應用三柱分型理論有限切開治療閉合性Pilon骨折的臨床研究

馮曉東　周榮興　郭軍

[摘要] 目的 探討應用三柱理論結合有限切開治療Pilon骨折的臨床療效。 方法 自2012年1月～2015年6月，我院應用三柱分型理論結合有限切開對20例Pilon骨折患者進行治療。 結果 4例出現切口邊緣少許壞死結痂，經換藥后均愈合，余病例均一期愈合 。所有患者獲得9～16個月隨訪，平均（12.1±2.3）個月，隨訪期內無內置物松動、斷裂；末次隨訪骨折均已骨性愈合，平均愈合時間4～7個月，末次隨訪依據AO/FAS踝-后足評分量表進行臨床療效測評，優9例，良7例，一般2例，差2例。 結論 采應用三柱分型理論有限切開治療閉合性Pilon骨折臨床效果滿意。

[關鍵詞] Pilon骨折；三柱理論；有限切開；微創經皮內固定術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0051-03

Pilon骨折是指脛骨遠端軸向暴力或下肢的扭轉暴力波及脛距關節面、脛骨遠端干骺端的骨折，常合并有腓骨遠端骨折（約75%～85%）和嚴重軟組織挫傷[1]。Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性，骨折術后易發生創傷性關節炎、局部皮膚壞死、骨外露、感染、關節活動度受限等并發癥，致殘率較高，是臨床骨科最具有挑戰性的骨折之一。如何有效重建固定骨折、減少手術并發癥、恢復患者的生活質量是治療Pilon骨折的重大課題。微創鋼板接骨（MIPO）技術是現今流行的一種技術，這項技術減少了骨折的暴露面、降低了對軟組織進一步損傷，因此，通過在骨折處骨膜外插入骨板，減少了骨膜抬高和剝離，進而提高骨折愈合和踝關節功能修復[2]。自2012年1月～2015年6月，我院應用三柱分型理論結合有限切開對20例Pilon骨折進行治療，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，男13例，女7例；年齡22～70歲，平均42.1歲。骨折均合并腓骨遠端骨折且為閉合性骨折，排除病理骨折。骨折按強調脛骨關節面損傷程度的Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型17例；根據賈斌等[3]基于CT的Pilon三柱分型：中間柱加外側柱6例，三柱14例。

1.2術前準備

患者入院均行外固定架或跟骨牽引消腫，一般在骨折后7～14 d，待軟組織腫脹消退出現皮膚褶皺后行有限切開復位內固定術；術前拍攝標準脛腓骨遠端前后位和側位X片、CT平掃及三位重建依據三柱分型理論判斷骨折類型并制定手術計劃。

1.3手術方法

采用腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，合并腓骨骨折的患者首先于腓骨后外側切開復位固定腓骨遠端骨折、恢復長度；然后在脛骨遠端前內側作有限弧型切口，長5～6 cm，直視復位骨折斷端及恢復壓縮關節面，骨缺損較多者予以自體骨或人工骨植骨，用剝離器在深筋膜和骨膜之間分離建立隧道，再將鎖定鋼板由隧道遠端向近端推移，在C型臂X線機透視下明確脛骨遠端關節面恢復情況、干骺端骨折的對位對線。復位脛骨骨折及關節面時盡可能保護軟組織，減少對碎骨塊附著骨膜的剝離，避免形成游離骨塊，術中復位時先復位較完整的柱側，以中柱復位為重點，通過踝關節中立位時距骨的模板作用，復位中柱前側Tilleaux-Chaput骨塊和中柱后側Volkmann骨塊，臨時克氏針固定。放置內側支撐接骨板，必要時結合前方接骨板固定中柱及脛骨前外側骨塊，遠端近關節面螺釘置入時均在C型臂下進行，避免內置物及植骨、碎骨片進入關節內。

1.4 術后處理

術后抬高患肢消腫，不行石膏托等外固定，術后3 d開始踝關節背伸、跖屈活動功能鍛煉，術后14 d拆除切口縫合線；術后1、3、6、9個月復查標準脛腓骨遠端前后位和側位X片，同時觀察踝關節活動度、疼痛情況。

1.5評價標準

AO/FAS踝-后足評分量表依據踝關節疼痛、功能和自主活動支撐情況、最大步行距離（街區）、地面步行、前后（屈伸）活動、后足（內外翻）活動、踝-后足穩定性、足部對線等方面進行分級評分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差[4]。

2 結果

4例出現切口邊緣少許壞死結痂，經換藥后均愈合，余患者均一期愈合。所有患者獲得9～16個月隨訪，平均（12.1±2.3）個月，隨訪期內無內置物松動、斷裂；末次隨訪骨折均已骨性愈合，平均愈合時間4～7個月，末次隨訪依據AO/FAS踝-后足評分量表進行臨床療效測評，優9例，良7例，一般2例，差2例，評分差的4例均為Ruedi-Allgower分型Ⅲ型。

3 討論

Pilon骨折手術治療后臨床療效的好壞取決于脛骨遠端關節面恢復程度，因而術中對關節面的解剖復位是治療Pilon骨折的重點。既往Pilon骨折分型均是基于X片的Ruedi-Allgower和AOOTA分型，相對于CT而言，X片無法完整顯示復雜的Pilon骨折碎片，無法避免骨折碎片的重疊與遮擋，影響了術前手術方案的制定與手術切口、內置物的選擇。CT檢查可以清晰顯示Pilon骨折中各骨折塊的形態、分離及關節面的壓縮程度，可以更全面地了解Pilon骨折的類型。依據CT分型，腓骨骨折為外側柱骨折，前外側Tilleaux-Chaput骨塊和脛骨遠端后側Volkmann骨塊及中央的壓縮骨塊為中柱骨折，內踝骨折與脛骨內側明顯失去連續性的為內側柱骨折，本文認為在制定手術方案時除依據Ruedi-Allgower提出的Pilon骨折治療經典四步驟原則外，應該依據CT分型實施個性化的治療方案，首先對腓骨進行切開復位內固定，恢復下肢長度；進而重點復位中柱，尤其是先復位Tilleaux-Chaput骨塊和Volkmann骨塊，根據中央塊壓縮程度通過距骨模板作用恢復關節面，必要時干骺端植骨，復位時可以借助C型臂觀察骨折塊及脛骨遠端關節面的復位情況，然后放置內側支撐接骨板，必要時結合前方接骨板固定中柱及脛骨前外側骨塊形成堅強固定。

手術時機的選擇主要視患者踝關節腫脹程度及皮膚條件決定，手術時機的選擇對于Pilon骨折的治療極為關鍵，合理手術時機可以降低術后如皮膚壞死、軟組織感染等并發癥。小腿的皮膚是人體全身微循環最差的部位之一，由于脛腓骨遠端解剖特殊性，此處皮下組織較薄，局部軟組織伸縮性及儲存量少[5]；結合Pilon骨折易合并軟組織損傷，出現嚴重腫脹，甚至大量張力性水泡形成，早期可行外固定架或跟骨牽引維持肢體解剖長度，防止軟組織攣縮，抬高患肢消腫，一般在骨折后7～14 d待軟組織腫脹消退出現皮膚褶皺后進行切開復位內固定術[6，7]；Sirkin等[8]發表了一個治療Pilon骨折階段性的方案， 認為在局部還處于腫脹軟組織條件不穩定時進行切開復位內固定術具有很大的危險性，并且增加并發癥的發生率。早期外固定為二期切開復位內固定提供了一個良好的手術環境，對恢復具有良好功能、無痛、負荷正常的關節極為重要。本研究中手術選擇待患肢軟組織高峰過后，脛骨遠端前內側作有限弧型切口，長5～6 cm，應用剝離器在深筋膜和骨膜之間向近端分離建立隧道，既能直視下復位關節面，又能盡可能保護脛骨遠端血運，同時操作時注意減少對碎骨塊附著骨膜的剝離，避免形成游離骨塊，利于切口和骨折的愈合；符合MIPPO技術的要求。MIPPO技術強調重視骨的生物學特性，對骨的生長發育的正常生理環境進行保護；復位在遠離骨折部位進行，解剖復位關節內骨折，骨折部位盡可能解剖復位；內固定物具備彈性模量，減少內固定與骨皮質之間的接觸； 通過間接復位恢復對位對線關系，有限切開橋接鋼板經皮固定[9]。本組患者僅4例出現切口邊緣少許壞死結痂，換藥后均愈合，余患者均一期愈合；末次隨訪骨折均已骨性愈合，平均愈合時間4～7個月。龐遵平等[10]認為微創切口插入技術、內側解剖鋼板的治療方法治療Pilon骨折有損傷小、有效降低并發癥等優點，MIPPO是一個有效的治療Pilon骨折的方法，軟組織更少的損傷、更快的骨愈合與更快恢復踝關節功能。Bahari等[11]進行了一項微創療法與微創鋼板治療17例Pilon骨折研究：初步結果得出結論，有限切開微創鋼板治療Pilon骨折可以減少軟組織的問題而導致骨折愈合。有學者[2，12]研究充分做好術前準備，掌握好手術適應證，應用微創經皮內固定術治療 Pilon 骨折，骨膜外放置接骨鋼板，保證了骨折愈合的生物學環境，是一個治療此類骨折的合理方法。

我們應用三柱分型理論有限切開治療閉合性Pilon骨折符合Blauth等[13]提出“3P”原則，即保護（Preserve）骨和軟組織的血運，進行（Perform）關節而解剖復位，提供（Provide）能進行踝關節早期活動的固定。術后均不行石膏托等外固定，術后3 d開始踝關節背伸、跖屈活動功能鍛煉，通過末次隨訪對換關節功能評定取得了良好的臨床效果，依據AOFAS踝-后足評分量表進行臨床療效測評，優9例，良7例，一般2例，差2例，評分差的4例均為Ruedi-Allgower分型Ⅲ型。在徐希斌等[14]研究中，22例患者結果優10例，良7例，一般3例，差2例，認為應用四柱理論和 MIPPO 技術治療 Pilon 骨折可以取得良好的效果。Arjun 等[15]研究認為Ruedi-Allgower I型的分數在優秀及良好，相比而言Ⅲ型的分數為一般甚至差；Ruedi-Allgower Ⅲ型骨折，愈合都難以令患者滿意。

綜上，本文認為對Pilon骨折的治療（1）術前應充分消腫，給予軟組織一定的恢復期，選擇適當手術時機；（2）術前完善相關如CT三位重建等檢查，應用Pilon三柱分型理論個體化制定手術方案；（3）盡可能使用有限切口、術中保護軟組織、重點復位中柱恢復關節面。執行上述步驟是治療Pilon骨折成功的關鍵。

[參考文獻]

[1] 王學謙，婁思權，侯筱魁. 創傷骨科學（下卷）[M]. 第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：2198-2247.

[2] 魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等. 有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨 Pilon 骨折[J]. 中華創傷雜志，2013，29（1）：49-52.

[3] 賈斌，張勇，李鄭林，等. pilon 骨折的分型及其臨床指導意義[J]. 中國骨傷，2011，24（7）：470-473.

[4] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser tose[J]. Foot Ankel Int，1994，15（7）：349-353.

[5] 易祖強，王振威，徐建高，等. Pilon骨折87例分度治療體會[J]. 人民軍醫，2009，52（7）：454.

[6] 楊立輝，柳偉，孔曉川，等. 經前正中切口結合L型解剖鎖定接骨板治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型pilon骨折[J]. 中華創傷骨科雜志，2014，16（6）：490-494.

[7] Ketz J，Sanders R. Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibialpilonfractures[J]. J Orthop Trauma，2012，26（6）：341-347.

[8] Sirkin MS. Plating of tibal pilon fractures[J]. Am J Orthop.2007，24（12）：1010-1012.

[9] 李沁，趙文博，屠重棋，等. 鎖定加壓鋼板結合微創經皮鋼板內固定技術治療Pilon 骨折[J]. 中國骨傷，2014，27（12）：1029-1032.

[10] 龐遵平，那鍵，張曉東，等. 微創切口插入技術結合內側鎖定解剖鋼板治療Ruedi-AllgowerⅡ pilon骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2016，8（5）：1067-1068.

[11] Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al. Minimally invasive percutaneous platefixation of distal tibia fractures[J]. Acta Orthop Belg，2007，73（5）：635-640.

[12] 朱錦明. 混合固定治療47例Pilon骨折的效果觀察[J]. 中國醫藥科學，2016，6（17）：180-182.

[13] Blauth M，Bastioan L，Krettek C，et al. Surgical options for the treatment of severe tibial Pilion fractures：A study of three techniques[J]. J Orthop trauma，2001，15（3）：153-160.

[14] 徐希斌，儲輝，俞航，等. 應用四柱理論和微創經皮鎖定鋼板治療 Pilon 骨折的療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2014，6（29）：556-558.

[15] Arjun Ballal，Ravindranath H，Siddharth M，et al. A prospective study on functional outconme of internal fixation of tibal pilon fractures with locking plate using minimally invasive plate osteosynthesis technique[J]. Journal of Clinical and Diagnostic Research，2016，10（1）：1-4.

（收稿日期：2016-08-25）