淺談失眠的階梯療法

武萌萌 王志恒 劉 揚 劉志慧 指導老師：賈躍進

淺談失眠的階梯療法

武萌萌1王志恒1劉 揚1劉志慧1指導老師：賈躍進2

失眠；階梯療法；驗案舉例

失眠是軀體、心理、社會綜合作用導致的疾病，其解決也必然要走一條綜合治療、藥養結合的道路。西醫治療失眠針對性強，但會帶來呼吸抑制、記憶力減退、頭昏等諸多副作用[1]。中醫辨證論治調治失眠療效顯著，但單純依靠中醫治療存在一定的局限性，且療效評定尚未客觀化。既然中西醫治療睡眠均有各自的利弊，如何通過合理的方式將其有效整合，是我們思考的關鍵。睡眠的“階梯療法”正是在這樣的背景下產生的。

失眠階梯療法的第一階梯主要為認知行為療法，旨在實現以養代醫，其本質為通過改善患者的信念系統，激活自我調節功能[2]。第二階梯為中醫的非藥物療法，方法多樣，諸如針灸、拔罐、按摩、耳針等。第三階梯為中藥的辨證施治，通常分為“肝郁化火”“痰熱內擾”“心脾兩虛”“心膽氣虛”“心腎不交”等證型[3]。第四階梯療法主要為西藥治療。該療法通過“立體”的層次構架體現出“階梯”的治療理念，運用起來十分靈活。下面分享驗案1則。

階梯療法驗案

患者，男，48歲。初診 2016年1月5日。失眠5年，服艾司唑侖1～2片可眠5～6 h，眠淺，入睡難，睡后易醒。次日上午注意力不集中，乏力。納可，平素易怒，二便正常。否認高血壓等病史。舌胖大，苔白。脈弦。中醫診斷：失眠肝郁脾虛型。

處方：當歸10 g，白芍12 g，柴胡10 g，香附10 g，炒白術20 g，茯苓30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，炒棗仁30 g，玫瑰花10 g，薄荷10 g，生麥芽30 g。5劑，每日1劑，水煎服，每次200 mL，早晚分服。 右佐匹克隆片 3 mg×5片，每日1次，每次半片，睡前口服。

二診，2016年1月10日。失眠好轉，輾轉好轉，每夜可從24∶00睡至清晨6∶00，服右佐匹克隆1片仍眠淺，時口干，次日上午乏力，注意力不集中。午睡后下午可緩解。納可，二便可。苔黃，脈弦。上方加炙黃芪20 g，珍珠母10 g。6劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚分服。

三診，2016年1月17日。服右佐匹克隆1片眠6 h，近5 d咽部疼，納可，多夢，怕驚，午睡0.5～1 h，二便正常。苔薄黃，脈弦細。上方加薄荷10 g。7劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚分服。囑患者可嘗試減少右佐匹克隆片使用劑量。

四診，2016年1月24日。服右佐匹克隆半片可眠5～6 h，可午睡0.5 h，口干，未咽痛，納可，二便正常，未心煩。苔薄黃，脈細。上方加柏子仁20 g，珍珠母10 g。7劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚分服。配合針灸治療：取穴四神聰、神門、百會、三陰交、安眠、太沖，常規針刺，留針30 min。

五診，2016年2月2日。近7 d有4 d未服用右佐匹克隆片可睡5～6 h，可午睡10～20 min。多夢，二便正常。苔白，脈弦。效上方。7劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚分服。針灸療法：取穴四神聰、神門、百會、三陰交、安眠、太沖，常規針刺，留針30 min。

六診，2016年2月9日。近12 d僅3 d服用右佐匹克隆片，睡眠尚可，每日大概可眠5～6 h，乏力好轉，未頭疼乏力，午睡0.5 h，納可，二便正常。苔白，脈微弦。上方加蘆根10 g，陳皮10 g。5劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚分服。針灸療法：取穴四神聰、神門、百會、三陰交、安眠、太沖，常規針刺，留針30 min。囑患者可進一步減少右佐匹克隆使用次數。

七診，2016年2月15日。近5 d未服用右佐匹克隆片，睡眠尚可，每日大概可眠5 h，無乏力，情緒佳，納可，二便正常。苔白，脈微弦。效上方，7劑，每日1劑，水煎服200 mL，早晚分服。針灸療法：取穴四神聰、神門、百會、三陰交、安眠、太沖，常規針刺，留針30 min。

患者繼續服藥1個月，于3月15日撤掉針灸治療，中藥改為隔日1劑，配合飲食調節，推薦遠志棗仁粥(遠志15 g，炒酸棗仁10 g，粳米75 g，煮粥食用)。復診效佳，于4月10日囑其可撤去中藥治療，日常生活注意調節情志，建議可學習相關助眠類飲食及運動方式，不適則復診。

驗案分析

患者失眠2年，次日乏累，情緒不佳，舌胖大，苔白，脈弦，乃肝失疏泄，久郁化火，火擾心神不得寐，肝氣橫逆犯脾，出現乏力，辨證為肝郁脾虛，方用逍遙散加減?；颊咧饕侨胨^難，伴有眠淺，囑其將艾司唑侖換為右佐匹克隆片，將副作用降為最低，盡量避免其產生日間困倦、頭昏、認知功能減退等不良反應。此為階梯療法的第一步，在保證副作用降到最低的前提下，為及時有效地平復患者因失眠產生過于焦慮的情緒，可按需、間斷性地配合西醫藥物治療。二診失眠稍好轉，仍眠淺，加珍珠母鎮心安神；次日上午仍乏力，加黃芪補氣養血。三診時患者睡眠時間為6 h，且午間可入睡，失眠癥狀已有改善，囑其可減少西藥用量，并在四診時配合中醫針灸治療，五診時自訴7 d中可有4 d不服用西藥，六診時12 d僅3 d服用西藥，鼓勵患者繼續減少西藥使用次數，并持續配合針灸治療。七診時實現了5 d未服用西藥的前提下睡眠尚可，漸漸撤去針灸療法，并將中藥服用改為隔日1次，配合飲食和運動療法，囑患者要注意情緒的調節，隨訪效佳。

此驗案為階梯療法的典型運用，先通過西藥快速的靶點式治療，解除較為嚴重的失眠不良感受，緩解因失眠造成的嚴重情緒不佳狀況，防止其形成惡性循環，并通過中藥的長期調治和非藥物療法的配合，逐步減少西藥用藥劑量和使用次數，直到完全撤去西藥療法，待一段時間的中醫調治后，失眠癥狀得到解決時，再從第二、三階梯降為第一階梯療法，以養代醫，通過對日常生活的調攝實現睡眠的優質化。

[1]孫晨.病機與證候并重的陰陽分治法治療心脾兩虛型失眠的臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學,2011.

[2]杜麗娜.乳腺癌化療患者應用積極認知行為治療的對照研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學,2013.

[3]元啟祥.失眠的病因病機及辨證分型的研究[D].天津：天津中醫學院,2005.

2016-05-09)