前后聯合雙切口三固定方案治療合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折

左斌　車彪　喻忠斌

[摘要] 目的 分析前后聯合雙切口三鋼板固定方案治療合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果。方法 選取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象，采用隨機數字法分為兩組，每組34例。對照組給予前后聯合雙切口雙鋼板固定方案治療；觀察組給予前后聯合雙切口三鋼板固定方案治療。記錄比較兩組的手術創傷指標、預后指標、兩組治療前后的HSS評分、優良率及術后并發癥發生率。 結果 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量大于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），觀察組骨折愈合時間等預后指標顯著短于對照組。治療前，兩組HSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后HSS評分均改善，且觀察組改善程度顯著優于對照組（P<0.05）。觀察組優良率為91.2%，對照組為70.6%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.660，P=0.031）。觀察組術后并發癥發生率為11.8%，與對照組的14.7%比較，差異無統計學意義（χ2=0.128，P=1.000）。 結論 對于合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折，前后聯合雙切口三鋼板固定方案療效確切、患者恢復快、術后并發癥發生率低，值得推廣。

[關鍵詞] 復雜脛骨平臺粉碎性骨折；三柱損傷；前后聯合入路；內固定手術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0054-03

脛骨平臺作為支撐人體體重的重要關節面之一，當遭受墜落、打擊等暴力行為易發生粉碎性骨折，嚴重影響患者日常生活[1]。目前，由于保守治療長期臥床易引起褥瘡、泌尿系統感染等并發癥，且患者預后較差，臨床上對于復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者多采取手術治療，但是對于伴隨有三柱損傷的患者，手術治療并發癥較多，采用何種方法治療一直存有爭議[2，3]。本研究選取68例合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象，分析前后聯合雙切口三鋼板固定方案的臨床效果，旨在為其臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者為研究對象。納入標準：①X線或CT確診的復雜脛骨平臺粉碎性骨折，內、外、后側柱三柱同時損傷；②年齡18～75歲；③均同意配合本次研究。排除標準：①陳舊性骨折、開放性骨折、嚴重血管神經損傷患者；②腫瘤、小兒麻痹癥、偏癱等病理性疾病導致的病理骨折患者；③合并心、肝、腎、腦等重要器官衰竭或腫瘤等嚴重疾病患者；④精神疾病和依從性差的患者，不能正確表達主觀感受患者。采用隨機數字法均分為兩組，每組34例，兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對患者進行氣管插管全麻后，協助患者保持健側臥位，患肢在上；對常規術野皮膚進行消毒、鋪單，患肢常規使用驅血帶及止血帶；做前內側弧形切口（膝關節線上 1 cm 側副韌帶后至脛骨粗隆內緣）及后側縱行“S”形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，切斷半膜肌、肌腱肌，注意保護隱神經、大隱靜脈以及腘窩血管神經，暴露術區；鉆入克氏針進行臨時固定，然后在C形臂X線機透視下觀察克氏針位置滿意后，使用空心鉆擴孔，對照組采用雙鋼板固定（外側多用“L”型鋼板；內側多選用 “T”型鋼板），觀察組采用三鋼板固定（選用橈骨遠端的“T”型鋼板），適時拔出克氏針；切口負壓引流，逐層縫合；術后常規給予抗炎藥物、抗凝藥物及消腫藥物。

1.3 評價指標

記錄比較兩組手術創傷指標（手術時間、術中出血量）及預后指標（臥床時間、住院時間、骨折愈合時間、完全負重時間）。

隨訪12個月，比較兩組患者治療前、治療后3、6、12個月膝關節評分（HSS評分）。HSS評分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、穩定性（10分）六項[4]。

觀察比較兩組術后的優良率及術后并發癥（尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓等）發生率。療效評定標準[5]：HSS評分≥80分，患者行走正常為優；HSS評分60～79分，患者行走基本正常為良；HSS評分<60分，患者行走不正常為差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，組間各項計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術創傷指標及預后指標比較

觀察組手術時間長于對照組，術中出血量大于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），觀察組骨折愈合時間等預后指標均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后HSS評分比較

治療前兩組HSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組均顯著改善，且觀察組改善程度顯著優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者優良率及術后并發癥發生率比較

觀察組優良率為91.2%，固定組為70.6%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.660，P=0.031），見表4。觀察組發生尿路感染1例，褥瘡1例，深靜脈血栓2例，術后并發癥發生率為11.8%，對照組發生尿路感染2例，褥瘡1例，深靜脈血栓2例，術后并發癥發生率為14.7%，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.128，P=1.000）。

3 討論

脛骨平臺是由脛骨粗隆、內外側韌帶等組成的減輕人體活動時膝關節產生的震蕩，進而起到保護膝關節軟骨作用的一個關節面，由于其生理解剖位置的特殊性，導致其易受車禍、墜落等高能量引起關節內骨折。隨著交通運輸業、建筑業等的發展，脛骨平臺骨折發生率呈現上升趨勢，為了其分型及治療，羅從風等[6]將脛骨平臺分為外、內、后側三柱。對于合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，由于脛骨平臺的劈裂、塌陷，傳統的雙切口雙鋼板治療十分困難，而且達不到理想的復位固定效果，因此，如何治療成為臨床亟待解決的重要問題之一。

本文針對“前后聯合雙切口三鋼板固定方案治療合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折的臨床效果”進行初步的研究，結果顯示，對于合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折患者，前后聯合雙切口三鋼板固定與雙鋼板固定置換組手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），而前后聯合雙切口三鋼板固定的觀察組骨折愈合時間等預后指標優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示相較于傳統的雙切口雙鋼板固定方法，前后聯合雙切口三鋼板固定使骨折斷端復位固定更加堅強，更有利于患肢的早期鍛煉，進而促進患者早期康復。文獻報道[7-10]，對于手術治療的骨折患者由于術后活動量下降、長期臥床、翻身困難等導致褥瘡的發生率可高達20%，而合并高血壓、糖尿病等基礎疾病機體易呈現反應性高凝狀態，使得深靜脈血栓的發生率高達80%，本研究中，觀察組患者術后褥瘡等術后并發癥發生率低于對照組，考慮與觀察組骨折愈合時間、臥床時間等較短有關。但是本研究中兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），進一步分析其原因可能是研究過程中及早給予患者術后功能鍛煉促進韌帶、肌腱、關節軟骨的愈合，避免了肌肉的萎縮或軟組織的粘連，并注意患者術后翻身等護理，進而避免了并發癥的發生。此外，手術切口的選擇直接影響手術視野的暴露及骨折復位，因此，臨床上建議根據患者骨折類型及具體情況合理選擇手術切口，進而最大程度保障手術成功[11]，本研究中，選擇前內側弧形切口（膝關節線上 1 cm 側副韌帶后至脛骨粗隆內緣）及后側縱行“S”形切口，脛骨平臺骨折多選用此入路，符合膝關節解剖特點及三柱分型理論。

本研究采用HSS評分對治療效果進行分析，結果顯示：觀察組HSS評分改善程度及治療優良率顯著高于對照組，進一步證實對于合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折的患者，前后聯合雙切口三鋼板固定療效確切，與文獻報道[12，13]相一致。對前后聯合雙切口三鋼板固定術的手術操作注意事項總結如下：①為了準確測量及評估，在C形臂 X線機透視下進行手術；②外側多用“L”型鋼板，內側多選用 “T”型鋼板；③螺釘必須穿過對側皮質，在打入時動作應該輕柔，切忌暴力，離關節面軟骨下的皮質最近的位置放置鋼板最上方的螺釘；④復雜脛骨平臺粉碎性骨折植骨后必須夯實，并適度植骨。部分學者[14，15]認為復雜脛骨平臺骨折患者軟組織損傷嚴重，患處腫脹、挫傷明顯，盡早的手術及容易造成刀口不愈合、感染等情況，因此合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折的患者手術治療最佳時間為傷后7～14 d，待軟組織創傷緩解甚至消失后，本研究中兩組患者均在骨折后7～14 d內手術，療效較好。此外，但是本研究樣本量較小，臨床上還需要多中心、大樣本的實驗進行深入研究。

綜上所述，對于合并三柱損傷的復雜脛骨平臺粉碎性骨折，前后聯合雙切口三鋼板固定方案療效確切、患者恢復快，術后并發癥發生率低，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2016-09-01）