從標本緩急論治IgA腎病蛋白尿

游培博 劉文軍

·學術論壇·

從標本緩急論治IgA腎病蛋白尿

游培博 劉文軍

IgA腎病是臨床中常見的慢性腎小球疾病，蛋白尿是其主要的臨床表現之一，且是導致腎臟病發生發展的重要因素。筆者通過回顧中醫各家對IgA腎病病因、病機標本緩急的認識，結合臨床的經驗，認為外感邪毒擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證。臨床中辨明標本緩急，急性期迅速祛除外感邪氣，緩則以透邪為主，兼以扶正治療IgA腎病蛋白尿往往取得較好的療效。故從標本緩急論治IgA腎病蛋白尿，明辨標本，可有效提高臨床療效。

IgA腎病； 蛋白尿； 標本緩急

IgA腎病是臨床中常見的慢性腎小球疾病，腎臟病理免疫熒光或免疫組化染色存在以IgA或以IgA為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢，引起的一系列臨床癥狀及病理改變[1]。臨床常以反復發作性的肉眼血尿或鏡下血尿、不同程度的蛋白尿、部分患者可伴有嚴重的高血壓或腎功能損傷為其表現。對于IgA腎病治療，中醫雖然有效，但對于一些病人其治療效果并不滿意，責其原因可能與對該病本質的認識不足有關，如IgA腎病何為本證，何為標證，對于標證、本證是立刻處理還是緩慢圖之，這就涉及到該病標本緩急的問題，筆者復習眾多醫家關于慢性腎小球疾病證候標本的論述，結合臨床經驗，淺談一下對IgA腎病蛋白尿標本緩急的認識。

1 標本的含義及辨明的意義

標本語出《素問·標本病傳論》,是通過辨別病癥的主次、本末、輕重、緩急來確定疾病治療的準則。治病必求于本，《素問·標本病傳論》言：“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”蒲輔周曾言，明標本，權衡祛邪扶正,分清標本是中醫治療疾病的首要問題[2]。盡管疾病的表現復雜多樣，但治病求本是中醫各種辨證方法的共同目標，外邪入侵，祛邪為第一要義，即使體質素虛或因實致虛者，亦不可妄補。

1.1 標本的含義

標本的原意是指根本和枝節。對中醫而言，疾病的標本反映了病的本質與現象、原因與結果，是指疾病在發病與傳變過程中,不同環節或病期所具有的一對主要的且成因果關系的因素[3]。前之標可看作后之本,如病理對病因來說是標,而對病狀來說則是本。疾病的前因為本，后果為標，此處的前因是指引起后果的本質所在，不可片面地理解為正氣或邪氣，如《醫經秘旨》所載：“虛因邪而顯,邪為本,虛為標。”又如張介賓所言:“標,末也；本,原也。……合言之標出于本。”《素問·標本病傳論》曰：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本。”凡是因病而致氣血之逆的,因氣血之逆而變生它病的,因寒熱而為病的,因病而生寒熱的,一律治其所因之本源[4]。

另一方面，標本是指疾病過程中既相互關聯又相互矛盾的一對概念,本是指疾病過程的主要矛盾或矛盾的主要方面,是疾病的內在本質,而標是指疾病過程的次要矛盾或矛盾的次要方面，是疾病的外在表現。而標本又各有緩急，《馮氏錦囊秘錄》載：“若因脾虛漸成脹滿,夜劇晝靜……當益脾氣,是病從本生,本急于標也。”又如《程杏軒醫案》中所言：“神形困頓,速救根本……緩則療病,急則顧命。”姜春華先生也曾說過“一般來說本急于標,……但不少情況下標急于本”，故標急則先治其標,本急則先治其本，而非急則治其標，緩則治其本。

1.2 辨明緩急

對于標本緩急，《醫經余論》說:“治病之難有二,一曰辨緩急。”張介賓認為辨明標本之緩急對疾病的治療很重要，明確指出:“動稱急則治其標,緩則治其本,尚不知孰為可緩,孰為最急,顛倒錯認,舉手誤人。”《素問·標本病傳》曰：須“謹察間甚,以意調之。間者并行,甚者獨行”。因此在運用《內經》的標本治則時應首當辨明何為標本之緩急。以臨床中的急性外感熱病為例,病因為外感熱邪，邪氣勝則實，臨床多表現為急性外感實證，故治療常使用辛涼解表,清熱解毒之品先祛其邪，邪去則急性外感癥狀隨之消失[5]。對于外邪引起的腎病早期亦如此，外邪是其主要原因，治療也應以祛邪為主。然而，臨床中大多數疾病并不危重,緩急當是針對具體病情的標本相較而論的。另外，根據邪氣盛則實的理論,所謂實就是指以邪氣為主產生的病變。因此，對于實證治療就是要祛邪,即實者瀉之、熱者寒之等，祛邪就是治本，非治標也。如流行性腦膜炎敗血癥的高熱驚厥的本質是熱毒內于里,格陰于外,是陽盛格陰，針對熱毒治當選用至寶丹、紫雪或今之痰熱清、清開靈之類者，屬中醫寒因寒用的范疇,是治本的具體體現[6]。

2 IgA腎病證候的標本問題

標本、緩急是中醫治療疾病時用以分清主次，解決病癥的治療理論。IgA腎病發展變化復雜，故在治療IgA腎病蛋白尿時可運用標本的理論，分清標本主次，明辨緩急，以便于臨床及時合理的治療。

2.1 IgA腎病的病機

國內多數醫家認為IgA腎病的基本病機是正虛為本、邪實為標，其中正虛多為氣虛、陰虛；邪實多指外邪、瘀血、濕熱。近幾年來，有部分學者提出不同觀點，如王暴魁等[7]強調IgA腎病可由風邪直接入腎所致，尤以風熱為主，正如《諸病源候論》所言:“風邪入于少陰，則尿血。”另有專家依據傳統中醫理論，結合腎穿病理表現及臨床診治體會，提出了IgA腎病新的病因病機理論體系，命曰“新三因論”，即外邪傷腎；外邪襲腎，濕熱邪毒下注，內郁阻滯；瘀血內阻，腎內瘀血，正氣受損[8]。

IgA腎病是因實致虛，還是因虛致實？筆者在臨床中發現，很多體質好，有內火的人如咽炎、扁桃體炎患者，風熱上襲和有胃腸濕熱的人容易罹患該病。還有部分病人是心因性癥狀，檢查前無癥狀，發現蛋白尿、血尿后自覺腰酸乏力嚴重等，從這些方面考慮，IgA腎病大多數應該是因實致虛。同時，由于急性外感邪氣致病情急劇加重者，屬外邪引動伏邪，治療應祛邪為主，即使是在疾病的緩解期，在不同的患者中又存在因實致虛或因虛致實的虛實夾雜問題。故辨明IgA腎病標本、邪正的盛衰以及病情的輕重、緩急是治病求本的前提。正如《內經》所說“必伏其所主，而先其所因”“謹守病機，各司其屬”。

2.2 外感邪毒擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證

國內諸多醫家認為腎失封藏、精微下泄是慢性腎臟病發生蛋白尿的病機。然而,在臨床中采用補腎固澀的方法治療卻發現單純應用補腎固澀的藥物對大量蛋白尿患者療效較差[9]。其原因何在？筆者結合臨床實踐認為IgA腎病蛋白尿的產生是外感邪毒潛伏擾腎所致，是其本證之所在，外邪多與風邪、熱邪、濕邪密切相關。

首先，IgA腎病蛋白尿的產生與風邪關系密切。IgA腎病患者多有感受風邪,風邪侵襲多從皮毛、鼻與咽喉而入。肺合皮毛，喉為肺之門戶，且少陰腎脈循喉嚨，挾舌本，注入肺中，故風邪可從皮毛而入循肺經之道擾腎；又可夾熱搏結于咽喉，循少陰之脈擾腎。同時，風性開泄導致腎失封藏，固攝失司，精微下泄，而出現蛋白尿。臨床中發現，多數IgA腎病患者常因感冒而病情反復，或感冒遷延不愈而致病情加重，其最明顯的臨床標志就是蛋白尿加重或重新出現，故蛋白尿可視為風邪外襲，內歸傷腎的一個重要指征。

其次，濕熱之邪是IgA腎病蛋白尿發生發展的重要因素。IgA腎病患者體內濕熱之邪的產生原因復雜，有直接感受濕熱邪氣者，有濕濁、水濕之邪內蘊化生濕熱者，還有使用藥物，如激素、免疫抑制劑、利尿劑等引起濕熱證者。濕熱之邪與蛋白尿的輕重相關，是病情活動的影響因素，“濕熱不除，則蛋白尿難消”[10]。趙紹琴教授在治療慢性腎病中發現，腰酸、腰痛多由濕熱阻滯腎經所致，臨床實證居多，常以祛濕清熱治法為主[11]。

再者，IgA腎病蛋白尿病程常纏綿難愈，這與外感邪毒，主要是風邪與濕邪的相合有關。王永鈞教授[9]研究認為風濕之邪是慢性腎炎中最主要的外邪[8]。風濕之邪不僅擾亂腎之經絡氣血的正常運行，且風邪“開泄”易致腎失封藏，精微下泄，濕性纏綿易致病情難愈。風濕相合，內擾于腎，使IgA腎病在濕性纏綿難愈的慢性過程中，隱藏著風性善行數變的性質，致使IgA腎病病程呈慢性進展的過程，表現為蛋白尿的出現且經久難消。

3 臨床治療IgA腎病蛋白尿應重視標本緩急

3.1 急則宜速祛外邪

IgA腎病患者常受外感邪氣，如風熱或濕熱等影響，使尿蛋白復發或增多，因此迅速祛除外感邪氣對IgA腎病蛋白尿的治療非常重要。臨床中發現，伴隨著外感癥狀的緩解，蛋白尿也會明顯減輕或消退。對IgA腎病的治療，占永立等[12]常運用五味消毒飲、銀翹散加減聯合玉屏風散治療外感毒邪癥狀顯著的患者，臨床效果明顯。筆者常運用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯、升降散加減等治療風熱毒邪引起蛋白尿反復或加重者，常可快速減輕外感癥狀，降低蛋白尿。

3.2 緩則注重透邪，兼以扶正

對于IgA腎病尿蛋白患者，祛除外邪后，尿蛋白雖可明顯減少，但常難以完全消除，這與IgA腎病蛋白尿的本證外感邪毒潛伏擾腎的病機相關，故在IgA腎病的治療中透邪外出應貫穿始終。外邪不除，則內伏機體，逐漸形成熱毒、瘀血等病理產物，侵擾腎臟，使病情纏綿難愈，故臨床中應及時透邪外出，避免外邪留滯機體，藥物可選用蟬蛻、僵蠶、紫蘇葉、防風等輕輕透表之品，必要時可用蟲類如蜈蚣、全蝎、水蛭等搜逷之品；同時也可以聯合應用抗風濕類中藥治療。趙紹琴認為慢性腎臟病濕熱郁遏是關鍵，治療獨創宣肺開郁法，以荊芥、防風等輕靈宣散之風藥清宣肺氣，透暢肺絡，同時還可引邪外出,使濕熱之邪難留；對于慢性腎臟病邪毒擾腎，大量蛋白尿難治者，臨床中多用涼血活血藥，常用生地榆、小薊、赤芍、紫草、茜草、鬼箭羽等，臨床取得滿意療效[13]。王永鈞教授[9]認為腎病蛋白尿的產生與風濕擾腎相關，臨床中常聯合祛風除濕的中藥，如青風藤、海風藤、穿山龍、稀薟草、薏苡仁、綿萆薢、羌獨活等治療大量蛋白尿，必要時應用祛風濕中藥的提取物，如雷公藤多苷片、白芍總苷膠囊、鹽酸青藤堿緩釋片等治療。

4 結語

從上可知，外感邪氣潛伏擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證。從標本方面認識IgA腎病，筆者認為其病機多是實多虛少，熱多寒少。而正氣虛常是因為病情纏綿難愈所致，因實致虛，只是其標證。故臨床治療IgA腎病，急性期為避免邪氣留滯體內，宜速祛外感為主；緩解期以透邪為第一要務，兼以扶正。從標本緩急論治IgA腎病蛋白尿，明辨標本，分清緩急，可對臨床療效的提高有一定的意義。

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(本文編輯： 禹佳)

100053 北京，中國中醫科學院廣安門醫院腎病科[游培博(碩士研究生)、劉文軍]

游培博(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向:中醫藥治療慢性腎衰竭的臨床和實驗研究。E-mail：youpeibo@126.com

劉文軍(1964- )，博士，主任醫師，教授，碩士生導師。研究方向：中醫藥防治慢性腎衰竭的臨床和實驗研究。E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.013

2016-06-28)