兩種內(nèi)固定方法治療肱骨髁間C型骨折效果觀察

付樂良+吳志雄+李青

【摘要】 目的：探討經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路分別使用肱骨遠(yuǎn)端Y型鋼板、雙側(cè)鎖定鋼板平行固定治療肱骨髁間C型骨折效果，以期選擇更適合的治療方式。方法：選取肱骨髁間C型骨折患者53例，隨機(jī)分成A、B組，A組（23例）采用肱骨遠(yuǎn)端Y型鋼板固定，B組（30例）采用雙側(cè)鎖定鋼板平行固定，術(shù)后隨訪，按Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩組的優(yōu)良率。結(jié)果：術(shù)后A、B組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月，骨折均愈合，根據(jù)Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，A組優(yōu)15例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率82.61%；B組優(yōu)20例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.00%，兩組優(yōu)良率相比，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肱骨髁間C型骨折采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙側(cè)鎖定鋼板平行內(nèi)固定治療較Y型鋼板內(nèi)固定治療后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更滿意，療效更優(yōu)，更適合采用。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)固定； 肱骨髁間骨折； C型； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.081 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0145-03

肱骨髁間骨折屬上肢常見骨折，大多因暴力損傷導(dǎo)致，特別是AO分型中C型骨折，涉及關(guān)節(jié)，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、軟骨損傷，治療困難，后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療常因無(wú)法滿意復(fù)位及早期功能鍛煉而遺留不同的功能障礙。目前對(duì)成人肱骨髁間骨折趨向于手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。筆者統(tǒng)計(jì)筆者所在科及昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2010年

2月-2015年2月分別采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路Y型鋼板和雙側(cè)鎖定鋼板平行內(nèi)固定治療53例肱骨髁間C型骨折患者，對(duì)病歷資料進(jìn)行回顧性比較分析，以探討肱骨髁間C型骨折的最佳固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者53例，男34例，女19例，年齡17～65歲，平均44歲。均為新鮮閉合性骨折。入院均攝患肘X線片、CT矢狀位及冠狀位平掃及三維成像。根據(jù)不同內(nèi)固定方式分為兩組，Y型鋼板內(nèi)固定組（A組）23例，按文獻(xiàn)[2]AO分型：C1型5例，C2型9例，C3型9例，合并尺神經(jīng)損傷1例；雙側(cè)鎖定鋼板平行內(nèi)固定組（B組）30例，AO分型：C1型7例，C2型10例，C3型13例，合并尺神經(jīng)損傷2例。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇傷后2 h～10 d。兩組患者年齡、受傷時(shí)間、分型、性別、合并損傷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

受傷時(shí)間短，無(wú)手術(shù)禁忌證者，急診手術(shù)；若受傷時(shí)間長(zhǎng)、肢體腫脹明顯、有張力性水泡或手術(shù)部位皮膚挫傷重者，先予脫水、消腫治療，待皮紋出現(xiàn)后手術(shù)。

麻醉方式采用臂叢阻滯或氣管插管全麻，取平臥體位，將患肢屈肘放于胸前，上氣壓止血帶。行肘后正中切口，切開皮膚及筋膜，游離皮瓣邊緣，顯露尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)，適當(dāng)游離，橡皮片牽開保護(hù)，距鷹嘴尖下方約2.5 cm處“V”形截骨，將鷹嘴及肱三頭肌向近端翻轉(zhuǎn)，用絲線縫合固定于近端。充分暴露肱骨髁上、髁間、關(guān)節(jié)面，沖洗關(guān)節(jié)腔，小刮匙清除淤血塊及骨碎渣，小的關(guān)節(jié)骨塊用細(xì)克氏針或者無(wú)頭螺釘固定，螺釘頭部埋于關(guān)節(jié)面下，將小骨塊拼接為大骨塊，重建關(guān)節(jié)面，力求解剖復(fù)位，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外翻提攜角，將肱骨髁間骨折變位髁上骨折，復(fù)雜骨折簡(jiǎn)單化，復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端并與肱骨干用交叉克氏針臨時(shí)固定。A組：采用Y型鋼板內(nèi)固定，復(fù)位后將鋼板塑形，置入肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)；B組：采用雙側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，其中一塊采用鎖定重建鋼板，根據(jù)外側(cè)柱嵴部形態(tài)塑形置于外側(cè)柱，另外一塊放于內(nèi)側(cè)柱，兩塊鋼板之間的角度保持平行。兩組分別置入螺釘，拔出克氏針，采用張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴截骨，檢查固定牢固后，活動(dòng)關(guān)節(jié)，無(wú)卡壓、撞擊感，前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)伸屈正常，C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，螺釘均未穿透關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，上肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系正常，提攜角恢復(fù)。沖洗傷口，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，放引流管1根，縫合傷口，輕度屈曲位石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染、積極脫水、消腫、活血化瘀、止疼等治療，如有尺神經(jīng)癥狀，可給予周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療；術(shù)后第2天拔除引流管，即可開始主動(dòng)功能鍛煉，2周傷口愈合后拆除石膏托外固定，制定康復(fù)計(jì)劃，全面加強(qiáng)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)判定肘關(guān)節(jié)的功能療效[3]。優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°肘關(guān)節(jié)無(wú)或有癥狀；可：伸肘40°，屈肘90°～120°肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘<90°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組53例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月，全部愈合，愈合時(shí)間9～17周，平均15.6周，其中有2例出現(xiàn)異位骨化，行手術(shù)切除后好轉(zhuǎn)，合并有尺神經(jīng)損傷的3例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀消失，1例出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)僵硬，伸屈障礙，后期經(jīng)關(guān)節(jié)松解術(shù)，明顯改善。根據(jù)Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果，兩組優(yōu)良率比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

肱骨髁間C型骨折是肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，常因高能量損傷引起關(guān)節(jié)面及干骺端的廣泛粉碎，而且常伴有骨缺損、周圍軟組織損傷，臨床上治療比較棘手。肱骨髁間骨折的最終治療目標(biāo)是獲得穩(wěn)定靈活的肘關(guān)節(jié)、骨折愈合、促進(jìn)軟組織修復(fù)、減少感染的機(jī)會(huì)，盡快恢復(fù)上肢功能。非手術(shù)方法很難達(dá)到骨折解剖復(fù)位，術(shù)后容易松動(dòng)，再次移位，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，不利于早期功能活動(dòng)，使關(guān)節(jié)功能喪失。目前，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折治療的趨勢(shì)傾向于手術(shù)固定。此類骨折手術(shù)固定方式、入路目前也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前臨床常用的內(nèi)固定方法有克氏針張力帶固定、Y形鋼板固定及單鋼板、雙鋼板固定等。Y形鋼板固定及雙鋼板固定目前應(yīng)用較多，本組53例患者，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，手術(shù)視野顯露充分，采用雙側(cè)解剖鎖定板治療組，優(yōu)良率明顯高于Y型鋼板固定組。筆者分析主要有以下原因：Y形鋼板可將肱骨內(nèi)外髁及髁上連為一體，但其屬于平面固定，對(duì)較規(guī)則的T形或Y形骨折可起到很好固定作用，但對(duì)關(guān)節(jié)面粉碎、骨塊較小者，其一體化結(jié)構(gòu)，無(wú)法靈活固定，且肱骨遠(yuǎn)端多為松質(zhì)骨，固定牢固性差，不夠堅(jiān)強(qiáng)不能早期進(jìn)行功能鍛煉。采取雙鎖定鋼板固定優(yōu)點(diǎn)在于：（1）重建鋼板可塑性強(qiáng)，可根據(jù)實(shí)際解剖形態(tài)塑形，通過(guò)螺釘及細(xì)克氏針把冠狀窩、橈骨窩、鷹嘴窩及內(nèi)外髁的骨折精確復(fù)位；（2）雙鋼板靈活性強(qiáng)，可以避開骨折端選擇合適固定位置；（3）相對(duì)于Y形鋼板而言，它屬于雙平面固定；（4）雙側(cè)螺釘共同在肱骨遠(yuǎn)端形成“拱門”樣的擠壓效應(yīng)，增加了骨折塊的穩(wěn)定性；（5）由于其鎖定結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于內(nèi)固定支架作用，對(duì)骨膜血運(yùn)損傷小，釘板一體，不易松脫、內(nèi)外側(cè)柱兩塊干板通過(guò)向近端骨干部分的延伸互相擠壓作用，有效穩(wěn)定了肱骨髁上的水平[5]。

肱骨髁間C型骨折的并發(fā)癥主要包括：關(guān)節(jié)僵硬、骨不愈合、內(nèi)固定失敗、畸形愈合、尺神經(jīng)病變、異位骨化及感染等。異位骨化是肘部骨折術(shù)后最常見并發(fā)癥，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防肘關(guān)節(jié)攣縮、骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化的最有效方法[6]。骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作及后期神經(jīng)周圍組織纖維化、組織粘連、瘢痕形成，都有可能造成尺神經(jīng)的損傷。所以術(shù)中應(yīng)保護(hù)好神經(jīng)、避免過(guò)度牽拉，而是否需要行神經(jīng)前置，目前許多文獻(xiàn)尚存爭(zhēng)議[4]，筆者經(jīng)驗(yàn)是若神經(jīng)張力較高，有挫傷，周圍軟組織損傷重，則行前置，若尺神經(jīng)不與內(nèi)固定物接觸，術(shù)中剝離少，牽拉不多，則可將神經(jīng)放回原處。

切開復(fù)位內(nèi)固定的目標(biāo)就是為了達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥、利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)用石膏托外固定可減輕水腫、疼痛，保持骨折穩(wěn)定，但屈曲位固定，可導(dǎo)致術(shù)后伸直困難，所以是否應(yīng)用目前仍有爭(zhēng)議[7]。筆者的體會(huì)是避免屈曲超過(guò)90°，固定2周左右，傷口愈合后，及時(shí)拆除外固定，盡早開始關(guān)節(jié)活動(dòng)，4～6周根據(jù)X線片情況可逐漸加強(qiáng)抗阻力鍛煉。采用雙鎖定鋼板平行固定治療肱骨髁間C型骨折，符合生物力學(xué)原則，固定牢固，術(shù)后不需長(zhǎng)時(shí)間外固定，可早期鍛煉，可減少上述并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

所以，筆者的體會(huì)是，經(jīng)鷹嘴截骨入路應(yīng)用雙側(cè)鎖定鋼板治療肱骨髁間C型骨折較Y型鋼板固定更佳，可以取得更好療效。

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（收稿日期：2016-09-22）