措施。隨著神經-免疫-內分泌三大系統之間關系不斷深入的研究，人們逐漸將控制炎性反應的方向轉向神經系統，發現神經系統具有強大的調節炎癥的作用[1]。因大量研究證明星狀神經節阻滯（SGB）對機體的神經、內分泌、免疫系統及心血管系統有著顯著的調節作用，可以削弱炎性反應的發展，對SIRS起到良好的治療作用。現就SGB對嚴重創傷后導致的全身炎癥反應綜合征治療作用進行簡要綜述。

1 SGB的解剖基礎及阻滯方法

星狀神經節又稱頸胸神經節，包括C3～7發出的頸下交感節及第1胸交感節，位于第一肋骨頸突起和第七頸椎橫突根部前方，還接受T1～2神經。發出的灰交通支（C3～7）至C8和T1神經，含至臂叢神經的傳出與傳入交感神經纖維，分布于血管、汗腺、豎毛肌、骨、關節等。星狀神經節的頸下神經節分支包括：至C6～8的灰交通支、椎動脈、鎖骨下動脈、T1神經節和頸下心神經[2-3]。

既往SGB采用的均是盲法，具體如下：患者取仰臥位，肩下墊薄枕。先沿鎖骨上緣向內側觸及氣管外緣，再沿氣管向上2 cm，平行氣管外緣觸及動脈搏動。術者用左手中指將患者胸鎖乳突肌及頸動脈鞘拉向外側，中指指尖下壓觸及骨性感覺，并盡量向內抵住氣管外緣后稍向外移動中指，暴露穿刺部位。用3 cm長，7號短針沿術者中指指尖輕輕垂直進針，至針尖觸及骨質，退針1～2 mm，回吸無血后注入0.8%～1%利多卡因6～8 mL，阻滯側出現霍納綜合征為阻滯成功的標志。因星狀神經節毗鄰許多重要結構，傳統的星狀神經節阻滯并發癥較多，現SGB的技術已經隨著時間的演變，從標準的盲法發展到透視及超聲引導下進行。透視雖在一定程度上提高星狀神經節阻滯的注射部位，但不能有效避免血管及軟組織損傷。超聲引導下的SGB，可以清晰的顯示頸部軟組織結構，有效避開食管、血管、甲狀腺及其他神經，更有效和精確的進行了交感神經阻滯，減少局麻藥的使用量，將并發癥最小化。

2 SGB的作用機制

2.1 SGB對自主神經系統的穩定作用 自主神經系統主要包括交感神經系統和副交感神經系統，二者相互拮抗又協同的維持機體內環境穩定[4-5]。應激狀態下，交感神經主要通過交感-腎上腺系統，副交感伸進主要通過迷走-胰島系統兩者相互配合以適應應激狀態。但持續緊張的交感神經興奮則會造成循環系統功能亢進，胃腸道、骨骼肌缺血，植物神經功能失調等。星狀神經節屬于頸交感神經，其阻滯可抑制交感神經的活動，削弱應激時交感神經興奮的生理效應，如心率增快、血壓增高、皮膚及內臟血管收縮、肌肉血流量增加、血糖升高、腎上腺素分泌增加等，恢復交感-迷走的平衡。SGB以往常被廣泛應用于疼痛疾病的治療中，如帶狀皰疹后神經痛、頭痛等，除了與SGB能降低去甲腎上腺素、皮質醇、血管緊張素Ⅱ、P物質等物質的釋放，使血管擴張、改善組織缺血恢復氧供、帶走致痛物質等有關之外，還與SGB抑制交感-腎上腺髓質系統，降低交感神經興奮緩解患者焦慮、緊張情緒、改善睡眠，恢復交感-迷走平衡密切相關。現大量的文獻也報道了SGB對創傷后應激障礙、反射性交感神經萎縮癥、復雜區域疼痛綜合征等均有明顯的療效，這均與SGB對自主神經系統的穩定作用密切相關。endprint

2.2 SGB對免疫功能的影響 免疫功能是指機體對疾病的抵抗力，在機體的防御、自身內環境的穩定及調節過程中起著不可替代的作用。SIRS時，單核吞噬系統經不同途徑被激活，IL-6、IL-8、IL-1、TNF-α、血小板活化因子（PAF）大量促炎介質被釋放， 作為機體的一種代償，體內內源性抗炎介質也大量釋放，但過量的抗炎介質釋放導致了機體的免疫功能受到了抑制，并增加了對感染的易感性，故SIRS患者免疫功能處于極低狀態。早在1997年，李仲廉等[6]通過臨床觀察發現SGB可以使患者淋巴細胞轉換率、T淋巴細胞、IgA、IgG、IgM、IgD、補體C3、C4、血清B因子及循環免疫復合物等10項指標不同程度升高，從而證明SGB可以提高機體的細胞、體液免疫功能。Sugimoto等[7]證實了SGB可調節淋巴細胞和自然殺傷細胞活性的分布，提高免疫反應。張寶琴等[8]研究發現SGB可通過增減多種補體的量提高糖尿病患者的免疫功能。Yang等[9]在一項臨床觀察中發現SGB可以增加腦外傷（TBI）患者降鈣素基因相關肽（CGRP）的含量表達并延長作用時間，可使TBI患者NF-κB p65水平顯著下降，NF-κB p50量無明顯改變。CGRP作為廣泛分布于神經系統、心血管系統及肺組織的一種神經肽，起著強大的舒血管作用及保護神經細胞的作用，NF-κB作為轉錄因子，參與調控免疫反應的早期和炎癥反應各階段的許多分子。在該臨床觀察發現SGB可抑制TBI患者早期炎癥反應，提示SGB可能參與調控TBI后神經內分泌免疫系統功能障礙。綜上，可以看出SGB有改善機體免疫功能的作用。

2.3 SGB對內分泌系統的影響 內分泌系統主要具有內分泌功能的腺體及細胞分泌激素參與調節機體的物質代謝、基礎代謝、水和電解質的平衡及應激反應，以適應機體內、外環境的變化，維持內環境穩態。內分泌系統和神經系統一樣是機體生物信息傳遞系統，但它不獨立于神經系統之外單獨調節，需要在神經系統的主導下發揮作用。SGB通過對多種激素的調節影響內分泌系統，維持內環境穩態。Iwama等[10]研究發現大鼠頸交感神經切除后由于輕度增加褪黑素（melatonin）的分泌，導致促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）的分泌增加，促甲狀腺激素釋放激素（TRH）減少，從而推斷出長期、反復的星狀神經節阻滯會影響垂體分泌促腎上腺皮質激素和促甲狀腺激素。melatonin主要是由松果體產生的一種胺類激素，參與機體多項項生理功能的調節，如改善睡眠、增強免疫、防衰老、抗腫瘤等，SGB可以調節melatonin的節律異常。在日本，SGB臨床適應癥已延伸到許多疾病，包括全身性疾病，其作用的新機制被認為與SGB可以調節melatonin的水平，抑制melatonin的節律異常降低交感神經的張性密切相關。應激反應時機體主要通過丘腦-腺垂體-腎上腺（HPA）軸，使皮質醇、泌乳素、兒茶酚胺等分泌增多，胰島素分泌減少使機體適應環境的變化，但持續或過分強烈的應激反應會對機體造成損傷。SGB在強烈的應激反應時對機體起著保護作用，這一作用在SGB在全麻氣管內插管及切皮時的應激反應的實驗中得到證實，其機制與SGB后HPA軸未明顯激活明顯相關。此外，SGB在調節HPA軸時，可抑制去甲腎上腺素、皮質醇、血管緊張素Ⅱ、PGs等物質的釋放，PGs的合成釋放減少可降低其他炎癥介質（如IL-6、IL-8、TNF-α）的反應性及表達水平，同時可抑制P物質的釋放，減輕疼痛的應激反應[11]。Kang等[12]學者通過臨床觀察表明SGB使腦血流增加的作用超過任何藥物，下丘腦血流增加可起維持垂體激素平衡的作用。動物實驗證明，SGB可抑制福爾馬林刺激引起的血清皮質醇（CS）的升高，并且可增加炎癥局部β-內啡肽含量。從以上可以看出，SGB可以調節異常的內分泌系統，維持內環境穩態。

2.4 SGB對循環系統的影響 因星狀神經節屬于交感神經，SGB可達到擴張血管，帶走致痛物質及代謝產物，降低血液的黏度及紅細胞壓積，增加血流動力學穩定性的生理效應。這一作用在SGB治療偏頭痛、椎動脈型頸椎病、雷諾病、心絞痛、心肌梗死等缺血性疾病的治療中均可得到體現。在SGB治療偏頭痛的機制中，邵劉佳子等[13]認為SGB可以恢復顱內外血管的自動調節功能，并增加腦血流的灌注。動物實驗也證實SGB可使全身血流重新分配，阻滯側組織血流量增加，供血增多[14]。動物實驗發現SGB可降低小鼠心肌缺血再灌注心律失常的發生率，與對照組比，可顯著減小心肌梗死面積[15]。近年來，由于神經心臟病學等方面的研究進展，有學者發現神經肽Y（NPY）和去甲腎上腺素（NE）共同位于交感神經末稍且一起釋放，兩者作用相似，并呈顯著協同作用，主要使小動脈強烈收縮，甚至可誘發心肌缺血、心絞痛，并參與心肌再灌注損傷。有學者在星狀神經節阻滯對心肌缺血再灌注心律失常的影響研究中發現，實驗組冠狀靜脈竇血血漿NPY和NE明顯減少，且心肌缺血再灌注心律失常的發生率明顯降低[16]。此外，有學者證實SGB具有抑制在全麻氣管內插管及切皮時的過度應激反應和穩定血流動力學的作用，可防止因應激反應引起血流動力學紊亂而誘發心肌缺血及心律失常等，對患者的心功能具有保護作用。

3 SGB對嚴重創傷后SIRS治療作用

SIRS是機體內促炎-抗炎自穩失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續不受控制的炎癥反應。其強調的是一個病理生理的過程而并非疾病[17]，從理論上推測[18]，清除過多的促炎介質，阻斷或干擾機體過度的炎性反應，使機體的促炎機制和抗炎機制趨于平衡，減弱炎癥反應對機體的損害，可有效改善SIRS的預后。現已知內毒素是SIRS的觸發劑，其后有多種細胞因子參與SIRS的最初啟動，其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8為最有影響的介質。既往人們經抗炎性介質、抑制TNF-α轉換酶、基因治療及血液凈化等療法治療SIRS均未獲得積極效果。

近年來，隨著人們對神經系統研究的不斷深入，發現副交感神經和交感神經均有強大抗炎調節作用。本世紀初Borovikova等[19]提出了“膽堿能抗炎通路”的概念，認為通過興奮迷走神經可使SIRS的炎性反應得到控制，其機制是副交感神經主要的神經遞質乙酰膽堿（Ach）在體外能有效抑制外周血染核噬細胞釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子，經動物實驗證實刺激傳出迷走神經可抑制膿毒癥大鼠的全身炎癥反應。有學者通過刺激迷走神經反射性降低交感神經的方法降低血清IL-1β含量[20]。王娜等[21]發現機體在抗炎的過程中，交感神經和副交感神經是相互促進而不是互相拮抗的，這種協同作用，有顯著的抗炎作用。田君[22]通過臨床觀察發現右側SGB對創傷患者早期循環影響顯著，SGB可使過快的心率減慢，而對呼吸頻率、血氣分析結果無影響，認為嚴重創傷患者早期施行SGB調控治療是安全的；并觀察到SGB對嚴重創傷早期IL-1β、IL-6、TNF-α三種促炎因子有明顯抑制作用；而對抗炎因子IL-4，IL-10的影響不明顯。陸建華等[23]綜述了SGB的作用機制的研究進展，假想了抑制頸部交感神經的興奮性可能對創傷救治起到良好的效果，展望了SGB在嚴重創傷MODS中的應用前景，并通過動物實驗證明星狀神經節阻滯可降低內毒素血癥小鼠的炎癥反應及死亡率[24]。endprint

綜上所述，由于SGB對神經、內分泌、免疫、循環系統等多系統均有調節作用，在神經-內分泌-免疫調節炎癥通路中起樞紐作用，且在超聲引導下操作精確、并發癥少、簡便、經濟、容易被人們接受，因此SGB可以作為SIRS治療的常規手段應用于臨床，將可以降低嚴重創傷后患者的死亡率。

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（收稿日期：2016-11-21） （本文編輯：程旭然）endprint