關于淺議女勞疸存疑問題的探討

雷旭杰 廖世煌

·學術論壇·

關于淺議女勞疸存疑問題的探討

雷旭杰 廖世煌

因《金匱要略》女勞疸病篇存疑問題爭議較多，本文嘗試從女勞疸的癥狀、病機、治療等方面對其存在爭議之處進行討論。筆者認為女勞疸確屬黃疸病；其發熱的病因為癥狀由腎陰虧虛、瘀血阻滯所致；其小便可利與可不利，意在突出腎虛病機，并非關鍵癥狀。女勞疸病機為腎陰虧虛、濕熱瘀阻，濕熱瘀阻為黑疸、女勞疸的共同病機，硝石礬石散主治黑疸輕癥、女勞疸標證，針對女勞疸本證應兼以調補脾腎之法。硝石礬石散為女勞疸標證主方，應兼以調補脾腎之法。

金匱要略； 女勞疸； 硝石礬石散

《金匱要略》黃疸病篇按病因將黃疸分為三類：谷疸、酒疸與女勞疸。其中谷疸、酒疸病因病機明確，爭議較少；而女勞疸因其癥狀描述不如前二者詳細、其用藥與女勞之病因不符、與黑疸界限不清等諸種原因，后世醫家爭議較多。本文將從女勞疸的癥狀、病機、治療等方面進行討論，嘗試將爭議之處厘清。

《金匱要略》中涉及女勞疸條文有兩條，第2條：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。腹如水狀，不治”；第14條：“黃家，日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。”

1 女勞疸癥狀辨疑

1.1 有無黃疸的問題

《金匱要略》中未明確描述女勞疸身目俱黃，因其“額上黑”的癥狀，個別醫家認為女勞疸屬于慢性腎上腺機能減退癥[1]，但筆者認為女勞疸仍屬黃疸病。《諸病源候論》描述：“女勞疸之狀，身目皆黃，發熱惡寒，小腹滿急，小便難……”明確描述身目皆黃之癥。其次，對黑疸癥狀描述中提到“雖黑微黃”，由此可知，女勞疸為黃疸病無疑。認為女勞疸為慢性腎上腺皮質機能減退，似乎混淆了中醫腎與西醫解剖學之腎的認識，認為女勞疸病機與西醫腎的概念、單純腎虛有關。筆者認為女勞疸病機除腎虛外兼有濕熱瘀血，病機詳述于后。

1.2 有無發熱的問題

“黃家日晡所發熱，而反惡寒......”，此處發熱為何種發熱為爭議之一。有醫家認為此條乃是與濕熱黃疸作鑒別，女勞疸無日晡發熱癥狀，如《金匱要略心典》：“黃家日晡本當發熱，乃不發熱而反惡寒者此為女勞腎熱所致。”也有醫家認為，此處發熱為女勞腎陰虧虛所致的陰虛發熱，如《金匱要略論注》：“若此獨專于日晡，日晡即申時，此時氣血注膀胱，然前曰薄暮，此曰日晡，乃統申時言之，酉時氣血注腎也。以發熱知陰虛生熱。”筆者同意后一種說法，此處發熱為腎虛發熱，故其熱薄暮即發，而且為手足中熱，屬于五心煩熱之類。同時瘀血阻滯也是導致其午后發熱的原因之一。《醫林改錯·氣血合脈說》：“后半日發燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時；再輕者，或燒一時。此內燒兼身熱而言。”這是因為瘀血阻滯，陽氣郁而發熱所致。另一方面，瘀血阻滯導致營衛不和，可致惡寒的發生，故有“反惡寒”。

但女勞疸發熱與濕熱黃疸發熱不同，女勞疸發熱無論是腎陰虛燥熱或者是瘀血阻滯，發熱為低熱甚至只有自覺發熱，同時為局部，如手足心熱，與濕熱所致之全身發熱截然不同。

1.3 關于小便的問題

黃疸病中除女勞疸“膀胱急，小便自利”外，谷疸、寒濕發黃、酒疸均為小便不利；且《傷寒論》第278條直接指出：“若小便自利者，不能發黃”，所以對于女勞疸小便是否暢利有所爭議。如余無言《金匱要略新義》：“膀胱急，小便不利，此為連帶關系，換言之，小便果利，則膀胱必不急也，原文作小便自利，不可通……末謂腹如水狀不治，則是小便不利之劇甚者也，亦足證小便自利為不利之誤。”

筆者認為此處明言小便自利，實為仲景意在突出腎虛之病機。因腎司開闔，腎氣虧虛所致小便異常可以表現為利與不利兩端。同為腎氣丸證，消渴病中為“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，虛勞病則為：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，小便自利或不利均為腎氣虧虛的癥狀表現。因無論濕熱黃疸或是寒濕黃疸，小便不利均為常見癥；而腎氣虧虛可表現為小便不利與利兩端，此處用“小便自利”可避免與濕邪所致小便不利混淆，突出腎氣虧虛的病機。綜上而言女勞疸小便利否，并不是辨證的關鍵癥狀，無需固執。

2 女勞疸的病機

女勞疸，腎氣虧虛是其主要病機，為歷代醫家共識，但腎虛是否為唯一病機則存在爭議。首先，腎氣虧虛無法圓滿解釋黃疸的發生。對于黃疸癥狀的病機分析以《內經·素問陰陽應象大論》為基礎：“……中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕……在藏為脾，在色為黃。”《諸病源候論》明確指出黃疸之黃為脾色外現：“黃疸之病，由脾胃氣實，而外有溫氣乘之，變生熱。脾與胃合，候肌肉，俱象土，其色黃。胃為水谷之海，熱搏水谷氣，蘊積成黃，蒸發于外。”本篇第1條也指出“脾色必黃”，故單純的腎氣虧虛不符合黃疸癥狀與脾相關的理論。其次，黃疸病篇中治療女勞疸方用硝石礬石散，對于腎氣虧虛的女勞疸不用補益反用攻伐，雖可解釋為權益之計，然若女勞疸無濕邪瘀血之病機，單純為腎氣虧虛純用攻伐之劑實在于理不通。

《醫門法律》：“女勞疸，額上黑，謂身黃加以額黑也。黑為北方陰晦之色，加于南方離明之位，此必先有胃熱脾寒之濁氣下流入腎，益以女勞無度而后成之……其小便自利，大便黑，時溏，又是膀胱蓄血之驗，腹如水狀，實非水也，正指蓄血而言，故不治。”《金匱方論衍義》：“腎者，陰之主也，為五臟之根，血盡屬之……其血敗矣，將與濕熱凝瘀于腸胃之間……大便屬陰，瘀血由是而出，其色黑，小便屬陽，熱液從是而利，其色黃也。”二者均認為脾胃濕熱瘀阻為女勞疸重要病機之一。而驗之于臨床，《丁甘仁醫案》記載丁氏治女勞疸重癥：“古方用硝石礬石散，今仿其意而不用其藥”，所用藥為當歸尾、云茯苓、藏紅花、帶殼砂仁、京赤芍、桃仁泥、肉桂、茵陳、丹參、青寧丸、延胡索、血余炭、澤瀉，均為祛濕活血之品。故女勞疸除腎氣虧虛外，濕熱瘀血也為其病機之一，這與前文“瘀熱以行，脾色必黃”相符，同時符合硝石礬石散之主治功效。

3 女勞疸的治療

女勞疸方用硝石礬石散爭議有二，其一是硝石礬石散是否為女勞疸主方？其二，女勞疸補益應該用何方藥？

女勞疸方用硝石礬石散，硝石即火硝，味苦寒，可消堅散積；礬石，味酸寒，能消痰祛濕，解毒。加入大麥粥汁顧護胃氣，三藥可起消堅化瘀、化濁除濕之效。若認為女勞疸病機僅為腎虛，而硝石礬石散純為攻伐，則會產生方藥不對證的爭議。實際上根據上文討論，女勞疸的病機為腎陰虧虛、濕熱瘀阻，故硝石礬石散確為女勞疸瘀熱挾濕證之主方。

另一方面，女勞疸與黑疸的界限不清，也是導致爭議產生的原因之一。黑疸是谷疸、酒疸、女勞疸久治不愈之后的共同轉歸，類似于現代醫學中各種原因如病毒感染、免疫、藥物等導致的慢性肝炎最后轉變為肝硬化的過程，其主要病機為濕熱瘀阻、深陷血分。濕熱瘀阻為黑疸、女勞疸的共同病機，而條文明言“因作黑疸”，可知此時女勞疸正向黑疸轉變。此時兩者已無明顯界限，硝石礬石散消堅化瘀、化濁除濕之效對兩者均為對癥。故本方亦可看做治療黑疸輕癥的主方。

至于女勞疸補虛用何法何方，歷代醫家各抒己見。《金匱要略講義》認為若腎陰不足則配六味地黃丸或左歸丸、左歸飲；若腎陽不足者則配腎氣丸或右歸丸、右歸飲。《臨癥指南醫案》提出治法：“始以解毒，繼以滑竅，終當峻補真陰。”《張氏醫通》認為以腎虛寒凝血瘀為主者，予大黃附子湯去細辛加肉桂；以脾虛夾濕熱瘀阻為主者，予四君湯下硝石礬石丸。《蒼生司命》：“女勞疸，乃是腎虛而成大不足之癥，不可作濕熱有余治之必也。四物知、柏以壯水之主，人參、白術以培氣之原，隨癥以加行濕熱之劑，則標本同冶，或可以收全功矣。”以上觀點中，即使方藥各異，但補腎是醫家共識。其中《張氏醫通》《蒼生司命》中提出補腎外補脾的治法。結合原文女勞疸“腹如水狀不治”“腹滿者難治”，其腹滿病機為脾腎衰敗、水瘀互結，可見脾虛也是女勞疸的病機之一。有臨床研究發現慢性乙肝重型肝炎陰黃者與女勞疸吻合，其證型以脾虛為主，所以女勞疸中兼以補脾是符合臨床實際的[2]。故綜合而言，針對女勞疸本證的治法應該審其脈證，以調補脾腎為法。

[1] 蔣明.《金匱要略》女勞疸與慢性腎上腺皮質功能減退[J].浙江中醫雜志，2002，(6):231-232.

[2] 孫克偉，陳斌.慢性乙型重型肝炎不同黃疸證的臨床特點研究[J].中西醫結合肝病雜志，2012,20(1)：8-11.

(本文編輯： 禹佳)

廣東省第二批名中醫師承項目

510405 廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科

雷旭杰(1981- )，碩士，主治醫師。研究方向：金匱要略理論與臨床應用。E-mail：leixujie@126.com

廖世煌(1943- )，本科，教授。研究方向：金匱要略理論與臨床應用。E-mail：LSH1943@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.008

2016-05-08)