王強老師應用加減真武湯取正汗治療陽虛水停型原發性高血壓經驗※

張 晶 王春亮 孫 侃

(華北理工大學中醫學院2015級碩士研究生，河北 唐山 063210)

王強老師應用加減真武湯取正汗治療陽虛水停型原發性高血壓經驗※

張 晶 王春亮1孫 侃1

(華北理工大學中醫學院2015級碩士研究生，河北 唐山 063210)

真武湯出自《傷寒論》，是治療陽虛水停證的名方。王強老師習承國醫大師李士懋先生平脈辨證的學術思想，應用真武湯加減取正汗治療陽虛水停型原發性高血壓，收到良好效果。本文總結了王老師對真武湯和陽虛水停型原發性高血壓病機的認識，以及其脈證標準、加減化裁方法。

辨證分型；高血壓；中藥療法；真武湯；名醫經驗；王強

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，定義為未使用降壓藥的情況下診室收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，可損傷心、腦、眼、腎等重要器官，最終導致這些器官功能衰竭[1]。中醫學無原發性高血壓的病名，依據本病病機及相關癥狀，相當于中醫學眩暈、頭痛等病證范疇。

王強老師，河北省石家莊市中醫院主任中醫師，教授，碩士研究生導師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作學術繼承人，從事臨床、教學及科研工作20年，對原發性高血壓、心臟病中西醫診療積累了豐富的臨床經驗，有獨到見解。師承國醫大師李士懋先生，多年臨證發現，高鹽飲食、水鈉潴留易致原發性高血壓，提出“陽虛致水飲內停、水鈉潴留，形成陽虛水停型原發性高血壓”的觀點，習承平脈辨證學術思想，應用真武湯加減取正汗治療，取得顯著療效。我們有幸隨師學習，總結其脈證標準和加減化裁方法，體會如下。

1 陽虛水停型原發性高血壓病機

現代中醫認為，原發性高血壓是一種本虛標實之證，以肝腎虧虛、氣血陰陽虛損為本，風、火、痰、瘀、寒、濕及外感之邪為標[2]。原發性高血壓發病率在年輕人中不斷升高，除血壓升高、頭暈、頭痛外，多伴有腰痛腿軟、心悸氣短、乏力倦怠、肥胖怕涼、腹脹便溏、夜尿增多、性功能下降等癥狀。目前城市生活節奏緊張，高壓力狀態導致年輕人心理潛在的恐懼感持續存在。《素問·五運行大論》指出“其志為恐，恐傷腎”，《靈樞·本神》指出“恐懼而不解則傷精，精傷則骨痠痿厥，精時自下”，加之年輕人經常宴請飽食、熬夜耗真、冷飲傷陽、久處空調濕冷之地，終而耗傷腎陽；腎主水，腎陽不足，水飲失司，內生潴留，水飲上逆則頭眩、心悸；陽虛則怕冷便溏；腎陽不足則夜尿增多、腰痠腿軟、房事不舉。此與《傷寒論》所載真武湯證“汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”的癥狀及機制頗為相似。

中國高血壓防治指南修訂委員會制訂的《中國高血壓防治指南2010》[3]指出，中國原發性高血壓60%為鹽敏感性高血壓，鹽攝入增多，造成水鈉潴留導致高血壓。結合中醫對陽虛水停型原發性高血壓癥狀的觀察，王老師提出“陽虛致水飲內停留、水鈉潴留，形成陽虛水停型原發性高血壓”的觀點。

2 汗法治療陽虛水停型原發性高血壓機制

2.1 生理解剖基礎 汗液分泌(出汗)是身體散熱的主要方式，也可排泄廢物。外泌汗腺又名局泌汗腺,即通常所稱的汗腺。它們遍布于全身皮膚中，但不同部位皮膚內的汗腺數目有明顯差別。汗腺是單曲管狀腺，分泌部為較粗的管，位于真皮深層和皮下組織中，盤曲成團，管腔小。導管較細而直，開口于皮膚表面。腺細胞分泌的汗液除含大量水分外，還含鈉、鉀、氯、乳酸鹽和尿素。導管能吸收分泌物中的一部分鈉和氯[4]。從形態功能上看，汗腺管與腎小管極為相似。尿中水占95%～97%，固體物占3%～5%，固體物包括有機物和無機物。有機物中主要是蛋白質代謝產生的含氮化合物，如尿酸、尿素、肌酐等，無機物主要是電解質如鉀離子(K+)、氯離子(Cl-)、鈉離子(Na+)、磷酸二氫根離子(H2PO4-)等[5]。腎、皮膚都是人體的排泄器官，尿液與汗液排出的物質又非常相似，這就為“汗法”提供了理論支持。目前原發性高血壓治療和研究，沒有注意到汗腺在排泄水鈉中的作用，多以利尿劑為鹽敏感性高血壓的首選降壓藥物，而利尿藥物多會加重腎損害、電解質紊亂和痛風的發生。從汗腺和腎小管的解剖、生理基礎，汗液、尿液的成分來看，發汗同樣能達到與利尿相同的排除水鈉的作用，而且發汗過程中小血管床的開放，會加強降壓效果。

2.2 中醫理論基礎 《素問·陰陽別論》指出“陽加于陰謂之汗”。《素問玄機原病式》指出“玄府者……乃氣機升降出入之道路門戶也”。汗為陰液，依靠陽氣的蒸騰宣發作用，陽加于陰而產生汗液。李士懋先生認為，陰陽是通過三焦腠理、血脈、經絡組成的紋理網絡來運行，并通過“玄府”布散到外周。人身的正汗就是陰陽充盛、運行輸布道路通暢的結果。寒邪是造成原發性高血壓的主要原因之一，寒氣侵襲，陰寒凝閉，血管拘攣，引起血壓升高[6]。《素問·舉痛論》也說“寒則腠理閉……炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄”。王老師總結李士懋先生經驗，認為陽虛水停型原發性高血壓本為陽虛，“陽虛則外寒”，寒邪使腎臟—三焦—腠理—毛竅閉塞，故經脈凝閉，陽虛寒飲內生，水飲停居期間，水飲上逆，陰乘陽位，則頭暈頭眩，治宜溫陽蠲飲，散寒解痙。“腎主水”“三焦者元氣之別使”“三焦者水道出焉”，腎臟—三焦—腠理—毛竅系統的閉塞，可以應用汗法，鼓舞陽氣，從內向外，由臟腑至肌肉、自肌肉腠理至毛竅，陽氣一路推動水飲陰寒外出，從而陽氣得充，陰寒水飲得祛，達到降壓功效。

3 陽虛水停型原發性高血壓脈象

王老師提出，陽虛水停型原發性高血壓典型脈象為弦滑無力或弦按之濡，根據陽虛寒凝程度，可為弦拘、弦緊、痙脈，但必按之無力。李士懋先生認為，陽虛水停型原發性高血壓的典型脈象為沉弦拘緊泣滯，即“痙脈”。《中醫內科學》[7]認為，原發性高血壓發生的病理變化早期有全身小動脈痙攣，數年后表現為小動脈內膜下玻璃樣變、管壁增厚變硬、管腔狹窄，這些狹窄和增厚的血管也會引發痙攣。這與士懋先生提出的中醫的寒凝脈痙理論的病理狀態不謀而合。《素問·調經論》指出“陽虛則外寒……陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間”。陽虛水停型原發性高血壓的脈象根據陽虛外寒的程度不同，由輕到重分為脈弦、拘、緊、痙。腎陽者，陽氣之根本，今知腎陽虧虛，則衛陽不足，外寒自盛，凝澀經脈，其脈可弦緊拘滯，正所謂《素問·舉痛論》“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急”。王老師認為，脈弦、拘滯、緊、痙實為寒邪凝閉程度不同的描述。弦亦主寒，由《瀕湖脈學》“弦應東方肝膽經，飲痰寒熱虐纏身”可知；寒邪進一步加重，則脈道輕微攣縮不舒展，甚至沉潛至筋骨，稱之為拘滯；寒邪凝閉甚者，可致脈道進一步緊縮，而營血搏動掙扎行走于緊縮脈道內，形成左右彈的緊脈脈象；痙脈，是指拘滯、沉伏、緊縮拘攣之象，此脈寒凝最重。

4 陽虛水停型原發性高血壓舌象

清代梁玉瑜《舌鑒辨正》指出淡白舌是“虛寒之本色”。《辨舌指南·辨舌之神氣》指出“舌質浮胖兼嬌嫩，不拘苔色灰黑黃白，病多屬虛”。舌淡苔白多見于寒證，舌苔白膩而黏滑多見于痰濕證，而滑苔多因陽虛不能運化水濕，水濕上泛于舌形成，多主寒或陽虛水飲內停[8]。總結古人對舌象的描述結合臨床觀察，王老師總結陽虛水停型原發性高血壓舌象為：舌淡、胖大，水滑，可有齒痕，可黯，必多津多涎、液，苔薄白或白膩。

5 陽虛水停型原發性高血壓的方藥

王老師治療陽虛水停型原發性高血壓常用加減真武湯。真武湯出自《傷寒論》，由茯苓、白芍、白術、生姜、炮附子組成，是治療脾腎陽虛、水濕泛溢基礎方。《本草正義》曰“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，炮附子溫補腎陽，壯元陽以消陰翳[9]；《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》指出“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”，白術健脾燥濕，配伍附子加強暖脾土、溫運水濕之功。茯苓健脾寧心，淡滲利濕，滲利膀胱，茯苓配白術加強利水健脾燥濕之功。生姜辛溫，走而不守，發散水氣，溫經散寒，使水從表而解，助附子溫陽散寒，又助茯苓、白術溫散水濕。張錫純在《醫學衷中參西錄》中記載芍藥“性善滋陰，而又善利小便”，芍藥走三焦，利尿行水[10]。應用過程中王老師常加桂枝，以桂枝和生姜、甘草為桂枝湯，可溫陽健脾，解肌發汗，調和營衛。諸藥合用，溫振脾腎之陽，發汗利水，逐寒飲外出。

6 取正汗法

應用加減真武湯治療原發性高血壓，王老師習承李士懋先生提出的基于仲景桂枝湯降息法的正汗方法。常包含以下4個臨床特點：①微微汗出，非大汗出或無汗；②遍身皆可見汗出，非局部汗出；③汗出持續不斷；④汗出后脈靜身涼。取正汗常需輔汗3法，即溫覆、連服、啜粥，以助正氣，護胃氣，調汗出。正汗出，則表示邪氣已除，陰陽調和。

7 陽虛水停型原發性高血壓脈證標準

陽虛水停型原發性高血壓發病常有以下4個特點：①原發性高血壓的診斷標準即在未用藥情況下，非同日2～3次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[3],排除繼發性高血壓；②陽虛癥狀：頭暈目眩、耳聾耳鳴、腰膝痠軟、乏力倦怠、男子早泄遺精、女子月經不調等癥，亦可因陽虛而感寒，出現四末不溫、怕冷畏寒等經脈凝澀不通癥狀；③水停癥狀：咳清稀痰涎，口覺不渴，脘腹痞脹，腸聞及水聲，四肢水腫；④舌象：舌淡、胖大，水滑，可有齒痕，可黯，必多津多涎、液，苔薄白或白膩；⑤脈象：弦滑無力或弦按之濡，可為弦拘、弦緊、痙脈，但必按之無力。王老師認為，對陽虛水停型原發性高血壓臨證注重脈診，其只要符合①+⑤所述，以上②、③、④癥狀但見一證便是，不必悉具。臨證加減：脈拘緊甚者，遵麻黃湯意，然麻黃用量3～5 g，恐其發汗太過傷陰，又取其起腎陽，引陽氣外出，直達玄府，汗出解寒之用；脈而痙者，寒凝生風，遵李士懋先生思想，合止痙散，取“寒痙湯”意以散寒解痙[6]；合并頸項不舒者，合治療“柔痙”之桂枝葛根湯意以散寒解痙；合并氣虛者，加黃芪、當歸以加強益氣養血功效；頭痛身痛者，常加天麻、羌活、防風、獨活、威靈仙加強驅風散邪止痛之力；腎陽虛甚、腰膝冷痛者，加杜仲、牛膝、淫羊藿以助填補腎陽。

8 典型病例

例1 張某，男，36歲。2017-03-10初診。患者訴間斷頭暈1年，加重1周。現病史：患者曾于1年前出現頭暈，無黑矇、視物旋轉、心悸汗出，時測血壓180/110 mmHg，就診于社區醫院，予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，每日1次服，血壓可控制在140/90 mmHg左右，后未規律服藥，近1周來，頭暈癥狀再次出現，血壓160/110 mmHg。刻診：間斷頭暈，頸項僵硬，口苦口氣重，雙腳發涼，平素工作壓力大，精神差，健忘，睡眠打鼾、無憋氣，夜尿3～4次，小便可，大便溏，舌淡苔薄白，脈沉拘濡數。相關檢查：尿微量白蛋白38.4 mg/L、尿微量白蛋白與尿肌酐比值4.11，腎上腺CT(-)、高血壓4項、血漿皮質醇、甲狀腺功能、腎功能、電解質均未見異常。西醫診斷：原發性高血壓，3級；高血壓腎損傷。中醫診斷：眩暈。證屬陽虛水停型，兼有郁熱。治宜溫陽發汗。予真武湯合桂枝葛根湯加減。藥物組成：附子(先煎)12 g，白芍15g，炙甘草9 g，茯苓20 g，炒白術12 g，桂枝12 g，防風12 g，羌活12 g，葛根15 g，杜仲15 g，黃芪12 g，牛膝15 g，當歸10 g，黃柏4 g，大棗5枚，生姜3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。取正汗，當日無汗，來日再汗，當日汗透，則服如常法，不必再汗。服7劑。苯磺酸氨氯地平片原劑量繼續服用。2017-03-18二診，患者訴汗已發透，血壓138/90 mmHg，頭暈癥狀好轉，雙腳已不怕涼，口苦癥狀仍在，大便溏，小便可，舌脈同前。初診方加黃連6 g、石膏5 g，不再發汗，繼服7劑。苯磺酸氨氯地平片原劑量繼續服用。1個月后隨訪，血壓控制在130/80 mmHg左右。

按：初診脈濡者，為水飲內停之象，患者雙腳發涼，大便溏，舌淡苔薄白，故診斷為陽虛水停型。頭暈乃為陽虛寒飲上犯之象，頸項僵硬、脈沉拘乃陽虛寒凝筋脈所致。脈數者，尤在涇之“積陰之下必有伏陽”，口苦口氣重，濡數，故診為郁熱證。治宜溫陽發汗，方用真武湯合桂枝葛根湯加減。附子溫補腎陽，合杜仲、牛膝補腎陽，填髓，補命門之火，驅逐寒濕。白術、生姜、炙甘草溫燥健脾；脾主濕，水為陰邪，附子振腎陽于先，生姜、白術復脾陽于后，陰得陽助則化；茯苓淡滲水濕，使陰邪從小便而行；《本經》載白芍“利小便”，又可斂陰護液，防生姜、白術、附子等溫燥之品傷陰之弊。方中加入桂枝、大棗，合白芍、甘草、生姜，取桂枝湯意，借附子、白術鼓蕩脾腎之陽，解肌發汗，推動陰寒外出。當歸、黃芪益氣養血，取“血汗同源”之意，防風、羌活、葛根祛風散邪。諸藥合用，脾腎雙溫，陽氣充足，加之桂枝湯營衛調和，取《傷寒論》桂枝湯降息法，取正汗，則一鼓作氣，陽氣得復，陰寒得以從汗、從小便而解。而脈象兼濡數，又有口苦口氣重的伏陽表現，加少量黃柏清虛熱，防止諸藥過熱傷陰。二診時患者汗已發透，營衛和，舌脈同前，陽虛癥狀仍在，口苦為溫陽助邪，郁火上攻之象，故加黃連、石膏清熱。終能陽氣得復，水飲得散，寒氣得祛，郁熱得平，而血壓正常。

例2 高某，男，45歲。2017-04-09初診。患者頭暈伴疲乏無力1周。現病史：患者1周前游泳受涼后自覺頭暈，兩側腹股溝部及手腳發涼，血壓146/90 mmHg，未予診治，為求中醫治療遂來就診。刻診：頭暈，手腳發涼，精神不振，腹部脹滿，胃脘隱痛，無燒心泛酸，夜尿2次，小便清長，大便溏，舌黯紅苔白，左脈拘細略緊，右脈拘緩無力。相關檢查：尿生化3項、腎上腺CT、高血壓4項、血漿皮質醇、甲狀腺功能、腎功能、電解質均未見異常。西醫診斷：原發性高血壓，1級。中醫診斷：眩暈。證屬陽虛寒凝證。治宜溫腎助陽發汗。予真武湯合腎氣丸加減。藥物組成：附子(先煎)12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白術10 g，防風10 g，當歸9 g，杜仲20 g，牛膝20 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮9 g，淫羊藿12 g，鹽橘核9 g，吳茱萸5 g，干姜5 g，黃連5 g，黃柏5 g，石膏5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。取正汗，當日無汗，來日再汗，當日汗透，則服如常法，不必再汗。服7劑。2017-04-18二診，患者訴蓋被覺熱，不蓋覺冷，頭脹頭蒙，腰腿痛，舌滑苔白，白苔上有薄黃點狀覆蓋，脈弦拘減，尺旺。血壓120/84 mmHg。藥物組成：附子(先煎)12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白術10 g，白芍10 g，天麻10 g，桂枝10 g，羌活10 g，防風10 g，當歸9 g，杜仲20 g，牛膝20 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮9 g，淫羊藿12 g，鹽橘核9 g，吳茱萸3 g，黃連5 g，黃柏5 g，石膏5 g。服7劑。2個月后電話隨訪，患者訴頭脹頭蒙未再發作，手腳已不覺冷，無腹脹泛酸，血壓120～130/80～88 mmHg。

按：患者兩側腹股溝部及手腳發涼，故診為陽虛寒凝證。小便清長為腎陽不足，命門火衰，不能蒸化水液，水液直趨下焦。大便溏、腹部脹滿、胃脘隱痛，為脾陽虛衰，寒氣侵襲，運化無力使然。頭暈、精神不振、腰腿痛、脈拘緊則為寒邪侵襲，經脈凝閉，陽虛寒飲內生，水飲內停而上逆，陰乘陽位而成。方選真武湯合腎氣丸加減，真武湯溫陽利水，腎氣丸補腎助陽。加杜仲、牛膝、淫羊藿補腎填精益，舌黯紅為血瘀之象，當歸既活血又補血，合生地黃養陰生津，使汗而有源，防風祛風解表，以助發汗之功。鹽橘核、吳茱萸入肝腎經，行氣散寒，回陽消陰，治療腹股溝部冷涼。尤在涇“積陰之下必有伏陽”，少佐黃連、黃柏、石膏清其積熱，又防諸藥過熱傷陰。二診時蓋被覺熱，不蓋覺冷為陽氣逐漸恢復，舌白苔上有薄黃點狀覆蓋，尺脈旺，為陽氣蒸騰，虛陽妄動，故去干姜防其熱起。隨訪患者汗已發透，營衛和，故癥狀不再發。

(指導老師：王 強)

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2017-08-30)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.002

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2016年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2016100，2016093)

1 河北省石家莊市中醫院心三科，河北 石家莊 050051

張晶(1989—)女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫藥治療心血管疾病。

R544.105.31；R249

A

1002-2619(2017)10-1449-04