第二產程長短對女性盆底功能的影響

何敏嫦　梁麗霞　黃惠芳

[摘要] 目的 探討初產婦分娩時第二產程長短對盆底功能的影響。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院住院順產分娩的初產婦的資料，按照第二產程時間時間長短分成四組，A組：0～30 min，B組：31～60 min，C組：61～90 min，D組：91～120 min，于產后42 d進行問卷調查及盆底綜合肌力測試，比較第二產程時間長短對女性盆底功能的影響。 結果 四組壓力性尿失禁發生率、排尿困難發生率、會陰傷口疼痛發生率、性生活障礙發生率、Ⅰ類肌纖維肌力測試結果差異均有統計學意義（P<0.05）；而Ⅱ類肌纖維肌力測試差異無統計學意義（P>0.05）。結論 第二產程時間長短對盆底功能有影響。在分娩過程中需嚴密監測產程進展，及時處理影響產程的異常因素，盡量減少第二產程時間過長或過短引起對盆底功能的損害。

[關鍵詞] 初產婦；第二產程；盆底功能；壓力性尿失禁

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0048-03

第二產程（second stage of labor）又稱胎兒娩出期，為從宮口開全到胎兒娩出的全過程。初產婦需1～2 h，不應超過2 h。女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction）是指當盆底組織受到損傷出現病理變化時盆腔臟器乃至相應器官生理狀態及功能發生病理改變，主要是壓力性尿失禁（stress urinary incontinence）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapses）和慢性盆腔疼痛及女性性功能障礙。女性盆底功能障礙是一種常見疾病，其發生主要原因是妊娠及分娩造成盆底支持結構損傷，盆腔臟器出現病理解剖，從而出現臨床癥狀。如果盆底肌肉因妊娠及分娩損傷不能及時修復，相應并發癥越來越嚴重，最后只能用外科手術治療，而且效果不理想。本研究探討初產婦第二產程時間長短對盆底功能影響，為臨床第二產程合理干預提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年12月我院孕周為37～42周、足月單胎、新生兒體重2.5～4.0 kg、陰道自然分娩、年齡18～40歲的初產婦280例；根據第二產程時間長短分為四組。其中A組（58例）：0～30 min；B組（144例）：31～60 min；C組（60例）：61～90 min；D組（18例）：91～120 min。四組分娩時年齡、身高、孕周、新生兒體重差異均無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

住院經陰道分娩的初產婦，把第二產程分成每30 min為一個研究段。于產婦分娩后42 d，惡露干凈后參照2013年人民衛生出版社出版的第8版《婦產科學》標準，對280例初產婦行尿失禁及盆底功能的婦科-泌尿病例問卷（內容包括是否有排尿困難、是否有壓力性尿失禁、會陰傷口是否疼痛、性生活是否障礙等）調查，并采用法國PHENIX USB4盆底功能診斷儀檢測盆底綜合肌力女性盆底功能，包括盆底肌力、疲勞度及A3反射，從而了解患者盆底組織細胞電生理特性改變及盆腹腔動力學改變，探討第二產程長短與FPFD發病的關系。

1.3盆底功能檢查

應用法國PHENIX USB4盆底肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭測定。評估主要包括肌力、肌纖維收縮持續時間及肌肉快速收縮次數、疲勞度等。囑患者膀胱排空后，取膀肌截石位，將探頭置于陰道內，囑產婦重復進行收縮陰道及提肛動作，記錄盆腹壓力指標。盆底肌力分級分為 6個級別，即0～5級。囑患者持續收縮陰道5 s，在Ⅰ類肌纖維收縮達到肌電基準值為40%以上的高度持續0 s，肌力為0級；持續1 s為1級，持續2 s為2級，持續3 s為3級，持續4 s為4級，持續5 s為5級；囑患者以最快速度及最大力量收縮陰道，連續收縮5次，Ⅱ類肌纖維達到肌電基準值為70%以上的高度的收縮次數，連續收縮1次肌力為1級，以此類推。將肌力分級3級以下為視為異常。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組尿失禁、排尿困難、傷口疼痛、性生活障礙發生率差異有統計學意義（P<0.05）（表2）；四組盆底Ⅰ類肌纖維肌力測試結果差異有統計學意義（P<0.05）；四組Ⅱ類肌纖維肌力測試結果差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

盆腔各器官、組織既相互獨立，又相互影響。盆底韌帶、筋膜、肌肉使膀胱、尿道、陰道、子宮維持各自正常位置。當妊娠及分娩等致病環境條件下出現損傷發生，損傷過程：受損傷細胞出現生物化學變化—電生理特性改變—盆腹動力學出現變化—盆腔臟器出現解剖變化—影響機體生理功能，出現一系列癥狀。懷孕時使組織拉伸、變形來增大張力，使一個平衡的、相互關聯的有機整體損傷，尤其妊娠晚期使盆底受到向下的重力作用，分娩期在宮縮及腹壓明顯增加下可使盆底組織受到損傷，當遠遠超出盆底受力的極限時，盆底韌帶、筋膜及肌肉便不能再維持相應器官的正常位置，發生盆底功能障礙性疾病[1]。妊娠期胎盤激素使盆腔韌帶膠原溶解，神經及韌帶松弛[2，3]，導致盆底力量減弱，妊娠及分娩是導致盆底結構損傷最危險因素，使盆底功能受到損傷[4，5]。

Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統，在恥骨陰道肌、恥骨直腸肌占70%，在恥骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾肌占68%，是維持靜息條件下支持功能有關的慢纖維，其功能特點為強直收縮，收縮時間長而且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維屬于盆腔運動系統，與盆底肌迅速收縮功能有關的快纖維，功能特點為階段性收縮，快速而短暫，易疲勞。四組的Ⅰ類肌纖維肌力測試差異有統計學意義（P<0.05）；而四組的Ⅱ類肌纖維肌力測試差異無統計學意義（P>0.05），第二產程延長的產婦Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的損傷率比正常產程的產婦盆底肌纖維損傷率呈增高趨勢，增加盆底功能障礙發生[6，7]。由于胎頭過大，產婦用力不當等引起第二產程延長，由于會陰組織受壓導致缺血[8]，或會陰側切損傷陰部神經，造成神經萎縮，不能正常支配盆底肌肉收縮，使盆底肌肉發生去神經化；陰道周圍支持組織受壓力作用，其中的成纖維細胞發生相應代謝及細胞骨架改變，使其表現為極度的牽拉、扭曲、擴張、并行，極易發生損傷，不能保持盆腔器官正常位置，導致盆底功能損害。

第二產程過短，陰道未能充分擴張，容易引起陰道自然裂傷，會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌會有不同程度損傷[9]。第二產程過長，有增加會陰切開風險，會陰側切需切開球海綿體肌、會陰淺及深橫肌、部分肛提肌，側切術造成盆底肌肉機械性斷裂，并造成盆底肌肉組織部分的陰道神經和陰部神經障礙[10]，分娩時無論會陰側切還是自然裂傷對盆底纖維有一定損傷，會使陰部神經傳導時間延長，使盆腔支撐力下降，從而降低盆底收縮力[11]。但對盆腔運動系統肌纖維損傷無明顯差異。妊娠、分娩會使女性下尿路系統發生一系列改變，是導致尿失禁主要原因[12]，而且也對膀胱頸的移動度產生明顯影響，使其移動度增大[13，14]，是引起尿失禁主要原因。第二產程延長使膀胱受壓，組織缺氧、缺血、水腫，從而使壓力性尿失禁發生率、排尿困難發生率增加[15]，測試差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，第二產程延長是導致產后盆底功能障礙性疾病發生高危因素，在分娩過程中需嚴密監測產程進展，及時處理影響產程的異常因素，盡量減少第二產程時間過長或過短引起對盆底功能的損害。

參考文獻

[1] 董延磊，韓文，張師前，等. 中國女性盆底功能障礙研究現狀[J]. 中國醫療前沿，2008，3（16）：1-4.

[2] 劉倩. 產科因素與產后SUI的關系及妊娠晚期盆底膠原的變化[D]. 廣州暨南大學，2012.

[3] 王曉光，裴兆輝. 女性產后壓力性尿失禁康復治療的研究進展[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2007，23（7）：575-576.

[4] Kepennekei I，Keskinkilie B，Akinsu F，et al. Prevalence of pelvie floor disorders in the female population and the impact of age，mode of delivery，and parity[J]. Diseases of the Colon and Rectum，2011，54（1）：85-94.

[5] 曲堅，張曉薇. 妊娠及分娩對盆底功能影響的探討[J]. 婦產科雜志，2010，26（4）：304-306.

[6] 沈琦. 產后盆底肌力的改變及其影響因素分析[D]. 鄭州大學，2013.

[7] 羅真，肖娟. 不同分娩方式對產后早期盆底肌力受損情況的分析[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（8）：18-19.

[8] 黃暖英. 婦女盆底功能障礙性疾病的治療進展[J]. 河北醫學醫學理論與實踐，2012，13（5）：342-344.

[9] Wong K，Von Schroeder HP. Delays and poor management of scaphoid fractures，factors contributing to nonunion[J]. J Hand Surg Am，2011，36（9）：1471-1474.

[10] 折瑞蓮，魏曉萍，汪揚，等. 分娩方式對產后早期盆底功能的影響[J]. 河北醫學，2011，33（12）：1803-1804.

[11] 林東紅，邱柳華，李艷紅，等. 初產婦經陰道分娩時會陰側切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響[J]. 廣東醫學，2013，34（5）：738-740.

[12] Goldberg RP，Kwon C，Gandhi S，et al. Urinary incontineneceamong mothers of multiples：The protective effect of cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1447-1453.

[13] Costantini S，Esposito F，Nadalini C，et al. Utrasound imagingof the female perineum：The effect of vaginal delivery on pelvicfloor drruamics[J]. Uhrasound Obstet Gynecol，2006，27（3）：183-187.

[14] 不同分娩方式不同階段剖宮產對盆底影響超聲研究[J]. 醫學影像學雜志，2014，24（4）：578-584.

[15] 姜智慧，夏玉娟. 產科因素對盆底功能障礙性疾病發生的影響[J]. 安徽醫藥，2016，20（4）：703-706.

（收稿日期：2016-08-24）