醫院醫保管理效果追蹤的實踐與研究

醫院醫保管理效果追蹤的實踐與研究

文光慧 鄧志勇 李 誠

目的用追蹤方法研究醫保管理效果，對管理中的具體問題及醫療工作中的困難進行解決和改進。方法對2015年4月- 2016年3月醫保指標管理、拒付問題和門診信息共享3方面情況設置追蹤要素和解決方案，定期在院內開展實地檢查、考核和評價。結果及時發現醫療服務與醫保管理中的問題，討論和研究解決方法，取得了效果。結論應用追蹤方法學開展醫保管理，有效改善了醫療服務適應醫保管理工作的現狀。

醫保管理；效果；追蹤方法；實踐；研究

新時期中，醫院日常的醫療工作與醫保管理密切相關，醫務人員醫療服務的過程伴隨著醫保基金的使用[1]，強調遵守醫保規定很有必要。醫保管理效果追究是針對管理現狀，將結果及時討論歸納總結，對發現的問題不斷地改進、完善，達到強化管理責任完善服務流程，確保醫療工作適應醫保管理制度。

1 概念及追蹤內容

追蹤方法是2004年美國醫療機構評審聯合委員會（JCA—HO）設計的現場調查方法之一[2]。2006年用于JCI評價，在2010年版的JCI標準（第4版）中，要求評價過程中將追蹤方法學應用的比例由原來30%提高到70%[3]，因此追蹤方法是醫院評價中最主要的方法。

當下醫療服務中滲透著醫保管理內容，嘗試把追蹤方法運用于醫保管理中，在醫院內通過收集各種來源的數據，分辨優先關注流程（Priority Focusp Process，PFP），從而聚焦于醫院的重要區域以開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務經歷。追蹤活動允許評價者評估醫院的各個系統和流程[4]。根據追蹤檢查的管理方法，選擇醫療工作與醫保管理銜接的重點內容，對研究對象長期連續不斷地跟蹤調查，獲取對象的動態信息，把握、分析其內在變化規律性，克服一般方法只能掌握其某一時間內靜態資料的不足。通過跟蹤患者就診過程或醫院某一系統運行的軌跡，評價醫院管理系統和考核醫院整體服務[5]。根據管理缺欠歸納成調研問卷發放到全院臨床和醫技科室，組織醫院有關領導和專家召開專題會，確定了醫院的醫保指標管理、拒付問題和門診信息共享這三項為醫保管理的追蹤內容，由醫保管理小組和臨床科室醫保員配合完成，對2015年4月-2016年3月醫保協議年度的管理進行控制。

2 現狀分析

2.1 指標管理

醫保《服務協議》中指標管理是重點內容，每年醫院以《責任書》形式將總額指標分配到臨床各科，年終考核時對超標和未完成指標的科室進行評分，但指標超標管理的效果不明顯。

2.2 拒付問題

很多醫院為避免拒付醫療費的發生，醫保辦工作人員將大量的時間和人力做醫保出院患者費用的人工審核，指導醫務人員對出院診斷和情況說明的填寫，常導致反感和抱怨，市社險智能審核升級后，醫院人工審核“把關”不僅違反了管理的初衷，還導致醫生應提前告知患者的內容不按期執行，醫保辦對拒付問題的管理力不從心。

2.3 門診信息共享

醫生使用電子密鑰（UKey）進入全市醫保門診聯網信息共享服務平臺，對醫、患雙方的診療就醫行為進行監管，但醫生們對系統中警示不重視，信息平臺具備的門診篩查指標分析和查閱等管理功能不能自覺利用，信息共享管理效果不明顯。

3 醫保管理效果追蹤的實踐與研究

首先醫保管理組和臨床醫保員有效學習追蹤方法學的原理和追蹤措施，制定出適合的追蹤方案。

充分運用個案追蹤和系統追蹤的追蹤方法，將指標管理、拒付問題和信息共享三項內容根據個案追蹤辦法查找具體問題（表1），延伸分析存在問題的根源，每一項內容分別設置了管理流程和檢查表格，根據管理人力進行分配和效果追蹤（見表2，分值按每單項計分，三項各自以10分計算，每月對追蹤效果打分和評價。

3.1 指標管理采取追蹤與核實結合

醫保管理是促使醫院遵守服務協議，為參保患者提供合理、必要的醫療服務，防止浪費，保持基金收治的平衡發展[6]。指標管理是合理使用醫保基金的前提，破解指標超標的難題不能只強調控制不考慮科室具體原因，從個案追查對象入手，每月將醫院超標前3個科室的患者費用排序，前5名患者做為追查對象，外科系統追蹤重點，根據患者手術級別綜合考慮藥品使用品種、貴重醫用材料使用情況，甲級手術比例；內科系統追蹤重點，患者入院診斷、本科內患者住院次數、患者病歷內容進行個案追蹤。

表1 醫保管理個案追蹤要素

表2 醫保管理項目追蹤考核表

管理人員將個案追查與系統追蹤綜合分析，針對手術級別、手術例數、重患者占比等數據，確定超標因素中存在的問題和具體困難，分析科室發展的因素與基本醫療保險支付能力是否匹配。對每月系統追蹤的結果進行觀察，2個月連續出現手術等級提升、患者病情危重、治愈率或好轉率達標等導致的醫保超標情況，將科室的醫保指標按超標比例進行適當調整，對連續2個月未達標科室，適當降低指標額度。

3.2 拒付問題采取追蹤與培訓結合

智能審核的升級和完善，醫生要完成患者當天用藥和醫療收費項目有關的診斷信息、檢查指標、特殊情況說明的錄入工作，打破了以往依賴醫保辦人工審核后被動督促醫生信息錄入的習慣，有些醫生以工作量大，手術任務繁重等理由不能按規定完成，導致管理被困在瓶頸。借鑒追蹤檢查方法，將治療用藥、輔助用藥、診斷錄入、情況說明設定為追查要素，對問題突出的醫生做個案追查，管理人員進入科室現場一一詢問、查找原因，每一具體問題進行指導培訓，監督重點醫生合理使用治療藥品、杜絕過度使用輔助藥品、不按規定錄入診斷和說明等問題，強化醫生的責任意識，結合院內每月采取對拒付情況的公示、問題醫生培訓考核等辦法，迫使醫生對智能審核工作的高度重視。

3.3 信息共享采取追蹤與考核結合

個案追查:（1）追蹤對象：利用醫保門診信息共享平臺，定期統計篩查審核指標，篩選出醫療費及藥品費超高的醫師；（2）追蹤地點：重點醫師出門診情況、本人使用醫生工作站情況；（3）追蹤內容：醫生門診出診情況。發現問題：一是醫院便民門診和內科系統就醫患者有糾纏醫生多開藥問題；二是醫生工作站非本人使用或為工作方便多人使用一人工作站問題，導致醫生開藥過多并不是醫生本人操作的；三是不重視醫保信息平臺的警示提示。

針對個案追查出的問題基礎上采取系統追蹤辦法，深入科室與科室醫保員、科主任有效溝通，評估門診醫師藥品超高因素，對醫保系統篩查指標中的費用導出后進行費用排序，對費用結構進行分析，對藥占比過高因素一一查找，排除科室專業特點因素、長期出門診因素、急診因素等情況，對藥占比超高科室和醫生進行約談，提出改進的建議，對問題改進無效或不明顯的，根據考核小組打分，在醫院績效考核中科室扣除相應的分數。

4 效果分析

4.1 個案追蹤深入問題根源

查找問題效果明顯，年度內確定個案追蹤的項目在指標管理方面對超標的7個科室集中追查了5項問題；拒付問題突出的3個科室，追查問題6項；門診信息共享問題12個，追查問題5項，均通過深入科室和個人的個案追查基礎上找到問題、完善管理，醫院對科室指標管理標準進行了調整，患者醫療費拒付問題改善，醫生按規定使用藥品、完成信息錄入率達96%以上，醫院拒付率比上一年同期降低83.80%，門診信息共享管理中，醫生每天查看系統提示93%以上，門診藥占比同期下降16.43%.

4.2 系統追蹤促進改善管理

追蹤管理這種方法強調與醫療安全、優質服務、標準相關不同部門的密切協作，以避免系統的潛在漏洞[7]。通過系統追蹤方法研究指標管理、拒付問題、信息共享在管理上的辦法，與臨床科室和相關職能部門反復討論與診療問題的內容，通過調查結果和問題的討論考慮了指標調整時間、拒付問題、信息共享管理的整改辦法，不僅加強了與其他職能部門的配合更促進醫療質量與醫保管理的銜接。

5 討論

運用追蹤方法學深入追查患者和醫生在診療中的問題根源，積極采取辦法結合考核，達到了管理的實際意義[8]。

追蹤方法學能夠針對系統漏洞進行檢查，通過查找問題發現管理上的不足，達到解決問題改善管理的目的，但由于醫院在追蹤管理方面沒有形成模式，一些問題解決效果還不很明顯，應采取各個科室和部門通力合作，對相關問題要聯合討論和解決，提高醫院整體醫療質量管理的改進。

醫保年度考核中，市社險部門通過市醫保聯網系統采集的問題匯總，經常做為考核內容進行追查，但結合醫院醫療工作開展方面還欠深入，缺乏對日常實際診療工作的調查，導致年終對醫院考核時問題很多、時間很緊，突擊檢查、使醫院不能及時改進問題，應加大對發現問題追蹤的緊迫性，聯合醫保、醫療行政部門完善考核評估機制，確保醫保管理質量的持續改進和提高。

[1] 陸新娟，朱榮娟，馬玉婷．新形勢下醫保政策在醫院管理中的作用[J]． 管理觀察，2016，36（6）：180-182．

[2] Joint Commission International． Tracer Methodology: tips and strategies for continuous systems improvement[M]． Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，2004：1．

[3] Joint Commission International． Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M]． 4th ed． Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources，2010：3．

[4] 張幸國，劉庭芳，楊泉森，等．追蹤方法學在醫院評價及質量持續改進中的應用[J]． 中華醫院管理雜志，2011，27（9）：691-694．

[5] 邊永娜，白璐，馬欣，等．追蹤檢查法在醫院質量改進中的應用[J]． 現代醫院管理，2015，13（1）：55-57．

[6] 李琪．醫保服務協議考核與監控同步[J]． 天津社會保險，2016，11（2）：57-58．

[7] 王耀磊，陳虎，陳曉紅，等．追蹤方法學在醫院評審中的應用及案例分析[J]． 中國衛生質量管理，2014，21（1）：19-22．

[8] 王曉蓉．追蹤方法學在醫療環節質量控制中的應用[J]． 中國衛生標準管理，2015，6（24）：30-31．

The Practice and Research on Effect of Hospital Medical Insurance Management

WEN Guanghui DENG Zhiyong LI Cheng Medical Insurance Management Off i ce, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China

ObjectiveTo study the effect of medical insurance management by tracing method, to solve the problems in the management and to solve the problems in medical work.MethodsFrom April 2015 to March 2016 health index management, the problem of non payment and outpatient information sharing three aspects set up a trace elements and solutions, regularly carry out on-site inspection, assessment and evaluation in hospital.ResultsTo discover the problems in medical service and medical insurance management in time, discuss and research the solution, and obtain the obvious result.ConclusionApplication of tracking methodology to carry out health insurance management, and effectively improve the medical services to adapt to the current situation of medical insurance management.

medical insurance management; effect; tracing method; practice; research

R197

A

1674-9316（2017）03-0017-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．010

天津醫科大學第二醫院醫保辦，天津 300211

文光慧，E-mail：13752500268@163．com