從“病在氣，傷在津”論治便秘※

吳至久 張 蜀 趙 兵 唐學貴

(川北醫學院附屬醫院肛腸科，四川 南充 637000)

經驗交流

從“病在氣，傷在津”論治便秘※

吳至久 張 蜀1趙 兵 唐學貴△

(川北醫學院附屬醫院肛腸科，四川 南充 637000)

氣和津液是人體生命活動的基本物質，兩者互根互用，相互影響。而氣是人體生命活動的根本動力。便秘的發生主要是由于氣失常，導致津液受損，進而導致大腸傳導失職引起病變。因此，在治療便秘過程中以調暢氣機、轉輸津液為主，在此基礎上進行辨證加減治療。

便秘；氣血津液

便秘主要是指連續3個月內每周排便次數少于3次，且至少1/4的排便有大便干結，排便困難，大便不盡感甚至需要用手幫助排便的一組臨床癥狀[1]。它是臨床常見病癥，其發病率大概在14%左右，女性發病率較高，且隨著年齡的增加發病率也明顯升高[2]。長期便秘可嚴重影響患者生活質量，誘發或加重心腦血管疾病。便秘的治療也是目前研究熱點，但藥物治療效果并不好，尤其是遠期療效不肯定，而且部分藥物長期應用還易產生藥物依賴性。要從根本上解決便秘，防止其反復發作，提高遠期療效，需從整體上調節腸道功能。部分中醫醫家認為本病多由燥熱內結導致，予清熱瀉下通便藥物治療，取得一定效果，但遠期效果不理想，尤其是過用苦寒瀉下藥物反而加重便秘癥狀[3]。我們通過大量的臨床觀察和查閱相關文獻，對便秘病因病機進行全面分析，認為便秘的發生發展過程中，氣和津液的病理變化是發病的關鍵因素，同時貫穿整個疾病始終。認為便秘的發生為“病在氣，傷在津”，氣損到津傷，津傷到腸燥，腸燥到便秘更符合該病基本病理變化。

1 從大腸生理功能分析

1.1 傳導功能 《素問·靈蘭秘典論》提出“大腸者，傳道之官，變化出焉”，表明大腸功能主傳導糟粕，大腸接受小腸下傳的飲食殘渣，形成糞便，經肛門排出體外，這也是整個消化過程的最后階段。而這一功能與脾的運化、胃的通降、肺的宣發肅降、肝的疏泄及腎的封藏密切相關。大腸接受小腸下注的飲食殘渣和剩余水分后，重新吸收其中部分水液，同時將糟粕殘渣形成糞便排出體外。大腸重新吸收水分，參與體內水液代謝調節功能，稱為“大腸主津”。而《脾胃論》提出“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實腠理”，進一步表明大腸主津需要胃氣充實。

1.2 與五臟關系 ①與肺關系。兩者互為表里臟腑關系，在功能和結構上不能分割，彼此相互協調，相互為用。《素問·靈蘭秘典論》指出“肺者，相傅之官，治節出焉”，肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主治節，調節全身氣、血、津液及臟腑的生理功能。肺宣發、輸布津液，是大腸得到濡潤的基礎，可讓腸道不至于干燥太過；而肺肅降，則是大腸傳導功能動力之一。肺氣宣發肅降正常則大腸傳導有規律。②與脾關系。脾胃為后天之本，亦為氣血生化之源，脾主升清降濁。《素問·經脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。表明脾氣正常運化水谷精微，才能使腸道津液充足，大腸傳導功能正常，則大便排出順暢。③與肝關系。肝為風木之臟，藏血，主疏泄。《血證論·臟腑病機論》提出“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”。表明肝的疏泄功能對氣機、血液、津液、二便均有重要的調節作用，最重要的是調節脾胃運化，而大腸傳導作用也是肝疏泄調節的結果。若肝疏泄失常，易導致脾胃升清降濁及大、小腸功能失常，造成“濁氣在上，則生脹”之疾，便秘也是常見病證之一。④與腎關系。腎者水臟，主藏精，主水，納氣，主藏志，司二便。《景岳全書》說“腎為胃之關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”，腎陰不足，則精血枯燥，津液不到，腸失濡養，便干不行，或腎水不能上濟于心，則心火亢盛，陽熱內盛，致大便秘結。《雜病源流犀燭·大便秘結源流》云“大便秘結，腎病也”，更是明確指出便秘由腎引起。⑤與心關系。心為君主之官，全身臟腑活動均由心所主，大腸傳導功能自然受心調節。由此可見五臟功能均與大腸密切相關，五臟氣機不暢，都可能導致大腸傳導失職，腸道津液受損，引起便秘。

2 從便秘病因病機來分析

歷代醫家對便秘有“陽結”“陰結”“大便難”“后不利”“脾約”等別稱。中醫學認為，氣是推動和溫煦人體生命活動的重要物質基礎，機體的各種生理活動實質上都是氣的升降出入的具體表現，而且氣能生津。津液，是機體一切正常水液的總稱，具有滋潤濡養、化生血液、調節機體陰陽平衡和排泄代謝產物的作用。津液虧虛則不能滋潤濡養，腸道傳導功能失職不能正常排便；津液虧虛不能調節機體陰陽平衡，則臟腑功能失調，同樣可導致大腸功能失調導致便秘。但是由于氣與津關系密切，而且氣在三方面主導人體津液變化：一是氣能生津，二是氣能攝津，三是氣能行津。所以氣虛不能生津、攝津、行津，則腸道失潤，最終導致大腸氣機阻滯，傳導失職，糟粕不能排出而導致便秘。《癥因脈治·大便秘結論》云“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結。若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣”，指出便秘與氣有關。《蘭室秘藏·大便結燥論》曰“若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥”，指出胃氣受損，導致津液虧損，進而導致大便結燥的過程。《諸病源候論》曰“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和……故令大便難也”，指出便秘不單是大腸問題，還與五臟功能失調具有密切關系，其發病機制是“熱氣偏入腸胃，津液竭燥”，氣損到津傷導致便秘。所以我們認為便秘主要原因是由于五臟功能失調，氣機紊亂，導致津液受損，大腸傳導失職，大便排出不順暢，“病在氣，傷在津”為便秘發生的病機關鍵。

3 從臨床治療來分析

歷代醫家強調便秘分陰陽論治。如明代張景岳在前人認識基礎上，在《景岳全書》中提出便秘的治療原則“蓋陽結者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結者，正不足，宜補宜滋者也。知斯二者，即知秘結之綱領矣”。其分型更為全面，將陰結分為陽虛陰結和陰虛陰結，治療上對陽虛而陰結者，但益其火，則陰凝自化，宜右歸飲、大補元煎、大營煎之類主之。治陰虛而陰結者，但壯其水，則涇渭自通，宜左歸飲、左歸丸、當歸地黃飲、五福飲、六味地黃丸主之。同時也強調大腸與其他臟器的關系。如《石室秘錄》曰“大便閉結，人以為大腸燥甚，誰知是肺燥乎，肺燥則清肅之氣不能下移于大腸”，進一步表明大腸燥結津少，與肺氣失于肅降有關，氣損導致津傷。全國名老中醫陳潮祖也認為治療便秘關鍵是調暢氣機，轉輸津液[4]，并在臨床中取得很好的療效。邵啟蕙[5]采用益氣養陰法治療慢性便秘37例，總有效率、治愈率均優于常規西藥治療。李國菁等[6]認為便秘產生與五臟六腑氣機失調密切相關，選擇疏肝理脾、宣肺通腑法治療便秘療效顯著。顏帥等[7]通過對治療便秘臨床方藥頻次進行分析，納入方劑463首，單味中藥總計248味。結果顯示大黃、甘草、當歸、黃芩、火麻仁、枳實等在單味藥中的頻次較高；中藥復方主要以滋陰增液、補氣養血為主。表明治療便秘以調暢氣機、生津潤燥為關鍵。

4 從實驗研究來分析

臨床治療便秘主要以調暢氣機為主，方劑主要采用枳術丸加味和自擬益氣溫陽補血湯，可改善患者癥狀，動物實驗也發現可改善大鼠結腸組織水通道蛋白3(AQP-3)和結腸間質細胞(Cajal細胞)表達，改善動物模型便秘癥狀[8-9]。李勇等[10]認為，慢性便秘主要由于氣虛推動乏力，津虧腸道失潤為主，采用芪榔合劑(藥物組成：黃芪、檳榔、知母、玉竹、全瓜蔞、望江南、枳殼)治療，在實驗研究中發現芪榔合劑能夠調節結腸內P物質及血管活性腸肽(VIP)的含量，進而導致結腸黏膜分泌腸液增加，軟化糞便，從而達到通便目的。景明等[11]應用歸芪通便顆粒(藥物組成：當歸、黃芪、白術、枳實)治療脾虛便秘型小鼠，小鼠在腸道推進率、血清D-木糖、血漿P物質、腸道P物質方面都有明顯改善。鄒穎等[12]觀察補氣、行氣為主方藥對便秘動物模型中的VIP和P物質的影響，發現能促進胃腸蠕動，從而改善便秘癥狀。

5 從濫用瀉藥來分析

臨床上很多便秘患者，其中尤以老年人和女性多見。這些患者多自行服用瀉下藥緩解便秘癥狀，但很多患者長期服用瀉藥后導致瀉藥依賴，形成結腸黑變病，從而加重便秘癥狀[13]。很多瀉藥主要以性味苦寒為主，苦寒瀉下，首先“敗胃”，如《素問·生氣通天論》記載“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，損傷胃氣，且越瀉胃氣越傷，胃氣受損則不能降濁，氣機升降失常，影響到大腸傳導失職，則會出現瀉下后便秘癥狀加重情況。苦寒瀉下，損傷津液。《蘭室秘藏》也有“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以致導引于下而不通，遂成不救”的論述。故常見到便秘患者為通便口服苦寒藥物劑量越服越大，出現“便秘—瀉藥—便秘—加大瀉藥”惡性循環的現象。瀉藥性便秘發生主要是氣受損后，再出現津液虧耗，便秘呈進行性加重。

綜上所述，我們認為“病在氣，傷在津”貫穿于便秘發病過程。大腸主津，以通為用。人體津液耗傷或津液失布，腸道失去津液濡潤，糟粕不得下；而津液的正常輸布，須有賴于氣的正常推動和氣化作用，氣暢則津布，氣郁則津壅。五臟中肺失宣降，脾失升降，肝失疏泄，腎虛氣化無力，以及三焦不暢，凡可導致氣機受阻、津液受傷者，均可致便秘。因此，在治療便秘過程中以調暢氣機、轉輸津液為主，在此基礎上進行辨證加減治療，使氣暢津布，大便得以通暢，同時治療過程中要盡量避免過用苦寒瀉下類耗傷氣血津液藥物，以免導致便秘癥狀加重。

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2017-05-18)

(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.031

※ 項目來源：國家自然科學基金委員會資助2015年度第二批項目(編號：81573990)；四川省中醫藥管理局中醫藥科學技術研究專項2016年度立項課題(編號：2016C003)

△ 通訊作者：川北醫學院附屬醫院肛腸科，四川 南充 637000

1 川北醫學院附屬醫院中醫科，四川 南充 637000

吳至久(1975—)，男，副教授，博士。研究方向：老年性便秘防治。

R256.35；R223.14

A

1002-2619(2017)10-1562-03