術中實時超聲在顱內不同級別膠質瘤切除中的應用

張東智，張學新，王 超，李國夫，譚春雷，常 亮

（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院神經外科，黑龍江哈爾濱150086）

·臨床與轉化醫學·

術中實時超聲在顱內不同級別膠質瘤切除中的應用

張東智，張學新，王 超，李國夫，譚春雷，常 亮

（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院神經外科，黑龍江哈爾濱150086）

目的：探討術中實時超聲在顱內不同級別膠質瘤切除中的作用和價值，為膠質瘤患者的臨床診治提供思路.方法：選取2013-07／2015-12哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院收治的40例膠質瘤患者作為研究對象，應用術中超聲實時定位引導的方法明確腫瘤的切除范圍，顯微切除腫瘤，并進一步觀察腫瘤定位及切除程度等情況.結果：腫瘤全切34例，大部分切除3例，部分切除3例.低級別膠質瘤級與高級別膠質瘤之間的超聲表現存在差異性.結論：術中超聲實時引導下顯微神經外科手術能準確確定膠質瘤范圍及位置，具有成本低、實時監測、無輻射等優點，值得在神經外科進一步推廣.

術中超聲；膠質瘤；顯微神經外科

0 引言

腦膠質瘤是發生于神經外胚層的腫瘤，源自神經間質細胞，其發病率約占原發性腦腫瘤的50%［1-2］，且有不斷上升的趨勢.腦膠質瘤的臨床常規治療多以手術切除為主.但由于膠質瘤呈浸潤性生長，術中很難確定腫瘤組織與正常腦組織的邊界，影響腫瘤的全切率.如何判斷腫瘤是否殘留，進而擴大切除范圍，從而更好地改善患者的預后，一直是神經外科的難題.術中超聲是在超聲基礎上為進一步滿足臨床外科診斷和治療的需要發展起來的一門新技術，現已廣泛應用于普外科、神經外科、心臟外科、婦產科手術等領域［3-6］.術中超聲具有實時、方便靈活、安全無創、定位準確、費用低廉、可反復檢查等優點，已成為指導手術、協助手術治療不可缺少的重要檢查方法.近年來，術中實時超聲技術在神經外科領域的應用日益廣泛.本研究回顧性分析了40例應用術中實時超聲顯微手術切除顱內膠質瘤患者的臨床資料，現報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2013-07／2015-12在哈爾濱醫科大學附屬第三醫院神經外科行腦膠質瘤手術患者40例，其中男15例，女25例，年齡32～63（平均42.5歲）.術前影像學定位檢查示:額葉18例，頂葉7例，顳葉6例，枕葉7例，小腦半球3例，島葉2例.病理分級:低級別膠質瘤11例，高級別膠質瘤29例.

1.2 儀器與方法應用acuson sequoia 512電腦彩色超聲診斷儀，“筆式”高頻術中超聲探頭，探頭頻率5.0～10.0 MHz.術前根據患者MRI所示腫瘤位置設計手術頭皮切口及骨瓣形狀、大小.常規開顱后將耦合劑涂抹于超聲探頭頭端，用無菌腹腔鏡套將超聲探頭包裹.將超聲探頭輕觸硬腦膜上或直接置于皮層表面進行檢查.手術整個過程中利用超聲動態引導明確所到達的具體解剖部位，判斷手術操作的進度、腫瘤切除程度，直至腫瘤全切除.采用以下超聲判斷殘余腫瘤陽性標準［3］:殘腔壁內或表面見實質性回聲光團為陽性，無則為陰性.

2 結果

2.1 手術結果應用實時術中超聲技術對腦膠質瘤定位準確率達100%.在所有膠質瘤患者中，全部切除33例（82.5%），次全切（切除＞90%）1例（2.5%），大部分切除（切除90%～60%）3例（7.5%），部分切除（切除＜60%）3例（7.5%）.術前功能障礙8例，其中4例表現為不同程度的癲癇發作，1例表現為共濟障礙，3例表現為不同程度的肢體活動障礙.超聲引導手術后，術前功能障礙緩解1例，功能恢復3例，余術前無功能障礙的患者術后均未出現明顯的神經功能障礙及癲癇等后遺癥.

2.2 術中超聲成像特征實質性腫瘤組織表現為強回聲，其余正常腦組織的邊界相對較明顯.囊性、壞死病變表現為無或低回聲，腫瘤中的鈣化病變可見強回聲.結合患者術后病理級別，發現低級別膠質瘤和高級別膠質瘤的超聲聲像圖存在一定的差異.低級別膠質瘤聲像圖表現為均勻一致的高回聲，其與正常腦組織邊界較清晰（圖1A），少突膠質細胞瘤內還可發現強回聲鈣化病變.高級別膠質瘤由于壞死組織較多，術中超聲聲像圖常表現為強弱不等、不均勻的回聲，邊界欠清晰（圖1B）.

圖1 不同級別膠質瘤術中超聲聲像圖

3 討論

膠質瘤是最常見的原發顱內惡性腫瘤，按照其惡性程度主要將其分為（I～IV級）.目前膠質瘤的治療仍然是以手術為主的綜合治療.腫瘤切除程度是影響患者生存時間與生存質量的重要因素之一.然而，由于膠質瘤浸潤性生長的特性，肉眼很難分辨出腫瘤和腦組織之間的界限，臨床上常常表現為切除過度或切除不足.術中如何才能恰到好處地切除腫瘤而盡量多的保留正常腦組織一直是困擾神經外科醫生的一個難題.隨著超聲診斷技術的不斷發展，逐漸有學者將超聲應用于對膠質瘤的定位、輔助手術研究.Hammoud等和Woydt等首先將術中超聲作為一種術中成像手段進而指導手術，隨后術中超聲在手術方面的應用價值逐漸受到重視，并開展起來［7-10］.通過臨床應用發現術中超聲在辨別膠質瘤與正常腦組織界限、發現腫瘤殘留、設計短而安全的手術路徑方面具有重要應用價值.本研究40例膠質瘤患者，均在術中超聲實時引導下切除腫瘤，對病灶的定位準確率達100%.術中根據超聲檢查所顯示的腫瘤邊界結合腫瘤所在具體功能區域對腫瘤予以切除.在所有膠質瘤患者中，全部切除34例（85%），大部分切除3例（7.5%），部分切除3例（7.5%），所有患者術后恢復良好.說明實時術中超聲使手術既盡可能大地對膠質瘤進行切除，同時又可保護重要神經功能，減少術后并發癥的發生，有利于患者術后的康復.通過上述病例可以看出術中超聲掃描具有以下幾個特點:①病變呈囊性時顯示低回聲或無回聲；②病變呈實性時多呈強回聲團塊，內部回聲不均勻；③病變質地較軟時，回聲較弱；④病變質地較韌時，回聲較強.同時術中超聲在膠質瘤切除術中主要具有以下優勢［11-15］:經濟，簡易，實用性強.術中超聲與術中磁共振相比不但操作簡單、易行而且成本較低.定位準確，實時性強.術中超聲成像定位精確，實時調整入路，指導術者經最短途徑準確找到病灶，減少副損傷.另外，術中超聲實時顯像能指導手術所切除的腫瘤范圍及明確目前手術部位與靶灶的空間關系.安全性強.超聲不同于X線、CT，行檢查時不會對人體尤其是兒童造成放射性損傷.

綜上所述，利用術中超聲的不同回聲構成的聲圖，可以有效幫助解決在膠質瘤手術治療中所遇到的諸如“確定切除深度”、“明確手術路徑”、“辨別鈣化區”等難題.并且在需要保存患者正常術后神經功能的手術中，其聲圖對組織深度、廣度的辨識也是精確可行的.更重要的是，術中超聲具有無創安全性、反復實時操作性、成本低廉等特點，為該技術的廣泛開展奠定了堅實的基礎.

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Application of intraoperative ultrasound for resection of different grade gliomas

ZHANG Dong-Zhi，ZHANG Xue-Xin，WANG Chao，LI Guo-Fu，TAN Chun-Lei，CHANG Liang
Department of Neurosurgery，Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

AIM:To investigate the role and value in the resection of intracranial different grade gliomas under intraoperative real-time ultrasound.METHODS:A total of 40 patients with gliomas admitted into Tumor Hospital of Harbin Medical University were selected as research objects，and extent of resection was determined by using intraoperative ultrasonic real-time orientate guide.Tumor orientation and extent of resection were observed.RESULTS:A total of 34 cases were total resection tumor；3 cases were subtotal resection；3 cases were partial resection.There were different ultrasound performance between low grade gliomas and high grade gliomas.CONCLUSION:Intraoperative ultrasound guided microneurosurgery operation can identify glioma range and position accurately，which is low cost，real time monitoring，and no radiation.It is worthy of promotion.

intraoperative ultrasound；gliomas；microscopic neurosurgery

R445.1

A

2095-6894（2017）01-39-03

2016-11-03；接受日期：2016-11-26

黑龍江教育廳科研課題（12541467）

張東智.碩士，住院醫師.研究方向:腦腫瘤.E-mail:zdz2424＠163.com

常 亮.E-mail:changliang6666＠126.com