32例有機磷農藥中毒院前催吐洗胃可行性和效果分析

孫寶陽　王小豐　韓波

[摘要] 目的 探討急性有機磷農藥中毒（AOPP）院前催吐洗胃的可行性和效果分析。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年1月32例院前接受催吐洗胃患者的阿托品、氯解磷定用量以及中間綜合征（intermediate syndrome，IMS）發生率和死亡率，與48例院內接受催吐洗胃者進行比較。 結果 在院前接受洗胃的患者洗胃開始時間明顯早于院內洗胃組，在相對較少的洗胃量情況下取得滿意效果。阿托品和氯解磷定用藥量、中間綜合征發生率和死亡率均低于院內洗胃組（P<0.05）。 結論 盡早洗胃是搶救有機磷中毒的最有效措施，院前催吐洗胃具有可行性、有效性。

[關鍵詞] 有機磷中毒；院前急救；洗胃；中間綜合征

[中圖分類號] R595.4；R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0072-03

常規有機磷農藥中毒洗胃是在醫院內進行的，院前只給予阿托品、氯解磷定等對癥治療，而急救車到達之前的這段時間患者只能等待。液體在胃內10 min就會進入小腸，催吐洗胃只能清除胃內和食道內的農藥，對于已經進入小腸的農藥無沖洗效果。我急救中心所承擔的急救范圍南北狹長，最遠地區距綜合醫院往返100余公里，車程需要1小時40分鐘。造成有機磷農藥中毒患者死亡的主要原因是從中毒到救治時間過長[1]，如果有機磷農藥中毒患者不能及時洗胃，很多口服中毒患者將錯過最佳搶救時機，快速、徹底清除機體內殘留的毒物是提高重度急性有機磷農藥中毒搶救成功率和減少病死率的有效措施之一[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2016年1月我急救中心共接到有機磷農藥口服中毒呼叫80例，分為院前和院內洗胃組。院前洗胃組32例，其中男20例，女12例，年齡16～70歲，平均（42.5±17.3）歲。中毒農藥種類：敵敵畏18例（56.25%），樂果9例（28.13%），甲基對硫磷3例（9.37%），甲拌磷2例（6.25%）。院內洗胃組48例，男26例，女22例，年齡28～81歲，平均（39.2±14.6）歲。中毒農藥種類：敵敵畏20例（41.67%），樂果16例（33.33%），敵百蟲4例（8.33%）、馬拉硫磷4例（8.33%），甲拌磷3例（6.25%），甲基對硫磷1例（2.09%）。兩組患者均神志清楚，平均口服有機磷農藥分別為（248.5±25.3）mL和（256.2±20.1）mL，差異無統計學意義。

1.2 洗胃方法

院前組接到急救電話后即由120醫生聯系患者，首先確定農藥種類、中毒途徑、患者神志是否清楚、是否能按醫囑自己催吐洗胃以及是否有洗胃水源。對于滿足條件的，要求患者立即開始自己洗胃直到救護車到達。洗胃用水根據現場條件可以使用礦泉水、自來水和溫開水。院內組患者來院后立即由急診醫生指導喝清水催吐洗胃并記錄洗胃量。院前洗胃量>5000 mL為合格樣本。囑患者一次盡可能的喝下約500～1000 mL清水后催吐，如此反復。嘔吐物吐入桶中以便醫生到達現場后評估洗胃效果和計算洗胃量，洗胃液倒入量杯計算洗胃量并留取樣本回院后做有機磷定性。洗胃終止為患者洗胃液清澈無明顯味道或發生上消化道出血。

1.3 藥物救治方法

所有患者均給予常規內科搶救治療，采取反復使用抗膽堿能藥物阿托品和膽堿酯酶復能劑氯解磷定等規范化治療措施[3]。兩組患者均開通靜脈通路，根據病情5～10 min給藥一次快速阿托品化，并根據病情逐漸減量，直至停用阿托品。膽堿酯酶復活劑首先給予氯解磷定1.0 g靜脈滴注，然后根據膽堿酯酶活力，輕度中毒2 h后重復0.5 g，中度中毒每2小時重復0.5 g，重度中毒每半小時重復0.5 g，最長不超過36 h。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件對結果進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在院前接受洗胃的患者洗胃開始時間（11.7±2.8）min，明顯早于院內洗胃組（31.9±10.0）min，院前洗胃組洗胃量（5456.2±992.2）mL明顯少于院內洗胃組（6987.5±758.9）mL。見表1。院前洗胃組阿托品用量（72.4±5.4）mg和氯解磷定用量（4.2±0.8）mg、中間綜合征發生率（3.1%）和死亡率（6.3%）方面均優于院內洗胃組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 未能完成院前洗胃原因

①患者未能等候急救人員，撥打急救電話后自己來院12例（25.0%）；②患者距離目標醫院車程小于10 min，自己準備催吐洗胃時間大于快速來院時間5例（10.4%）；③患者雖然能配合洗胃但喝水速度過慢達不到洗胃要求8例（16.7%）；④找不到合適洗胃水源6例（12.5%）；⑤邊轉運邊洗胃，洗胃量<5000 mL 6例（12.5%）；⑥家屬要求直接去醫院的6例（12.5%）；⑦合并消化道出血1例（2.1%）；⑧患者情緒波動拒絕繼續洗胃4例（8.3%）。

3.2院前洗胃的效果

國內有報道[4]IMS的發生率為15.7%，發生IMS的死亡率為39.5%。本文院前和院內組IMS發生率分別為3.1%和12.5%，死亡率分別為6.3%和14.6%。兩者均較低是因為選取病例為神志清楚的早期中毒患者，洗胃及時，最短開始洗胃時間為中毒后 5 min，較院內洗胃組最早可提前65 min。雖然院前洗胃量小于院內組，但其有效性顯而易見。有機磷農藥經消化道吸收后，迅速分布在全身各組織器官，以肝臟中濃度最高，肌肉和腦最少，主要在肝內進行生物轉化代謝，多數經氧化或其他反應毒性反而增強[5]。除常規使用阿托品和氯解磷定外，及早洗胃是有機磷農藥中毒最關鍵、最經濟、最有效、最簡便的治療方法。

3.3 院前洗胃需要注意的問題

院前洗胃受到患者意愿、洗胃水源、洗胃量統計和及時轉運等多因素影響。雖然對一部分神志清醒患者進行催吐洗胃的嘗試，但已經昏迷患者目前在院前洗胃還存在諸多困難，如救護車洗胃機的標準化配備、救護車空間的限制、洗胃過程中消化道出血和患者的死亡等情況。一次性洗胃方法不能將消化道壁內殘留的毒物清除，從而導致毒物持續吸收入血[6]，可以考慮72 h內重復洗胃來提高有機磷農藥中毒患者搶救成功率[7]。特別是樂果乳油為脂溶性，清水洗胃很難清除徹底，可以考慮重復洗胃。由于毒物致腸道黏膜損傷，應激性潰瘍，加上大量阿托品應用易出現中毒性胃腸道麻痹，導致毒物能長時間在胃腸道內殘留，不斷吸收入血，可給予活性炭胃腸灌洗治療，減緩或阻止毒物吸收，特別是對口服大量有機磷農藥的重度中毒患者，能顯著提高患者搶救成功率，防止并發癥發生[8，9]。即便是接受院前洗胃的患者，由于其洗胃量低于院內洗胃組，到達目標醫院后仍應該繼續清水洗胃，以進一步清除胃內殘余農藥達到最佳洗胃效果。酸性內環境可抑制膽堿酯酶活力，及時補充碳酸氫鈉可提高血液pH值，糾正酸中毒，穩定阿托品的療效，延緩阿托品排泄[10]。對于配合度較差的患者不應過度要求患者現場洗胃，可邊轉運邊洗胃，盡快阿托品化，及時應用膽堿能復能劑。洗胃達到滿意效果后患者應禁食24 h。有機磷農藥中毒患者24 h內進食病情反跳發生率最高[11]，24 h內進食是有機磷農藥中毒患者病情反跳的重要原因之一。插胃管洗胃不能清除食管內的農藥，所以對于配合度好的患者應鼓勵催吐洗胃，不主張插胃管洗胃。洗胃從口角溢出的洗胃液藥物濃度依然較高，應及時清洗干凈[12]。途中要注意患者嗆水的可能，及時催吐，防止喝水過多引起壓迫毒物入腸，加速毒物吸收。大量應用阿托品后易出現胃腸道功能不全，并可能造成心動過速、心力衰竭死亡[13]，應注意心率、心律的變化。注意患者洗胃液的出入量是否均衡，避免入量過大造成急性胃擴張、胃出血。

急性有機磷農藥中毒是院前急救及院內急診最常見的危重癥之一，其來勢兇猛，病死率高。洗胃是清除有機磷農藥中毒患者體內殘留毒物的關鍵步驟[14]。我們將開始洗胃的時間點前移，將院內的洗胃操作搬到了患者家中，第一時間最大限度地清除患者消化道內的有機磷農藥，阻止有機磷農藥進一步吸收，縮短患者等待救治的時間。本研究結果表明院前洗胃組阿托品用量、氯解磷定用量、IMS發生率和病死率明顯低于院內洗胃組，且院前洗胃組患者轉運途中無一例死亡。急性有機磷農藥中毒患者現場洗胃安全、有效、可行[15]，院前及時催吐洗胃為院內后續救治贏得時間和條件。

[參考文獻]

[1] 曹翠玲. 淺談有機磷農藥中毒的治療[J]. 臨床急診雜志，2005，6（6）：37-38.

[2] Yavuz Y，Yurumez Y，Ciftci IH，et al. Effect of diphenhydramine on myocardial injury caused by organophosphate poisoning[J]. Clin Toxi-col（phila），2008，46（1）：67-70.

[3] 閆永建，李秀菊，寧國英，等. 急性有機磷農藥中毒規范化治療研究[J]. 中華勞動衛生職業病雜志，2010，28（5）：321-324.

[4] 鄧穎，王鳳平，孫輝，等. 影響有機磷中毒合并中間綜合征預后的危險因素分析[J]. 中國急救醫學，2008，28（8）：706.

[5] 李春盛. 急診醫學高級教程[M]. 北京：人民軍醫出版社，2010：556-558.

[6] 陳惠敏，薛俊紅，李愛軍，等. 反復洗胃加導瀉治療急性重度有機磷農藥中毒療效[J]. 臨床內科雜志，2012，29（9）：643.

[7] 王芳，鄧克勤，蔣婉英，等. 重度有機磷農藥中毒洗胃管留置時間的臨床研究[J]. 中華急診醫學雜志，2015，24（1）：100.

[8] 張秀梅. 排出活性炭胃腸灌洗治療有機磷中毒128例療效觀察[J]. 醫學信息，2014，27（7）：367.

[9] 袁麗，王娜娜，代恒，等. 多次活性炭灌胃對大鼠血漿敵敵畏濃度的影響[J]. 中華急診醫學雜志，2010，19（6）：606-609.

[10] 羅小紅，李文強，李學忠，等. 血液堿化對急性有機磷農藥中毒的作用觀察[J]. 解放軍醫藥雜志，2013，25（9）：82-84.

[11] 費連心，蔣國新. 急性有機磷農藥中毒患者病情反跳因素研究[J]. 實用預防醫學，2013，20（10）：1216.

[12] 白金龍，葛秀梅，吳雪琴. 急性有機磷農藥中毒221例搶救治療體會[J]. 中國醫藥指南，2015，13（26）：184.

[13] 李振富，尤潤生，馬君秀，等. 急性有機磷農藥中毒解毒藥物應用的臨床觀察[J]. 中華危重病急救醫學，2010，22（8）：507-509.

[14] 鞏周榮. 急性有機磷農藥中毒救治方法若干問題的探討[J]. 中國實用醫藥，2009，4（4）：108-111.

[15] 張志友，丁素云. 院前洗胃救治偏遠農村地區重度急性有機磷農藥中毒臨床觀察[J]. 中國實用醫刊，2011， 38（17）：52.

（收稿日期：2016-08-02）