西班牙醫(yī)療保險覆蓋中醫(yī)服務(wù)現(xiàn)狀及分析

周冰 南繼紅 陳薺 崔永強 軟洪琤

·海外中醫(yī)·

西班牙醫(yī)療保險覆蓋中醫(yī)服務(wù)現(xiàn)狀及分析

周冰 南繼紅 陳薺 崔永強 軟洪琤

中醫(yī)服務(wù)在西班牙并未被其國家醫(yī)療保險所覆蓋，但部分私人醫(yī)療保險公司已在嘗試覆蓋包括針灸在內(nèi)的自然療法，只是在報銷比例、次數(shù)及上限等方面有所不同。衛(wèi)生政府、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療保險公司及保險使用者等都是醫(yī)療保險體系的不同利益相關(guān)者，兼顧平衡各方利益，實現(xiàn)共贏合作，通過保險途徑來拓展中醫(yī)服務(wù)，可能是“中醫(yī)走出去”和中醫(yī)推廣的可行渠道之一。

中醫(yī)； 中醫(yī)服務(wù)； 針灸； 補充醫(yī)學； 醫(yī)療保險； 西班牙

西班牙在歷史上是絲綢之路的重要國家之一，目前仍是歐洲重要經(jīng)濟體之一，對世界經(jīng)濟格局形成具有重要影響。中醫(yī)在西班牙的發(fā)展與許多其他國家相似，近年來接受中醫(yī)藥和針灸療法的人群也在不斷擴大。西班牙政府對針灸采取觀望或默許的態(tài)度[1]，但也在嘗試探討將包括中醫(yī)在內(nèi)的補充替代醫(yī)學(簡稱補充醫(yī)學)納入其國民衛(wèi)生體系，如對草藥制定規(guī)章進行監(jiān)管。目前有關(guān)中醫(yī)服務(wù)納入西班牙醫(yī)療保險的具體情況還不明朗，本文簡要概述其保險覆蓋現(xiàn)狀并通過其相關(guān)利益者分析探討中醫(yī)推廣的可能渠道。

1 西班牙醫(yī)療保險覆蓋中醫(yī)服務(wù)現(xiàn)狀

西班牙作為高社會福利制國家，其衛(wèi)生保健體系在現(xiàn)代的發(fā)展經(jīng)歷了從社會保險體制(社會籌資)到國民衛(wèi)生服務(wù)體系(國家稅收籌資為主)的改革轉(zhuǎn)變過程。隨著西班牙國民衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，社會醫(yī)療保險(國家醫(yī)療保險)覆蓋人群比例日益增加，從1978年的81.7%增長到2005年的99.5%[2]。西班牙公民包括合法取得居留權(quán)的移民都可以享受公立醫(yī)療體系，國家醫(yī)療保險覆蓋程度較高。國家醫(yī)療保險之外，私人醫(yī)療保險(商業(yè)醫(yī)療保險)在西班牙同樣很發(fā)達，并且被民眾普遍接受，是免費就醫(yī)的有益補充[3]。相關(guān)材料表明，西班牙全國99.98%的人都加入了醫(yī)療保險[4]。

西班牙政府至今仍然沒有承認中醫(yī)的合法地位，也未將其納入國民衛(wèi)生服務(wù)體系，國家醫(yī)療保險并不覆蓋針灸和中醫(yī)藥。在西班牙六七十家提供商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的公司中，已有部分公司開始嘗試提供覆蓋針灸服務(wù)的相關(guān)保險產(chǎn)品，一般包含在自然療法附加險之中，只是在報銷比例、次數(shù)及上限等方面略有不同。例如AXA保險公司的3種附加險中只有1種覆蓋針灸(Optima, Optima Familiar和 Optima Plus，只有Optima Plus覆蓋)，報銷比例是90%。信諾西班牙分公司只提供一種50人以上的企業(yè)團體險，包括信諾健康計劃醫(yī)療小組和信諾健康計劃兩種，都涵蓋針灸服務(wù)，報銷比例是80%，年度上限是900歐元，年度針灸次數(shù)是20次[5]。DKV西班牙分公司的國際醫(yī)療險計劃里自然療法報銷每次最高不超過50歐元，針灸每年不超過30次[6]。保柏Sanitas公司規(guī)定針對75歲以下參保人員報銷50%自然療法費用，每年最高400歐元，沒有次數(shù)限制，可報銷醫(yī)生認為必要的治療設(shè)備和材料費用[7]。保險公司通常給接受西醫(yī)醫(yī)生治療的患者報銷針灸費用，很少有保險公司覆蓋沒有西醫(yī)背景的針灸師的服務(wù)。

2 中醫(yī)醫(yī)療保險利益相關(guān)者分析——探討保險途徑推廣中醫(yī)

2.1 政府主導，項目投入，互利共贏

西班牙實行衛(wèi)生系統(tǒng)分權(quán)制，衛(wèi)生部和17個自治區(qū)各司其職。西班牙衛(wèi)生部負責制定衛(wèi)生戰(zhàn)略，包括部門之間的合作和基本的衛(wèi)生立法，定義國家衛(wèi)生體系下的基本服務(wù)包，管理國際衛(wèi)生事務(wù)、藥品政策及醫(yī)學教育等。自治區(qū)享有較大的立法能力，但仍受中央政府基本法律的限制，負責各自的衛(wèi)生計劃、本地區(qū)的衛(wèi)生保健籌資、組織和管理本地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供[2]。西班牙國民衛(wèi)生服務(wù)體系主要通過自治區(qū)的行政區(qū)進行管理。

伴隨中醫(yī)的盛行和將補充醫(yī)學納入衛(wèi)生體系的發(fā)展戰(zhàn)略，西班牙政府正在逐步建立包括中醫(yī)藥在內(nèi)的補充醫(yī)學法律法規(guī)。如西班牙1998年建立了覆蓋草藥的上市后監(jiān)管系統(tǒng)；2007年制定專門的Directive 2001/83/EC草藥規(guī)章(根據(jù)《歐盟傳統(tǒng)草藥指令2004/24/EC》進行修訂)，草藥被視為處方藥和非處方藥受到監(jiān)管，銷售要滿足保健品和營養(yǎng)品的要求；2009年實施“草藥產(chǎn)品的制造規(guī)則”，草藥生產(chǎn)采取與傳統(tǒng)制藥GMP相同的監(jiān)管，定期對生產(chǎn)企業(yè)和實驗室進行檢查；2011年頒布的國家藥典涵蓋草藥內(nèi)容，具有法律效力[8]。

西班牙目前還沒完全走出經(jīng)濟危機，將補充醫(yī)學納入衛(wèi)生體系的嘗試與其縮緊支出驅(qū)動醫(yī)療體制的改革[9]一致，均是其在經(jīng)濟危機大背景下的衛(wèi)生策略。2014年11月，北京市中醫(yī)管理局與西班牙加泰羅尼亞自治區(qū)就在巴塞羅那市建設(shè)歐洲中醫(yī)藥發(fā)展促進中心事宜的商談中，西班牙方原則上同意在免費提供土地的基礎(chǔ)上，對原有限制中醫(yī)藥的部分政策做出變通，以滿足開辦中醫(yī)藥發(fā)展促進中心的需要，并商定下一步雙方將就中藥使用和學歷認定成立兩個專門工作小組，盡快組成并開展實質(zhì)性技術(shù)磋商[10]。西班牙方愿意對原有限制中醫(yī)藥的部分政策做出變通，啟示中醫(yī)立法和海外推廣還得在政府支持下開展。西班牙各自治區(qū)擁有較大的立法權(quán)力，中國衛(wèi)生部門主要還得與其各自治區(qū)衛(wèi)生部門磋商洽談，兼顧雙方利益，互惠互利，通過項目投入帶動當?shù)禺a(chǎn)業(yè)發(fā)展，逐步推動中醫(yī)納入其醫(yī)療保險和衛(wèi)生體系，并最終推進中醫(yī)在西各自治區(qū)的立法工作方面有更多的話語權(quán)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)提供者借助市場作用爭取權(quán)益

西班牙三級衛(wèi)生體系包括全科醫(yī)生、基層衛(wèi)生中心和綜合醫(yī)院，是醫(yī)療服務(wù)提供者的主體，但近些年隨著醫(yī)療體制改革，私人化服務(wù)比例正在逐步提高。西班牙政府向醫(yī)院一攬子購買其醫(yī)療服務(wù)，允許除公立醫(yī)院以外的私立醫(yī)院和公私合作的混合所有制醫(yī)院加入醫(yī)療服務(wù)市場[11]。2010年，西班牙公立醫(yī)院大概只占40%，其余皆為私人醫(yī)院，私人醫(yī)院40%的出院費用由國民衛(wèi)生體系報銷[12]。2012年12月馬德里地區(qū)議會同意私有化6個2008年根據(jù)PFI計劃(類似于英國的私人融資計劃)建立的醫(yī)院和27個基層衛(wèi)生中心[8]，使得私人醫(yī)院服務(wù)比例進一步提高。西班牙采取以政府為主導的全民免費醫(yī)療體制，在保障全體國民享受到公平醫(yī)療的同時，為了提高公費醫(yī)療體系的效率，在醫(yī)療服務(wù)體系中又積極引入市場因素，允許成立私人醫(yī)院，私立醫(yī)院在政府的監(jiān)管下同公立醫(yī)院開展競爭，以競爭促進效率。

西班牙部分公立醫(yī)院和私人醫(yī)院可提供針灸服務(wù)，用于鎮(zhèn)痛、治療心臟疾患和婦幼保健等方面。如部分西班牙公立醫(yī)院中設(shè)有“疼痛門診”，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本國學習過針灸的醫(yī)生為諸痛患者進行針灸治療[13]；加泰羅尼亞自治區(qū)享有聲譽的巴塞羅那兒童醫(yī)院引入針灸療法，針對青少年的疼痛、胎位不正孕婦等患者進行治療并展開相關(guān)研究[14]。西班牙醫(yī)院中的針灸服務(wù)更多的是用于科學研究，與國家和私人保險體系沒有多大關(guān)系。在西班牙提供中醫(yī)服務(wù)的主要機構(gòu)還是中醫(yī)或針灸診所，類似于國內(nèi)的中醫(yī)保健中心，該類中心的中醫(yī)服務(wù)為部分私人保險公司覆蓋。該類診所成立須獲得當?shù)匦l(wèi)生主管部門批準，診所負責人要有西班牙認可的自然療法的文憑，是正規(guī)大學畢業(yè)的醫(yī)生或者有合伙人是醫(yī)生。提供中醫(yī)服務(wù)的主要從業(yè)人員為中醫(yī)或針灸從業(yè)者，他們背景各異，水平參次不齊，魚龍混雜，有來自中國受過或未受過正規(guī)中醫(yī)教育的人員，也有就在西班牙受過一段時間培訓的各行各業(yè)對中醫(yī)感興趣的人員。還有一部分提供針灸服務(wù)的人員就是一些有著西醫(yī)正規(guī)教育背景并參與過中醫(yī)針灸培訓的西醫(yī)醫(yī)護人員和理療師等。

近年，西班牙正在嘗試將補充醫(yī)學納入國民衛(wèi)生體系，逐步規(guī)范補充醫(yī)學服務(wù)。在西班牙提供中醫(yī)服務(wù)的中醫(yī)診所，要了解所在區(qū)域政策，在合法范圍內(nèi)運營，并與當?shù)刂嗅t(yī)組織、補充醫(yī)學研究團隊、醫(yī)療機構(gòu)及私人保險公司等建立聯(lián)系，共同開拓西班牙醫(yī)療市場，提升中醫(yī)影響力，從下而上發(fā)揮市場作用，引導西班牙政府部門做出有利于中醫(yī)發(fā)展的舉措，爭取更多權(quán)益。在西班牙政府宏觀調(diào)控和市場引導機制下，中醫(yī)服務(wù)可進一步嘗試進入西班牙的私人醫(yī)院、公立醫(yī)院甚或三級衛(wèi)生體系，沒有必要一定建立補充醫(yī)學科或針灸科，只要中醫(yī)各種醫(yī)療技術(shù)能夠用起來，為西班牙民眾提供多一種治療選擇，那么也是中醫(yī)海外推廣的成果。

2.3 中醫(yī)自身發(fā)展推動醫(yī)療保險公司承保

西班牙自2002年完成從中央到自治區(qū)的衛(wèi)生分權(quán)制度后，總的衛(wèi)生支出費用增速加快。西班牙的公共醫(yī)療經(jīng)費支出占總衛(wèi)生支出經(jīng)費比例自1980年到2000年逐步下降，在隨后十幾年中維持在71%左右；私人保險報銷的醫(yī)療經(jīng)費支出比例自1980年到2000年都維持在4%以內(nèi)，自2005年以后增長維持在6%左右；個人自費支出近20年逐步下降維持在21%左右。總體的私人支出費用(私人保險和個人自費)比例在1990年是21.3%，到2005年顯著增長到30%，近些年來維持在這個水平上下，這可能與西班牙90年代后期針對保險服務(wù)提供商減免15%稅收來刺激私人保險市場發(fā)展的舉措有關(guān)[11]。西班牙的私人保險主要有3類，純個人購買保險、公務(wù)員共同基金和企業(yè)主購買保險。西班牙私人保險覆蓋人口比例在1990年大概在13.1%～18.7%，這一數(shù)據(jù)在近些年稍有上升，大概平均在15%，而部分地區(qū)如馬德里、加泰羅尼亞和巴利阿里群島比例更高，在20%以上[12]。

西班牙的私人保險公司眾多，雖對針灸服務(wù)有所覆蓋，但很少報銷中藥，一般是并入針灸費用里。中醫(yī)險在西班牙以一種附加險的形式存在，難以進入主流保險，更不用說推出單獨的中醫(yī)險了。雖然市場有需求，但中醫(yī)保險難以推出，與多種因素有關(guān)，其中與中醫(yī)本身發(fā)展也相關(guān)。首先中醫(yī)的理論體系與西醫(yī)理論體系完全不同，它是建立在中國古代哲學思想之上，很多內(nèi)容尚未或暫時不能用現(xiàn)代科學理論進行闡述，所以還難以被大多數(shù)西方人所理解。其次，按照西醫(yī)的標準，中醫(yī)的診斷不明確也不規(guī)范，容易產(chǎn)生誤診，這也是為什么保險公司愿意為從事針灸的西醫(yī)醫(yī)生保險。如果中醫(yī)按照西醫(yī)的模式進行診療，就會失去很多中醫(yī)特色，療效也會大打折扣，規(guī)范標準的診療難以建立。再有，中草藥的使用千差萬別，治療同一種病癥的草藥費用可以差之千里，保險公司很難掌控患者所需實際費用。此外，中醫(yī)從業(yè)人員水平參差不齊，加劇保險公司的不信任。由于西班牙政府對中醫(yī)沒有行業(yè)規(guī)定，有西醫(yī)資質(zhì)和沒有西醫(yī)資質(zhì)的人都可以通過短期培訓后就開始中醫(yī)實踐活動。有的西醫(yī)醫(yī)生在中國學習很長時間，有的可能在西班牙只參加過幾周的培訓，造成醫(yī)療質(zhì)量差別很大。因此，中醫(yī)理論的特殊性、中醫(yī)診療的不確定性、草藥費用巨大的差異性以及從業(yè)人員中醫(yī)水平的不同等各種因素，都增加了保險公司的風險評估和實際操作難度。如果用保西醫(yī)的方法保中醫(yī)，顯然也不切實際，所以目前西班牙市場上保中醫(yī)的險種極為少見。

保險公司在制定費率時，要在精算的基礎(chǔ)上測算出未來的經(jīng)營成本，然后在經(jīng)營成本的基礎(chǔ)上加上一定的利潤，作為最終的價格，以保證承保業(yè)務(wù)的盈利。中醫(yī)發(fā)展的不確定性使得保險公司在精算方面和風險評估等方面存在不少困難，如何打消保險公司對于中醫(yī)安全性和有效性的疑慮，幫助保險精算經(jīng)營成本，中醫(yī)循證科研和衛(wèi)生費用評估等必不可少。另外，建立中醫(yī)相關(guān)國際標準有利于中醫(yī)服務(wù)的規(guī)范化管理，目前世界中醫(yī)藥聯(lián)合會正在推進西中醫(yī)標準化相關(guān)工作，已經(jīng)出版了《世界中醫(yī)(含針灸)診所設(shè)置與服務(wù)標準》(SCM 0004-2010)《國際中醫(yī)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱分級標準》(SCM 0008-2011)以及《世界中醫(yī)學本科(CMD前)教育標準》(SCM 0003-2009)等眾多標準，此舉可促進保險公司等對中醫(yī)服務(wù)的正確認識。此外，如果保險公司能夠借助中國大陸的中醫(yī)保險經(jīng)驗，結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，設(shè)計出能夠讓政府、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和患者等利益共享的險種，中醫(yī)保險應(yīng)該有光明的前途。

2.4 中醫(yī)宣傳告知保險使用者多一種選擇

西班牙政府采取政府統(tǒng)籌主導和市場機制參與的醫(yī)療保險體系，西班牙2012年皇家法令帶來改革的影響，就是公共醫(yī)療權(quán)利不再基于普通稅收而是基于個人對社會保障體系的貢獻，而政府也設(shè)置了新的、更高的共同支付額度來分擔成本，導致以前免費的藥品和服務(wù)不再免費[9]。目前醫(yī)療保險在全世界呈現(xiàn)“個人多掏錢”的趨勢，西班牙也不例外。西班牙民眾要想減少個人自掏腰包的醫(yī)療費用比例，購買合適的私人保險作為有益的補充仍有必要，另外就是做好自我預防保健工作，防患于未然，患慢性病后采用一些保險覆蓋的安全有效的補充替代療法，在獲得不錯療效的同時，也能節(jié)省費用。

中醫(yī)各種手段的宣傳對于西班牙民眾選用安全有效的服務(wù)和中醫(yī)市場拓展很有必要。西班牙歐洲中醫(yī)基金會與中國《中醫(yī)雜志》社合作，發(fā)行《中醫(yī)雜志》西文版及自辦宣傳欄目，部分中醫(yī)專業(yè)學會舉辦中醫(yī)展，部分西班牙電視臺邀請明星和中醫(yī)專家為民眾展示針灸的節(jié)目等都為中醫(yī)的普及和推廣起到了積極作用。

2.5 其他利益相關(guān)者共同參與

醫(yī)療保險體系利益相關(guān)者眾多，國內(nèi)外制藥企業(yè)及中醫(yī)學會等皆有相關(guān)。自從歐盟草藥指令生效以后，中成藥在歐洲的使用已經(jīng)呈現(xiàn)明顯下降趨勢，但樂觀的是，目前在西班牙已有GMP中藥企業(yè)可以為中醫(yī)師的中草藥處方即時配成成藥。國內(nèi)制藥企業(yè)若想進入西班牙市場，還需了解歐盟和西班牙有關(guān)草藥的相關(guān)法律法規(guī)，按照西班牙的要求生產(chǎn)合格的產(chǎn)品。曾經(jīng)有一家阿根廷的制藥企業(yè)生產(chǎn)的中成藥因含有違禁藥物而被禁止進入西班牙市場，制藥企業(yè)應(yīng)引以為鑒。西班牙中醫(yī)學會組織應(yīng)加強與中國中醫(yī)學會組織的聯(lián)系和合作，為會員們爭取和維護相關(guān)的利益，鼓勵促進和組織他們的繼續(xù)再教育，規(guī)范會員們的中醫(yī)實踐和服務(wù)等。

3 結(jié)語及展望

中醫(yī)在西班牙越來越受到廣大民眾的歡迎，雖然現(xiàn)在仍然處于未規(guī)范行業(yè)，但是從歐洲發(fā)展趨勢來看，今后中醫(yī)作為補充醫(yī)學的一員，必將納入西班牙國民衛(wèi)生體系。通過中醫(yī)保險途徑來拓展中醫(yī)推廣渠道，兼顧衛(wèi)生政府、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療保險公司及保險使用者等各方利益，互利共贏，建立中醫(yī)藥海外推廣合作網(wǎng)絡(luò)，組建中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易智庫平臺及工作組，共同探討中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易相關(guān)熱點問題，各方面力量形成合力，必將促進中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易工作的發(fā)展，讓中醫(yī)藥服務(wù)于世界上更多的民眾。

[1] 楊宇洋，劉晉. 各大洲中醫(yī)針灸立法概況[N]. 中國中醫(yī)藥報，2014-12-26(3).

[2] 楊莉.西班牙的衛(wèi)生保健體制[J]. 中國衛(wèi)生人才, 2008,(9): 52-53.

[3] 佚名.西班牙私人醫(yī)療保險.[EB/OL] [2014-04-01]http://m.rhvisa.com/p/p536.html.

[4] 駐西班牙經(jīng)商參處. 西班牙的醫(yī)療.[EB/OL] [2011-05-25][2015-07-18] http://es.mofcom.gov.cn/article/ddgk/baoxian/201407/20140700667764.shtml.

[5] Cigna. Cigna Salud Homeopatía y Acupuntura.[EB/OL][2015-02-21]http://www.cignasalud.es/empresas/coberturas-complementarias/cigna-salud-homeopatia-y-acupuntura.

[6] Pelayo. DKV Mundisalud. [EB/OL][2015-02-22] http://www.pelayo.com/salud/dkv-mundisalud-seguro-salud-internacional. html.[7] Sanitas. Cobertura de Medicina Alternativa[EB/OL][2015-02-22] http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/seguros_medicos/complementos/cobertura-medicina-alternativa/index.html.

[8] 蘇芮. 歐洲傳統(tǒng)醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀研究.[DB/OL]中國中醫(yī)藥信息研究會. [2012-04].http://www.ciatcm.org/zhongyiyaoyuqing/ zyyyq1.files/1.html.

[9] 王安,王麗. 西班牙縮緊支出驅(qū)動的醫(yī)療體制改革[J]. 國外醫(yī)學衛(wèi)生經(jīng)濟分冊, 2014,31(3): 100-124.

[10] 北京市中醫(yī)管理局. 北京市中醫(yī)代表團出訪巴塞羅那信息.[EB/OL] [2014-11-17]. 北京中醫(yī)藥信息網(wǎng). http://www.bjtcm.gov.cn/news/201411/t20141127_102971.html.

[11] 李蕾.西班牙醫(yī)療保障體制及其啟示. [EB/OL][2007-10-24]. 學習時報社. http://www.china.com.cn/xxsb/txt/2007-10/24/content_9118021.htm.

[12] Sandra García-Armesto, María Begoa Abadía-Taira, Antonio Durán,et al. [M/OL] Spain: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12(4):1-295. http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/128830/e94549.pdf.

[13] 畢云.淺析西班牙中醫(yī)藥教育醫(yī)療現(xiàn)狀及思考[J].云南中醫(yī)學院學報，2006, 29(3): 44-47.

[14] M. Miranda, C. Domingo, E. Marimon, et. al. Effectividad del tratamiento con acupunctura y moxibustion en embarazadas. [EB/OL][2011] Collegi Oficial de Metges de Barcelona. http://www.metgesacupuntors.org/resources/pdfs/congres_2011/17-50h-miranda-maite.pdf.

(本文編輯： 韓虹娟)

北京市中醫(yī)管理局行政事業(yè)性項目——“醫(yī)療保險與海外中醫(yī)藥服務(wù)初步調(diào)查”

100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際合作辦公室

周冰(1981- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：針灸推拿、中醫(yī)心理學及中醫(yī)國際化。E-mail: bingzhoutcm@yahoo.com

崔永強(1965- )，本科，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥、針灸、標準研究及國際化交流與合作。E-mail: futuretcm@yahoo.com

R199

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.024

2016-07-06)