經口氣管插管病人口腔護理的研究進展

周 淳，張凌云

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經口氣管插管病人口腔護理的研究進展

周 淳，張凌云

對目前臨床上常用的口腔護理方法、頻次、口腔護理液的選用、口腔衛生狀況的評估等進行綜述，指出應從減少護士操作時間、節約人力成本出發，對口腔護理用具加以改進，同時研制有適合經口氣管插管病人口腔衛生狀況的標準化評估工具。

氣管插管；口腔護理；呼吸機相關性肺炎；口腔護理液；口腔衛生狀況

隨著危重癥醫學的不斷發展，重癥醫學從原始的心肺復蘇轉變為多臟器器官功能的救治，而機械通氣作為其中主要治療手段，經口氣管插管作為建立呼吸通道及維持生命體征的有效措施被廣泛應用。其中呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣病人臨床常見且較為嚴重的并發癥[1],據相關文獻報道VAP發生率可達22.23%～83.33%[2-4]，死亡率高達20%～71%[5]。其中口腔衛生狀況與VAP的發生密切相關[6-7]。因此,改善氣管插管病人的口腔衛生狀況，提高口腔護理質量，已越來越得到眾多學者的重視。本研究對近年來有關口腔護理方法、頻次、口腔護理液的選用、口腔衛生狀況的評估等研究狀況進行綜述，現報道如下。

1 經口氣管插管病人口腔護理的重要性

經口氣管插管病人因插管后口腔、呼吸道呈持續開放狀態，病人吞咽、咀嚼功能受到限制，無法通過口腔攝取食物和液體；因插管、牙墊等阻礙，限制了護士的操作，致使很難徹底清除牙縫、舌面、牙齦、舌苔及皺襞內的污垢等，加之大量廣譜抗生素的應用，反復吸痰損傷下呼吸道黏膜[2]。上述這些因素使病人口腔黏膜的屏障功能、自凈功能降低，致細菌繁殖，引起牙菌斑、口腔潰瘍、口腔黏膜破損等口腔問題。細菌沿著氣管插管壁下移，進入肺部，引起VAP。其中革蘭陰性桿菌為主要致病菌，達63.9%～78.2%[6-7]。目前認為口咽部定植細菌的誤吸是經口氣管插管病人VAP發生的重要機制[8]。因此，經口氣管插管病人口腔衛生狀況、口腔護理質量受到醫院感染控制、臨床護理管理人員等多方的重視，對經口氣管插管病人進行口腔護理具有重要意義[9]。通過提高口腔護理質量，改善經口氣管插管病人的口腔衛生狀況，減少口腔內細菌的定植，從而達到減少VAP發生的目的。

2 經口氣管插管病人口腔護理現狀

2.1 口腔護理方法 傳統的經口氣管插管病人口腔護理方法為擦拭法，即用止血鉗夾住棉球按一定順序進行擦拭，吸引器洗凈口腔內殘余液體。有研究表明：這種普遍應用臨床多年的方法不易剔除牙縫中的食物殘渣及齒齦槽內的軟垢[10]；同時，由于氣管插管、牙墊的阻擋，在一定程度上影響了護士觀察的視野，限制了護士對病人口腔黏膜、牙齦、舌面、上顎等處的徹底清潔，所以，經口氣管插管病人的口腔護理問題一直是棘手的護理問題[11]。為改善經口氣管插管病人的口腔衛生狀況，提高口腔清潔度，預防VAP的發生，護理人員對經口氣管插管病人口腔護理方法進行了改良。有研究表明：采用沖洗法預防VAP效果顯著優于傳統的擦洗法，口腔真菌、潰瘍發生率為3.33%，VAP發生率為16.67%，死亡率為3.33%[11]。但是有新觀點認為牙菌斑是導致VAP發生的重要原因之一[12]，口腔護理的重要目的之一是清除牙菌斑[12-14]。劉瓊等[15-17]均采取了刷牙結合沖洗法。張俐等[18]采用電動牙刷加沖洗法，使用后牙菌斑發生率減少至3.75%。王婷等[19]指出：在Penick C的研究表明電動牙刷比普通手動牙刷更能有效地去除牙菌斑，目前國內尚未見到相關文獻報道。上述研究均表明不論何種方法，其效果均優于常規口腔護理，一定程度上可有效預防VAP的發生。

2.2 口腔護理液的使用 在經口氣管插管病人中，常用的口腔護理液有生理鹽水、碳酸氫鈉、氧化電位水、氯己定等。生理鹽水是臨床常用的漱口液，曾經被廣泛應用于臨床。但生理鹽水水分蒸發后易導致病人口腔干燥，且不能有效地改善經口氣管插管病人的口腔衛生狀況，現已不建議使用于經口氣管插管病人。雖然有學者對碳酸氫鈉溶液進行了研究，但并未被廣泛推薦使用。制霉菌素僅是傳統口腔護理中治療口腔真菌感染的藥物。其他的如過氧化氫、氧化電位水等均未廣泛應用于臨床。近年來，有文獻報道0.12%～2.00%氯己定有滅菌、清除牙菌斑的作用[18]。但有文獻表明0.12%氯己定僅降低病人口腔異味的發生率，未能降低口腔潰瘍及真菌的發生率[19]；而另有文獻報道：使用2%氯己定可使VAP發生率明顯降低至10.2%[20]，有的使用復方氯己定漱口液后VAP的發生率有所下降[21-22]。總之，氯己定在預防VAP中的積極作用還是被廣泛認可的，也是近幾年來被推薦使用于經口氣管插管病人的口腔護理液。

2.3 口腔護理的時間與頻次 袁莉萍等[23]指出間隔6 h的口腔護理頻次，可保持口腔清潔度，降低VAP的發生率，此與李磊[24]的研究結果相同。但實際工作中經口氣管插管病人的口腔護理往往需要兩人一起操作，徹底清潔口腔需要花費較多的時間。在我院ICU的經口氣管病人中，進行一次徹底的口腔護理操作，需要兩個護士協同操作15 min～20 min，有時還需要醫生的配合；加之其他大量的臨床護理工作，6 h進行口腔護理1次，護士執行較為困難。從2013年起上海市醫院感染控制中心規定經口氣管插管病人的口腔護理不少于每日3次。該項規定有利于經口氣管插管病人VAP的預防，可臨床一線護理人員的缺乏，尤其夜間護理人員不足的情況下，采取何種方法，既可減輕護士工作量，又能切實、有效地落實該項規定，還有待探討。

2.4 口腔護理用品 臨床上常用的口腔護理用具為口腔護理包，包內僅含血管鉗、鑷子、棉球、壓舌板、彎盤等，工具較為單一。實際操作中經口氣管插管不僅需要兩人操作，且做一次徹底的口腔清潔需花費大量的時間，大大增加了人力成本。目前的研究已表明通過改變經口氣管插管病人的口腔護理工具在預防VAP發生、改善經口氣管插管病人口腔衛生狀況中具有積極作用，然而在實際操作中花費時間長、擔心脫管等問題依然給臨床實踐帶來了不少的困惑。大量研究通過對口腔護理工具、方法的改進來改善病人的口腔衛生狀況，降低VAP的發生率。但均未對護士在使用這些口腔護理工具、或改變口腔護理方法時所需花費的時間、人力成本進行探討研究。現今，已有部分學者開始關注通過對口腔護理用具的改良，以期達到保持病人良好的口腔衛生狀況，又可提高護士工作效率的目的。馮升等[25]使用一次性負壓式吸引口腔護理裝置后，護士進行經口氣管插管病人口腔護理操作時間僅需3.2 min；吳件姿等[26]使用帶負壓式刷牙口腔護理法后，護士的操作時間為8.08 min±1.05 min。

2.5 口腔護理的評估方法 如何判定經口氣管插管病人的口腔衛生狀況，現尚無統一的評估量表和評估方法,通常以護理質量控制中基礎護理質量標準來判定該類病人口腔衛生狀況的好壞。實際應用中，這種方法具有片面性和爭議性，并不能全面反映經口氣管插管病人口腔衛生的真實狀況。經口氣管插管病人的口腔衛生狀況的評估，目前尚未有統一的標準。有人使用護理結局分類評分表來評估口腔疾患病人的口腔衛生狀況，在其研究中這種方法并未使用于經口氣管插管病人，且指出部分評分項目不能全面反映病人的情況[27]。而在溫淼淼等[28]引入的涵蓋7個方面口腔臨床指證的BRUSHED評估模型，具備了一定的信效度，在臨床實踐中未能得以進一步推廣使用。在唐慧婷等[29]的Meta分析中也指出使用VAP的發生率作為評估經口氣管插管病人口腔衛生狀況的局限性，希望能有更多的護理工作者來研究標準化的測量工具。

3 小結

綜上所述，對經口氣管插管病人口腔護理方法、時間、工具等的研究，表明在現有基礎上，不僅需要從減少護士操作時間、節約人力成本出發，對口腔護理用具加以改進或改良；同時還需要研究便于一線臨床護理人員操作且能真實、全面反映經口氣管插管病人口腔衛生狀況的標準化評估工具，也希望能有更多的臨床護理人員著力于經口氣管插管病人口腔護理指南的研究，為臨床護理實踐操作指明方向。

[1] 陳仁輝,陶福正,陳英姿,等.呼吸機相關性肺炎的危險因素與病原菌分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(24):6042-6044.

[2] 楊鈞,王海燕,梁慧,等.機械通氣患者下呼吸道細菌定植導致呼吸機相關性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].中國呼吸與危重監護雜志,2013,12(3):253-257.

[3] 王輝,韓芳,李茜.ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志,2014,21(1):110-111;121.

[4] 唐佳,陳紹英,鄧佳林.口腔沖洗法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(17)：4119-4121.

[5] Michetti CP,Prentice HA,Rodriguez J,etal.Supine position and nonmodifiable risk factors for ventilator-associated pneumonia in trauma patients[J].Am J Surg,2016，9610(16):30363-30364.

[6] Grap MJ,Munro CL,Hamilton VA,etal.Early,single chlorhexidine application reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients[J].Heart Lung,2011,40(5)：115-122.

[7] Parsons S，Lee CA，Strickert D，etal.Oral care and ventilator-associated pneumonia:an integrated review of the literature[J].Dimens Crit Care Nurs,2013,32(3)：138-145.

[8] 曹玉,孫偉,冷萍,等.ICU呼吸機相關性肺炎病原菌的構成及耐藥性臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(4)：443-445.

[9] 張長春,賈曉君,王萍,等.ICU呼吸機相關性肺炎病原菌的構成及耐藥性臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(47):49.

[10] 徐建寧,馮潔惠,汪國建,等.經口氣管插管病人口腔護理的現狀調查及影響因素[J].護理研究,2013,27(11C):3732-3734.

[11] 郭風,馮向英,李彩茹,等.經口氣管插管患者沖洗+棉球擦洗進行口腔護理的效果觀察[J].護理研究,2011,25(4A):450-454.

[12] 覃麗娟,吳曉云,王飛杰.危重癥清醒患者刷牙漱口吸引效果觀察[J].護理學雜志,2010,25(13):54-55.

[13] 陳莉,王冬梅,葉祖峰,等.不同口腔護理方法在經口氣管插管患者中的對比研究[J].護士進修雜志,2012,27(2):101-103.

[14] 尚少梅,王榮梅,張海燕.護理人員對經口氣管插管口腔護理認知狀況的研究[J].中國實用護理雜志,2006,22(9):13-15.

[15] 劉瓊,劉靜蘭,劉敏,等.兒童牙刷刷牙結合溫開水沖洗法在經口氣管插管病人口腔護理的應用[J].護理研究，2012,26(6A):550-551.

[16] 袁海燕.刷牙沖洗法用于經口氣管插管患者口腔護理的效果[J].護理管理雜志，2011,11(8)：605-606.

[17] 龍云,牟圓芬,左右,等.改良口腔護理對經口氣管插管患者的效果觀察[J].護士進修雜志,2012,27(24):2290-2293.

[18] 張俐,陳玲,匡飄飄.電動牙刷刷牙沖洗法用于經口氣管插管口腔護理[J].護理學雜志,2011,26(10):75-76.

[19] 王婷,宋燕波,萬里紅,等.經口氣管插管患者行電動牙刷結合口腔沖洗法的效果研究[J].護士進修雜志,2009,24(17)：1541-154.

[20] 安園園,汪惠才,馬龍,等.重癥監護室病人口腔護理使用氯己定對呼吸機相關性肺炎發生率的影響[J].護士進修雜志,2013,28(3):263-265.

[21] 何茹,徐定英,黃燕,等.經口氣管插管患者刷牙結合氯己定擦拭效果探討[J].護士進修雜志,2012,27(21):1998-2000.

[22] 魏宗婷,王傳秀,孫亮,等.2%氯己定口腔護理液預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].護理研究,2014,28(3B):984-985.

[23] 袁莉萍,章涇萍,唐麗玲,等.口腔護理間隔時間對經口氣管插管病人口腔細菌植入的影響[J].護理研究,2014,28(4C)：1467-1469.

[24] 李磊.口腔護理時機對預防呼吸機相關性肺炎的作用[J].國際護理學雜志,2013,32(12)：2692-2694.

[25] 馮升,成磊,陸華.介紹一種一次性可負壓式吸引口腔護理裝置及應用[J].護理研究,2015,29(3A):513.

[26] 吳件姿,鄭益嬌,齊蘇麗.帶負壓式刷牙口腔護理法在經口氣管插管患者中的應用[J].護士進修雜志,2014,29(20):1865-1867.

[27] 李雪嬌,孟曉敏.護理結局分類評分在口腔護理中的應用研究[J].解放軍護理雜志,2012,29(3A):24-25;44.

[28] 溫淼淼,趙梅珍,曾鐵英.經口氣管插管患者口腔護理評估量表的研制[J].護理學雜志,2015,30(11)：5-8.

[29] 唐慧婷,盧惠娟,楊曉麗,等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護理效果的meta分析[J].中華護理雜志,2013,48(11):965-970.

(本文編輯李亞琴)

Research progress on oral care in patients with oral trachea cannula

Zhou Chun，Zhang Lingyun

(Branch Hospital of The First People’s Hospital of Shanghai City，Shanghai 200080 China)

周淳，主管護師，本科，單位：200080，上海市第一人民醫院分院；張凌云(通訊作者)單位：200080，上海市第一人民醫院分院。

信息 周淳，張凌云.經口氣管插管病人口腔護理的研究進展[J].護理研究，2017，31(19)：2314-2316.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.004

1009-6493(2017)19-2314-03

2016-09-11；

2017-06-15)