從《內經》“積”病論痰瘀互結與陰陽失調之標本

馬烈光 張偉 傳鵬

從《內經》“積”病論痰瘀互結與陰陽失調之標本

馬烈光 張偉 傳鵬

痰瘀學說，是中醫當前研究的熱點和重點。而中醫理論肇始于《內經》，根于《內經》而研究痰瘀，有提綱挈領之效。因此，本文通過梳理《內經》中有關“積”病的論述，從“積”之標本的角度，探討痰瘀互結與陰陽失調的關系及相應的防治方法，從而理清《內經》“積”與痰瘀的關系，以期促進痰瘀學說的發展及痰瘀的防治。

黃帝內經； 積； 痰瘀互結； 陰陽失調； 標本

痰瘀學說，肇源于《黃帝內經》(簡稱《內經》)，尤其《靈樞·百病始生》對痰瘀互結所致“積”病的論述，從陰陽、痰瘀之標本理解“積”病，可謂提綱挈領、切中肯綮[1]，具有重要的理論和現實意義。

1 《內經》之“積”

1.1 《內經》“積”之字

“積”字，《漢語大字典》(第2版九卷本)2812～2813頁解其有15義，大致有“聚、累積、蘊含、堆疊、郁積于心、衣裙褶子、中醫術語”等含義。《中醫大辭典》(第2版)1430頁中，將“積”解釋為“胸腹內積塊堅硬不移，痛有定處的一類疾患”，并指出其見于《靈樞·百病始生》。而檢索《黃帝內經》(人民衛生出版社1963年版本《黃帝內經素問》及1993年版本《靈樞經》)全文，“積”字凡94見，其字義有：(1)重疊、復加，如《素問·六微旨大論》之“故二十四步積盈百刻而成日也”等；(2)凝聚、聚集，如《素問·上古天真論》之“去世離俗，積精全神”等；(3)邪氣留聚，如《靈樞·邪氣臟腑病形》之“氣上而不下，積于脅下，則傷肝”等；(4)指邪氣積聚而形成的病癥，如《素問·四時刺逆從論》之“澀則病積，心腹時滿”等；(5)同“稽”，考核，如《素問·天元紀大論》之“臣積考《太始天元冊》文曰”。

1.2 《內經》“積”之病

《內經》中，“積”字的第四義項，即邪聚而成的病癥，涉及約13篇，但其名有“積氣”“飲積”“息積”等不同。再詳考之，以“積”一字為病癥名，且為痰瘀所生者，主要集中于《靈樞·百病始生》中。《內經》的其他篇章中，如《素問·四時刺逆從論》《素問·至真要大論》《素問·平人氣象論》《素問·長刺節論》等中也有一些描述，可作為重要參考。

《靈樞·百病始生》原文從“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，至“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，均在言“積”，其內容約占全篇字數之一半有奇。其對“積”的論述甚為詳細，包括了“積”的病因病機、各部位之積的證候等。經文認為，“積”的病因主要是寒邪外襲、七情不和、飲食失調、起居不節以及用力過度等。“積之始生，得寒乃生”，明確指出寒邪是積病的重要原因，也說明病發于陰。寒為陰邪，其性凝滯收引，而人身氣血津液皆“喜溫而惡寒，寒則澀不能流”。寒邪久留而不去，使氣滯血凝痰濕停留，日久成積。七情不和亦與積有關，“卒然外中于寒，內傷于憂怒則氣上逆”，可使內臟氣機逆亂，營血、津液運行障礙，結聚日久而成積。而暴飲暴食、寒溫不適等損傷胃腸功能，是腸胃積的主要病因。從這些認識中可以看出，《靈樞·百病始生》中之“積”的主要病機是外受寒邪，內傷憂怒后，陽氣不運，陰陽失調，氣血津液滯而不暢，從而痰飲內生，瘀血內阻，痰瘀互結，聚而不散，日久成積[2]，所謂“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。經文還論述了積的各種癥狀表現。如積之始生，其體微小，不易察覺，至其已成，可以鑒別，可從積的部位固定與否、活動度的大小、是否有搏動感等加以判斷，這些論述為積的鑒別診斷首開先河，雖不完善，但頗有啟發意義。經文尚以部位而分積之類型與表現，如脈絡諸積，積可著于孫絡而見“上下往來”；可著于陽明經而見“挾臍而居，飽食則益大，饑則益小”等。

《內經》其他論“積”之篇章中，其病機與“百病始生”之“積”頗為相似，如《素問·四時刺逆從論》“澀則病積，心腹時滿”；《素問·六元正紀大論》“太陰所至為積飲否隔”；《靈樞·衛氣》“頭痛眩仆，腹痛中滿暴脹，及有新積。痛可移者，易已也；積不痛，難已也”等。

由上可見，《內經》“積”之病癥，不論起于何因，其病機最終歸于陽氣不行，陰陽失調，痰瘀內生而互結。

2 “積”之標本

《內經》之積，病機雖可總結為痰瘀互結，然而痰瘀乃其標，其本在于陽氣滯澀而造成的陰陽失調。

2.1 痰瘀互結為其標

《內經》之積，其標即在于痰瘀，故《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”其中之“凝血蘊里”，自不待言，即指瘀血；而“津液澀滲”，指出積之病機中，尚有痰飲留滯。合而觀之，則為痰瘀互結，且具有“著而不去”之長期性。而導致“積”病痰瘀之標形成后，便具有不斷匯聚，容易搏結之特點。增加治療難度的原因，則在于津血同源作用下的“痰瘀同源”。

痰是人體水液代謝失常，津液不歸正化，凝聚而成的病理產物；瘀血是人體血行不暢或離經之血留著而成的病理產物。二者產生后，又均能成為病因而引發新病。而從來源看，由于“津血同源”，再以氣為紐帶，故痰瘀之間，存在密切的同源性。正是由于津血之同源，使二者失常后的病理產物“痰瘀”，也具有同源性。津液代謝失常，聚而成痰；血液運行失常，凝滯而為瘀。由于生理性的津液與血存在同源關系，而使其病理產物之痰、瘀，也存在同源性，甚至聯系更密。首先，痰能生瘀。痰為有形實邪，具有濕邪之黏膩穢濁之性，且其性更著，因而痰成之后，滯于局部，可阻礙局部氣血運行，氣滯則津停液聚，不僅會產生更多痰飲，且使血滯成瘀，甚至痰黏于血道，久而傷絡，使血不循常道而成瘀。另，痰能“隨氣上下，無處不到”，既可阻五臟，使五臟功能失常，血失其主而成瘀；也可阻經脈，使脈滯而成瘀；更可阻于筋肉肌腠等各局部，使絡阻成瘀。而且，從臨床實際來看，若痰飲久停其成瘀似有一定必然性。其次，瘀能助痰。瘀血成于脈中，則經絡其后所過部位失于榮養，營衛失常，氣血不濟，津停成瘀；瘀血阻于脈外，則局部氣血留滯，氣不行津，津聚成痰。痰瘀皆為陰液凝聚而成，陰易聚陰，二者可同氣相引，則凝而更凝，積而難去。

2.2 陰陽失調為其本

痰瘀互結之“積”病的形成，從更深層次考慮，實本于陰陽失調。陽不勝陰，陰凝而成痰瘀；陽氣不運，陰停而成痰瘀。若陰陽調和，則痰瘀不生，或痰瘀自消，“積”病自去。

首先，陽不勝陰，則陰凝而成痰瘀。陽不勝陰，則五臟之氣失和，津液難化，血行失常，痰瘀自生。故《素問·生氣通天論》曰：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”“五臟氣爭”，必功能失常。若肺脾腎功能失常，則津液失化；若心肝肺功能失常，則血之生成、輸達皆難保其正常，更兼脾氣攝血功能失常，血可溢出脈外而成瘀[3]。“九竅不通”者，非限于九竅，五臟為人之本，五臟失和，全身內外上下，陰陽皆可失調而成痰瘀，進而久結成“積”。

其次，陽氣不運，則陰停而成痰瘀。人體之氣，其推動、溫煦等屬陽之一面，即“陽氣”是保證陰液正常生成和運行、保證人體正常情況下痰瘀不生的關鍵。若陽氣正常，陰陽和合，則“地氣上為云，天氣下為雨”，升降有序，津血自流，即使偶有郁滯，亦如冰雪見日，不久自化[4]。若陽氣不運，不能及時推動陰之暢行與新舊更替，則必生陰邪。在津液，可為痰；在血，可為瘀。

驗之《內經》之“積”，《靈樞·百病始生》中，“凝血蘊里”“津液澀滲”之前，尚有“溫氣不行”，即陽氣流行不暢[5]。正是由于內外病因擾亂氣機，使得陽氣運行不通暢，不能發揮“陰之使”的功能，造成陰陽失調，才使血液、津液等流行乏力而“蘊里”和“澀滲”。可見，《內經》之“積”，本在陰陽失調。故此《素問·長刺節論》方言其治曰：“病在少腹有積，……導腹中氣熱下已。”

3 “積”之治療

3.1 及早治療，截斷病勢

《內經》之“積”，從內外病因侵犯人體始，至痰瘀形成，是一個較為漫長的過程，即經文反復強調之“蘊里而不散”“著而不去”。中間歷經“氣上逆”的邪氣發展期、“六輸不通”的經脈受阻期，至“溫氣不行”而傷陽，陽傷而陰陽失調，陰凝不行，方有血滯成瘀、津停成痰。最終痰瘀互結，久聚成積。在這個長期過程中，疾病層層遞進，但是，越早干預則效果越佳。若至痰瘀久停而成積，不論積在經絡或是積在臟腑，均屬難治，頗為不智。故《素問·陰陽應象大論》曰：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”“積”病之治，亦當從早。

因此，需以動態的眼光和養治方式來應對之：(1)“積”未成之時，善行養生，重治未病。經文認為“積”之病始于腿足受寒而寒邪上逆，故日常當注意暖護腿足以預防之，此已為中醫養生的重要原則，并衍生出諸多方法。另外，即使對于已有積者，腿足暖護也十分重要，可斷疾病之邪源，有利于其治療。還當看到，情志失常，尤其是憂怒在病因中所占的地位，故當將情志調攝貫穿于本病的養生、治療、康復全過程。(2)經脈稍有阻滯之時，當多法并施以通活之。簡單者，可行運動、導引、按摩等，如仲景所謂“四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩”；尚可采用食療、溫水浴等法，如飲藥酒、足浴等，或食山楂、桃仁、龍眼等藥食。(3)“溫氣不行”，陰陽失調之時，便當主以醫療手段，針之、灸之、摩之、藥之，以溫通陽氣，并平調陰陽。(4)痰瘀內生而未結之時，當視痰瘀之輕重，采用化痰或祛瘀之法分治之。(5)痰瘀互結之時，此時病程多已較長，當痰瘀并消，緩緩圖之，并“安未受邪之地”，防痰瘀繼續結聚。(6)積已成之時，消痰瘀、調陰陽，并需時時防范其加重。(7)積之后期，大邪已去，當以調陰陽為主，兼顧痰瘀，防痰瘀再聚，促其康復。

3.2 急則治痰瘀，緩則調陰陽

積雖以痰瘀互結為標，陰陽失調為本，但具體到某一病例，則有標本緩急之不同，當辨其緩急而治之，“急則治其標，緩則治其本”。

積之初起，痰瘀新生，結而不固，結而不久，其勢尚緩，此時當治其本，兼顧其標。另外，痰瘀來源于津血停聚，其本身之性當屬陰，且從經文來看，其病因起始，與陰寒之邪相關，故當伐陰之盛聚。但是，陽不能蒸騰化散，卻是隱藏在痰瘀陰聚背后的根本因素，治療時絕不可忽視之。故治痰瘀，當視其陽氣狀況，虛則補之，結者散之。即使出現痰瘀引熱邪而聚，或痰瘀結而生熱，雖不宜補陽，也應適當配以辛散燥化之品，以散痰瘀之結。因此，此階段的積之治療，當主以辛溫，助陽、通陽而復陰陽平衡，兼以理氣活血。若寒邪尚存，則當輔以溫散寒邪之藥。故而肉桂、干姜、細辛、附子等藥皆可配伍而為君，其他理氣活血藥輔之。此一階段，蟲類藥物可適當少用，尚可兼用外治法以溫煦局部。

積之已盛，腫而明顯，盤踞不去，則當以消痰瘀為治，治其標，兼以溫通。故當君以桃仁、紅花、三棱、莪術等活血藥，甚則可用善行善走之蟲類藥物，或辛香之乳香、沒藥等，并與陳皮、青皮、半夏、茯苓等化痰之藥相須而用，以祛痰化瘀。再輔以蜀椒、人參、丁香等藥物，以通陽氣。

痰瘀急重者，先治痰瘀，活血破瘀，破氣化痰；痰瘀緩者，緩圖之，活血化瘀，理氣化痰；兼邪氣急猛者，當先驅邪。若痰瘀更重，生命垂危者，則急救其陰陽之脫，再復其陰陽之和，去其痰瘀之滯。

當然，僅就痰瘀之積而言，既然因痰瘀互結而成病，當痰瘀同治。《素問·湯液醪醴論》中提出的治療水腫病法則之“去菀陳莝”，既是治痰飲之法，也可治瘀。《素問·針解》云：“菀陳則除之者，出惡血也。”說明“菀陳”不僅指痰濕水飲，亦可指瘀血，故“去菀陳莝”即為祛痰與祛瘀并用之治法。而《內經》之烏賊骨丸中，烏賊骨可除濕、軟堅化痰，茜草能行血通絡，說明其治法即為痰瘀同治，兼以扶正。后世之丹參飲、通幽湯也取法于此。

4 結語

《內經》對“積”的論述較為廣泛，且已涵蓋了“積”的病因病機、診斷及防治等各個方面。“積”者，邪聚而成，然而，并非任何邪聚皆可為“積”。《內經》“積”之病癥，其病機歸于陽氣不行，陰陽失調，痰瘀內生而互結，方可成“積”。其中，痰瘀互結為其標，陰陽失調方為本。辨清了“積”之病機及病之標本，“積”的防治方法則順理成章。

《內經》有關痰瘀互結而成積的理論認識，于今有重要的現實意義。當前，痰瘀互結致病甚多，且治療不易，甚至有危急重癥。但是，應當看到，雖“治五臟者，半死半生也”，然若能根于陰陽，敷暢醫理，則大利于中醫厘清病因，精準辨證，得當用藥，即如痰瘀之巖聚，亦能水滴石穿或破石開山，從而提高療效，提升健康水平。

[1] 于俊生.痰瘀相關學說的形成和發展[J].山東中醫學院學報，1994, 18(2):127-132.

[2] 盧紅蓉，杜松，胡鏡清.痰瘀互結證治理論源流考[J].中醫雜志，2015, 56(10):811-815.

[3] 楊殿興，羅良娟，鄧宜恩，等.四川名家經方實驗錄[M].北京:化學工業出版社，2006:42-43.

[4] 楊殿興，鄧宜恩，馮興奎，等.中醫四部經典解讀·黃帝內經讀本[M].北京:化學工業出版社，2008:209-210.

[5] 馬烈光，張湖德，曹啟富.《黃帝內經》通釋[M].北京:人民軍醫出版社，2014:348.

(本文編輯： 王馨瑤)

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610075 成都中醫藥大學基礎醫學院中醫基礎系(馬烈光)；成都傳博醫會(傳鵬)；世界中醫藥學會聯合會養生專業委員會(張偉)

馬烈光(1952- )，碩士，教授，博士生導師。研究方向：中醫養生學。E-mail:malieg@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.014

2016-09-18 )