經皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石分階段處理復雜性腎結石臨床探討

石 英，張 悅，李 凱，李國成

(貴州航天醫院泌尿外科，貴州遵義 563003)

經皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石分階段處理復雜性腎結石臨床探討

石 英，張 悅，李 凱，李國成

(貴州航天醫院泌尿外科，貴州遵義 563003)

目的 探討經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術分階段處理復雜性腎結石的安全性及有效性。方法 回顧性分析該院2015年1月至2016年1月采用經皮腎鏡碎石清石術聯合輸尿管軟鏡鈥激光治療復雜性腎結石患者74例的臨床資料，同時選取66例單純接受經皮腎鏡碎石取石術患者為對照組，比較兩組臨床效果。結果 觀察組與對照組患者的手術及住院時間、術后并發癥基本相當(P<0.05)；觀察組結石清除率高于對照組，結石殘留率則低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術分階段處理復雜性腎結石清除徹底、術后恢復好、并發癥少，有效性和安全性均有保障。

腎結石；腎造口術,經皮；激光,固體；輸尿管軟鏡；分階段

鈥激光碎石術治療腎結石療效高、創傷小、恢復快已形成共識[1]。但是經皮腎鏡術(percutaneous renal lens,PCNL)還是輸尿管軟鏡技術(soft mirror technique of ureter,RIRS)更有優勢尚存爭議[2]。通常認為，RIRS只適用于小的結石，較大的結石還是當選擇PCNL，有報道證實，較大的結石也能夠經由RIRS治療[3-4]。臨床實踐中，嘗試采取經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術分階段處理治療復雜性腎結石，結果表明，無論是有效性還是安全性，聯合應用都優于單純使用PCNL，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年1月，本院共收治復雜性腎結石患140例，男79例，女61例；年齡23～65歲，平均(43.62±4.46)歲。所有入選者均行超聲、尿路平片、CT等影像學檢查確診斷復雜性腎結石。其中，完全性鑄型結石、鹿角形結石92例，不完全性、多發結石48例，結石直徑 2.6～4.0 cm。排除腎功能不全、凝血功能異常、泌尿系統出現感染和既往有腎臟區域手術史者。按照治療的方法不同分為觀察組74例，對照組66例，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 參照李為兵[5]介紹方法，硬膜外麻醉或全麻，取截石位，在B超引導下于11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間，以經皮腎穿刺針經由穹窿部穿刺進入目標腎盞，穿刺成功后，并留置工作鞘并接生理鹽水滴注，完成經皮腎通路的建立。采用鈥激光碎石，結石粉碎至最大直徑小于3 mm，<2 cm的結石負壓吸出，直徑大于或等于2 cm的結石鉗夾取出，碎石后常規留置輸尿管內支架1～2周。

1.2.2 觀察組 參照唐浩等[6]介紹方法,在對照組基礎上，以Storz9.5F輸尿管硬鏡進鏡擴張輸尿管并留置10～12F輸尿管擴張鞘，再置入奧林巴斯P6軟鏡。保持輸尿管軟鏡0°，經操作腔道插入270 bm/200 μm激光傳導光纖，設置功率0.8～1.5 J/10～30 Hz，采用連續脈沖方式粉碎結石。所有患者均在術后第5天復查泌尿系平片(kodney-ureter-bladder,KUB)，如有結石殘留，對照組7 d后行二期腎鏡碎石術；觀察組在術后7 d左右拔除輸尿管內支架，轉為臥位，腰部下墊軟枕使腰部抬高，在輸尿管鏡直視下用腔內鈥激光擊碎結石，灌注水壓沖洗出患者體內殘留結石。

1.3 觀察指標 全部治療結束4周后復查KUB，記錄兩組患者結石清除率和殘留率，并統計患者手術及住院時間、術后并發癥發生情況等。術后復查血、尿常規，可根據患者情況給予抗感染治療。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組手術都進行順利，患者血紅蛋白濃度和血肌酐水平在術前和術后都處于正常狀態，觀察組患者手術時間及術中出血量雖略高于對照組，差異均無統計學意義(P>0.05)，與對照組相比，觀察組患者結石清除率更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血以及結石清除率的比較

2.2 預后情況 所有患者均未出現輸尿管及腎盂穿孔、黏膜撕脫、腎功能不全等嚴重并發癥，兩組各有1例出血較多，給予造瘺管壓迫控制后好轉；觀察組和對照組術后感染分別為4例和3例，使用抗生素后均治愈。觀察組手術時間雖略長于對照組，但住院時間并無顯著延長。觀察組有3例因腎下盞頸狹長，2例因輸尿管軟鏡彎曲度減小而情致部分結石殘留；對照組有8例出現結石殘留，兩組患者結石殘留率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術時間、術中出血以及結石清除率的比較

3 討 論

相比藥物治療、體外沖擊波碎石術和開放手術，經皮腎鏡取石具有創傷小，并發癥少，術后恢復快等優點，是目前治療腎結石，尤其是復雜性腎結石最有效的手段[7]。文獻報道，結石清除率均在80%以上[8]；《2011年中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦PCNL術為治療大直徑腎結石作為其首選治療方案[9]。本研究中，PCNL治療復雜性腎結石的結石清除率達到了87.88%，顯然，PCNL治療復雜性腎結石的有效率是值得肯定的。當然，PCNL治療復雜性腎結石也存在結石殘留率仍然偏高、易損傷腎周臟器等局限。輸尿管軟鏡技術標志著泌尿外科一個新時代的開始，醫學界普遍認為在治療普通腎結石，RIRS是比PCNL更理想的最佳治療方法[10]；不少人看好軟鏡的未來，甚至認為在治療大直徑腎結石方面，軟鏡替代經皮腎鏡也只是時間問題[11]。但目前RIRS和PCNL誰才是治療較大結石的一線治療方案還存在著爭議。因此，RIRS能否用于治療鹿角型結石的前瞻性對照試驗是泌尿外科臨床中的一個重要課題。作者所進行的經皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術分階段處理復雜性腎結石的探索，沒有停留在單獨應用RIRS或PCNL的對比中，而是集二者之長，強調聯合應用。本結果表明，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石術治療復雜性腎結石的結石清除率高達93.24%，更優于單獨使用經皮腎鏡取石，而且術后并發癥發生率低，住院時間短。這是因為輸尿管軟鏡可彎導光纖維束使其上下的彎曲角度達到270°，且具有主動彎曲和輔助彎曲的功能，能方便地進入腎盞、腎盂等部位，拓展腎鏡的視野，最大限度地探查結石，更方便地處理鹿角狀結石分支和碎石過程中散落于其他腎盞的結石，達到取凈結石的目的，從而降低結石殘留率[12]。同時，輸尿管軟鏡由于其質地柔軟，可以有效減少對腎臟周圍組織的損傷，可在一定程度上降低手術并發癥發生率[13]。

需要指出的是輸尿管軟鏡的使用雖然提高了復雜性腎結石的清除率，但輸尿管鏡取石術目前仍只是結石取石術的一個組成部分，在治療較大結石時不要說目前還不能替代經皮腎鏡方案，甚至單獨使用輸尿管軟鏡治療直徑超過3 cm的腎結石的時機都還不成熟。所以至今國際上的各類結石治療指南中都沒有推薦RIRS治療復雜性腎結石。此外，輸尿管軟鏡也存在價格昂貴、易損傷、維修費用高、維修周期長的局限，因此，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石術治療復雜性腎結石中，RIRS更需要PCNL術配合，需要依靠皮腎鏡為輸尿管軟鏡提供流出通道，以此降低了輸尿管軟鏡碎石過程中的腎盂內壓力，只有這樣才能方便取出結石，提高碎石取石效率[14]。經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可同期進行，也可分期進行。但對于較大的腎結石，長時間手術會增加腎臟損害和感染概率。因此，處理復雜性腎結石，主張盡可能分階段進行，二期、三期手術可能會增加一點痛苦，但整體上會更安全、有效，消除殘留結石更徹底[15]。

總之，選擇什么樣的方案治療復雜性腎結石，須根據結石本身(性質、大小、位置、數量等)、患者具體情況(合并癥以及身體條件、經濟狀況、治療意愿等)和執行醫師的經驗綜合具體選擇。RIRS和PCNL均具有較好的臨床安全性和有效性，在輸尿管軟鏡普及的情況下，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石，取長補短，綜合應用，分期實施，在提高結石清除率，減少創傷和并發癥，縮短恢復時間等方面效果更顯著，具有較好的臨床應用前景。

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石英(1972-)，副主任醫師，本科，主要從事泌尿系統結石微創治療及研究。

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.036

R629

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1671-8348(2017)05-0687-03

2016-07-28

2016-10-26)