壓力管理在白大衣性高血壓婦科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果研究

潘雨萍，陸美英，鐘小容，王麗華，陶健敏

（浙江省湖州市婦幼保健院，浙江湖州313000）

壓力管理在白大衣性高血壓婦科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果研究

潘雨萍，陸美英，鐘小容，王麗華，陶健敏

（浙江省湖州市婦幼保健院，浙江湖州313000）

目的觀察壓力管理對(duì)白大衣性高血壓患者的臨床效果。方法選擇經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷為白大衣性高血壓的婦科手術(shù)患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用常規(guī)的治療和護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上采用壓力管理的方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，分別觀察兩組患者的焦慮抑郁得分、術(shù)前血壓及臨床效果。結(jié)果干預(yù)后觀察組患者焦慮和抑郁得分較對(duì)照組下降明顯（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者的血壓較干預(yù)前有明顯下降（P＜0.05），對(duì)照組下降不明顯（P＞0.05）；觀察組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論壓力管理能顯著緩解白大衣效應(yīng)，保持婦科手術(shù)患者術(shù)前血壓的穩(wěn)定性。

壓力管理；白大衣效應(yīng)；高血壓；婦科手術(shù)

對(duì)于血壓而言，實(shí)際測(cè)量值不僅僅和自身的血壓水平有著重要關(guān)系，同時(shí)也會(huì)受到外界的影響[1]。例如在診室中測(cè)出的血壓，往往會(huì)比在家中測(cè)出的血壓高，這種情況被稱為白大衣效應(yīng)（white coat effect，WCE）[2]。當(dāng)患者在診室內(nèi)的隨測(cè)血壓升高達(dá)到高血壓的診斷水平而在家自測(cè)血壓正常，稱之為白大衣性高血壓（white coat hypertension，WCH）[3]。婦科高血壓患者，由于術(shù)前出現(xiàn)較多的壓力，更容易發(fā)生WCE，患者無法將血壓控制在正常范圍。近年來WCE逐漸引起人們的注意，多項(xiàng)研究認(rèn)為心理因素與WCH的發(fā)生有著密切的關(guān)系[4]。壓力管理也稱壓力干預(yù)，是指采取一些方法來增強(qiáng)個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力情境和（或）事件，以及由此引起的負(fù)性情緒的能力。本研究采用護(hù)理心理學(xué)及護(hù)理學(xué)的原則和技巧從患者住院開始到術(shù)前進(jìn)行壓力管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即非同一時(shí)間至少兩次以上診室所測(cè)收縮壓＞140 mmHg和（或）舒張壓＞90 mmHg，而白晝動(dòng)態(tài)血壓平均值＜135/85 mmHg；焦慮自評(píng)量表（SAS）[5]以及抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]測(cè)評(píng)符合焦慮以及抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加本次研究，知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書；排除近期遭遇生活事件的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，選擇本院婦科2013年2月至2015年5月收治的經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷為WCH的手術(shù)患者100例，按入院先后順序進(jìn)行數(shù)字編號(hào)，再按照隨機(jī)數(shù)字法原則分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組年齡35～65歲，平均年齡（45.85±5.21）歲；文化程度：高中及以下35例，大專及以上15例；婚姻狀況：已婚46例，未婚4例；疾病診斷：子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥7例，子宮脫垂6例，功能性子宮出血4例，卵巢囊腫15例；手術(shù)方式：子宮肌瘤剔除術(shù)12例，全子宮切除術(shù)13例，次全子宮切除術(shù)4例，卵巢囊腫剔除術(shù)9例，附件切除術(shù)6例，陰式子宮切除術(shù)6例；高血壓病程3～11年，平均（8.13±5.23）年；血壓水平：收縮壓（148.40±7.29）mmHg，舒張壓（92.76±5.88）mmHg；SAS評(píng)分（52.77±10.64）分，SDS評(píng)分（51.00±7.07）分。對(duì)照組年齡37～63歲，平均年齡（43.36±4.72）歲；文化程度：高中及以下38例，大專及以上12例；婚姻狀況：已婚48例，未婚2例；疾病診斷：子宮肌瘤15例，子宮腺肌癥9例，子宮脫垂7例，功能性子宮出血6例，卵巢囊腫13例；手術(shù)方式：子宮肌瘤剔除術(shù)10例，全子宮切除術(shù)15例，次全子宮切除術(shù)5例，卵巢囊腫剔除術(shù)6例，附件切除術(shù)7例，陰式子宮切除術(shù)7例；高血壓病程：4～14年，平均（9.25±4.65）年；血壓水平：收縮壓（145.86±7.02）mmHg，舒張壓（94.92± 5.24）mmHg；SAS評(píng)分（51.63±12.47）分，SDS評(píng)分（49.98±9.61）分。兩組患者手術(shù)時(shí)間均為8：00～9：00。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、婦科疾病診斷、手術(shù)方式、高血壓病程、血壓水平及SAS、SDS評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組術(shù)前行常規(guī)婦科治療，按婦科護(hù)理常規(guī)和高血壓疾病進(jìn)行護(hù)理、教育與健康指導(dǎo)。術(shù)前血壓無藥物干預(yù)。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者所存在的壓力源進(jìn)行分析，針對(duì)患者因環(huán)境改變、醫(yī)護(hù)人員的言行、對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)婦科術(shù)后錯(cuò)誤認(rèn)知及與家屬分離等壓力源[6-7]實(shí)施壓力管理干預(yù)。術(shù)前血壓無藥物干預(yù)。

1.2.2.1 消除環(huán)境壓力除提供安靜整潔的病房環(huán)境外，布置模擬家庭式病房，讓患者感受家庭樣環(huán)境的溫馨和舒適。患者入住病區(qū)時(shí)，護(hù)士面帶微笑，真正做到“來有迎聲”，同時(shí)親切地進(jìn)行自我介紹、環(huán)境介紹及同室病友介紹，以消除患者的陌生感，增加對(duì)護(hù)士的親切感及信任度，消除緊張心理；詢問患者的感受，了解患者的顧慮及最迫切需要護(hù)理人員為其解決的問題，處處體現(xiàn)出護(hù)理人員對(duì)患者的關(guān)心、體貼，以取得患者的理解、信任及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，從而消除患者對(duì)白大衣的恐懼心理。手術(shù)前1 d，以傳媒視頻形式如利用iPad進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境宣教，讓患者了解手術(shù)室、手術(shù)臺(tái)基本環(huán)境，送上手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷致語(yǔ)，讓患者初步熟悉手術(shù)環(huán)境，消除對(duì)手術(shù)室的環(huán)境壓力。

1.2.2.2 溝通時(shí)注意言行醫(yī)護(hù)人員注意使用通俗易懂的語(yǔ)言及溫婉的語(yǔ)氣，認(rèn)真細(xì)致地講解疾病知識(shí)，并耐心傾聽患者的主訴；多使用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，使患者感覺到醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的積極關(guān)注和設(shè)身處地地為自己考慮，增加信任感，從而建立起良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者的緊張焦慮心理，以減輕WCE。鼓勵(lì)患者進(jìn)行個(gè)別咨詢，咨詢時(shí)壓力管理護(hù)士認(rèn)真傾聽，以發(fā)現(xiàn)并解決患者的壓力問題，并提供一定的應(yīng)對(duì)指導(dǎo)，如與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系，術(shù)前先與患者溝通，相互認(rèn)識(shí)，并使之信任。

1.2.2.3 消除手術(shù)恐懼心理認(rèn)真做好術(shù)前宣教，講解疾病和手術(shù)基本流程，幫助患者了解自身疾病的現(xiàn)狀以及相關(guān)的治療方法，了解患者對(duì)手術(shù)、麻醉的認(rèn)知，告知患者大多數(shù)手術(shù)是相當(dāng)安全的，是在麻醉無痛的情況下進(jìn)行的，而且醫(yī)護(hù)人員會(huì)時(shí)刻觀察患者的生命體征變化，消除其手術(shù)恐懼心理。

1.2.2.4 糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知通過術(shù)前簡(jiǎn)明、通俗易懂的語(yǔ)言，配合簡(jiǎn)單的生理解剖圖，說明子宮、卵巢的生理解剖知識(shí)，使其正確了解女性內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，告知患者子宮切除等手術(shù)不會(huì)影響患者今后的生活，不會(huì)改變女性的體態(tài)、性格，仍然可以有滿意的性生活。通過針對(duì)性的溝通，正面、客觀地引導(dǎo)患者，使其平復(fù)心態(tài)，配合手術(shù)。

1.2.2.5 緩解家屬分離焦慮引導(dǎo)患者充分表達(dá)患病后的心理感受，如病友間朋友般的閑聊等；教會(huì)患者放松的技巧，如聽輕音樂、記心理日記、做放松訓(xùn)練操、做深呼吸訓(xùn)練等。指導(dǎo)患者在無家屬陪同時(shí)充分利用生活中的資源來釋放自己的壓力，如介紹自助讀物、網(wǎng)絡(luò)資源等。鼓勵(lì)家屬適度陪同，讓其積極參與患者的日常護(hù)理與心理支持工作，充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)評(píng)估在干預(yù)前（入院第1天）、干預(yù)后（術(shù)日晨）由1名壓力管理護(hù)士采用Zung編制的SAS和SDS[5]評(píng)定患者的焦慮和抑郁情況。根據(jù)SAS、SDS量表中20個(gè)條目對(duì)應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度分為4級(jí)評(píng)分，計(jì)算粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，按照國(guó)內(nèi)常模進(jìn)行評(píng)定：SAS≥50分評(píng)價(jià)為有焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮；SDS≥53分評(píng)價(jià)為有抑郁癥狀，其中53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、≥73分為重度抑郁。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)高血壓基層管理指南修訂委員會(huì)2014年修訂的高血壓標(biāo)準(zhǔn)及擇期手術(shù)降壓的目標(biāo)[8]，顯效：舒張壓下降≥10 mmHg并降至正常或下降≥20 mmHg，手術(shù)正常進(jìn)行；有效：舒張壓下降未達(dá)到10 mmHg但已降至正常或下降10～19 mmHg或收縮壓下降30 mmHg，手術(shù)能夠按照要求進(jìn)行；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，無法正常手術(shù)。總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)。測(cè)量干預(yù)前（入院第1天）動(dòng)態(tài)血壓和干預(yù)后（術(shù)前）血壓，評(píng)價(jià)療效。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用Sun Tech Oscar2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量，隨測(cè)血壓采用汞柱式血壓計(jì)按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，并以例數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較（±s）分

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后SASSDSSASSDS觀察組5052.77±10.6451.00±7.0736.24±15.6930.87±14.30對(duì)照組5051.63±12.4749.98±9.6146.40±16.8546.85±6.22 t值0.4920.6053.1206.641 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較（±s）mmHg

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較（±s）mmHg

注：與干預(yù)前收縮壓比較，1）t=8.479，P＜0.05，2）t=2.129，P＞0.05；與干預(yù)前舒張壓比較，3）t=15.159，P＜0.05，4）t=1.069，P＞0.05

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓觀察組50148.40±7.2992.76±5.88133.84±9.711）75.66±5.393）對(duì)照組50145.86±7.0294.92±5.24143.22±10.152）93.84±4.854）t值1.7751.9394.72217.730 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)后臨床效果比較見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后臨床效果比較

3 討論

3.1 壓力管理干預(yù)能緩解患者的焦慮和抑郁情緒焦慮、抑郁等不良情緒可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和下丘腦垂體腎上腺素軸功能調(diào)節(jié)紊亂，促發(fā)并加重高血壓[9]。本研究實(shí)施壓力管理干預(yù)，首先針對(duì)患者造成問題的外部壓力源去處理，減少或消除不適當(dāng)?shù)沫h(huán)境因素，其次預(yù)防和改善個(gè)體對(duì)壓力源的反應(yīng)如放松訓(xùn)練、溝通技巧等，然后幫助個(gè)體處理壓力造成的反應(yīng)，即情緒、行為及生理方面的緩解和疏導(dǎo)，提高個(gè)體對(duì)壓力的承受能力。系統(tǒng)綜合的壓力管理在實(shí)施過程中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，經(jīng)過針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助，使其建立正性心理防御機(jī)制，降低患者的術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過壓力管理干預(yù)后，SAS、SDS得分下降（P＜0.05），而對(duì)照組患者得分無明顯下降。因此，術(shù)前合理的壓力干預(yù)是WCH婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期疾病管理的重要環(huán)節(jié)，可以及時(shí)緩解患者的焦慮和抑郁情緒。

3.2 壓力管理干預(yù)能緩解患者的WCE近年來WCH已經(jīng)開始逐漸得到了較多醫(yī)務(wù)人員的重視，Konstantopoulou等[10]認(rèn)為WCE的升壓作用可能與患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和警覺反應(yīng)有關(guān)。婦科高血壓患者由于術(shù)前承受較大的壓力，產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者更容易發(fā)生WCE。本研究采用壓力管理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者的干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，觀察組經(jīng)壓力管理干預(yù)后，術(shù)前血壓較第1天動(dòng)態(tài)血壓均值下降明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組術(shù)前血壓值較第1天動(dòng)態(tài)血壓均值雖有下降，但下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還顯示，經(jīng)壓力管理干預(yù)后的觀察組患者其臨床療效整體較對(duì)照組好，其有效率達(dá)92%，明顯高于對(duì)照組的70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明壓力管理能有效緩解WCH患者的焦慮情緒，從而控制WCE，有助于保持血壓穩(wěn)定，使患者能順利進(jìn)行手術(shù)。

[1]王賽華，張湘，趙志宏，等.帕羅西汀對(duì)伴有白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁高血壓患者降壓療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015（2）：238-241.

[2]鄧憲，姚均迪，郭潤(rùn)華，等.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中首次血壓白大衣效應(yīng)的回顧性分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（4）：239-240.

[3]王偉，丁林鋒.白大衣高血壓患者血壓變異性對(duì)靶器官損害的影響[J].中國(guó)心血管雜志，2014，19（2）：95-97.

[4]趙林蔚，高傳玉.白大衣高血壓和隱匿性高血壓研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（12）：1151-1153.

[5]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：35-42.

[6]吳琴珍.中學(xué)生高血壓116例的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（1）：53-54.

[7]俞雪芬，戴莉，李盛來.認(rèn)知干預(yù)對(duì)牙科焦慮癥患者拔牙術(shù)中血壓和心率及痛苦體驗(yàn)的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：282-283.

[8]中國(guó)高血壓基層管理指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J].中華高血壓雜志，2015，23（1）：24-43.

[9]Cahan A，Ben-Dov IZ，Bursztyn M.Association of heart rate with blood pressure vanability：implications for blood pfessuremea suremen[J].Am J Hypertens，2012，25（3）：313-318.

[10]Konstantopoulou AS，Konstantopoulou PS，Papargyriou IK，et al. Masked，white coat and sustained hypertension：comparison of target organ damage and psychometric parameters[J].J Hum Hypertens，2010，24（3）：151-157.

R471

A

1671-9875（2017）02-0167-04

潘雨萍（1970-），女，碩士研究生，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-07-19

陸美英，浙江省湖州市婦幼保健院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.022