退行性下頸椎失穩癥的臨床診療進展※

李帥林 吳嘉容 孔令軍

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院2015級碩士研究生，上海 200437)

退行性下頸椎失穩癥的臨床診療進展※

李帥林 吳嘉容△孔令軍1

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院2015級碩士研究生，上海 200437)

退行性下頸椎失穩癥是臨床常見病，頸椎失穩可以導致頸項不適、僵硬感和活動受限，頭痛頭暈，或伴有手臂及手指的麻木等癥狀，嚴重影響著患者的工作及生活質量。目前，關于對退行性下頸椎失穩癥的認識，學術界尚未形成統一的意見，對其治療也無統一的標準。本文主要從退行性下頸椎失穩癥的相關定義、發病機制、診斷標準、臨床表現及治療展開論述，以期對頸椎失穩癥的進一步深入研究起到一定的積極作用。

關節不穩定性；外科學；頸椎

退行性頸椎失穩癥是指在頸椎退行性改變過程中，椎骨及附屬結構不能維持其生理平衡而導致椎體位移超過其生理限度，引起相應臨床癥狀的綜合征。White等[1]認為，在生理載荷下，頸椎保持正常的解剖位置，未引起脊髓或神經根的壓迫損傷或炎

癥刺激，被稱為臨床穩定。頸椎因其功能的需要，活動度大而且頻繁，加之需要支撐頭顱的質量，造成椎體失穩的機會較多，易產生相應的臨床癥狀。雖然大多數臨床醫生已經認識到這種病理現象，然而就其定義、發病機制、診斷標準、臨床表現等方面而言，仍然含糊不清，爭論頗多。

1 定 義

當前對退行性下頸椎失穩癥定義的描述不盡相同。廖鈺[2]認為頸椎失穩癥是X線術語，是指在頸椎X線片顯示頸椎關節間的不平衡。賈連順[3]認為退行性下頸椎不穩癥是指由于頸椎椎間盤的退變導致頸2/3以下椎節運動階段剛度的降低，出現過度活動和(或)異?；顒?，并由此引起一系列相應的臨床癥狀。司家新[4]認為頸椎失穩癥是由于頸椎退行性變，致使頸椎節段剛度發生變化，從而產生生理性及解剖形態的改變，這種改變可以引起一系列的臨床癥狀。雖然對退行性下頸椎失穩癥的定義看法不同，但公認的是退行性下頸椎失穩癥是因各種急慢性原因，導致頸椎在退行性改變的基礎上發生位移而出現的一系列臨床癥狀。

2 發病機制

2.1 頸椎的解剖及運動學特點 頸椎位于脊柱的上段，上承頭顱，下接相對固定的胸椎，是頭顱活動的中心與壓應力的集中部位，也是組織損傷的高發節段。根據頸椎椎體結構及主要運動方式的不同，可將頸椎分為上段頸椎(包括寰枕部、第1頸椎和第2頸椎)和下段頸椎(第3～7頸椎)。由于頸椎的椎體較小，關節突關節面幾乎呈水平方向等結構特點使得頸椎的活動度遠較其下方的胸椎大。脊柱所承受人體自身的載荷分布呈現倒三角形的結構分布特點，在頭頸部應力集中于下頸椎。在頸部前屈、后伸活動中，下頸椎的活動度遠較上頸椎活動度大，且頸椎生理性彎曲弧線的頂點位于第4頸椎或第5頸椎平面，其上、下方的椎骨分別向后上方及后下方排列，而第4、5頸椎處于來自頭顱2個不同方向曲度的交點上。生物力學研究發現處于曲度方向相反或者活動度不同的連接處的穩定性最易受到損害[5]。下頸椎的生物力學及運動學特點使其成為不穩定的多發區域。

2.2 頸椎的穩定性 在引起頸椎失穩的諸多因素當中，退行性變最為常見，頸椎的退行性變是以椎間盤的水分含量和蛋白多糖的減少以及非膠原蛋白成分的增加為主要退變因素，椎間盤的退變也是加速頸椎失穩的重要危險因素。吳彬等[6]建立頸椎不穩的動物模型進行相關研究發現頸椎失穩可誘發鄰近節段頸椎退變，主要表現為椎間盤的形態學發生變化以及蛋白多糖、Ⅱ型膠原含量下降。人體生物力學研究認為，正常人體頸椎的穩定性由內源性穩定和外源性穩定系統構成，內源性穩定系統包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結構，又稱為靜力性平衡；外源性穩定系統，主要是由頸部前群和后群肌肉組成，又稱為動力性平衡。兩大穩定系統任何一個環節出現問題，都可能誘發頸椎正常平衡功能的喪失，從而導致頸椎不穩。宋少軍等[7]認為外源性穩定較內源性穩定更為重要，失去外源性穩定，頸椎將不能維持其正常形態。退變是頸椎失穩的發生原因，同時頸椎失穩又促進了退變的發生和發展，形成惡性循環。

3 診斷標準

毛雨生等[8]認為對頸椎失穩癥的診斷，需要具備影像學上椎骨間的異常位移的存在，又要有相應的臨床癥狀。對頸椎側位片及動態X線片觀察可獲得椎骨間異常位移的證據。Cook C等[9]提出將頸椎失穩癥分為放射學頸椎失穩癥(RACSI)和臨床頸椎失穩癥(CCSI)。

3.1 放射學診斷 X線正側位片及動力位片是頸椎失穩癥診斷的重要依據，對頸椎失穩癥患者的測量須常規在頸椎側位、動力位片測量椎體水平位移及椎體角度位移。

3.1.1 椎體水平位移(horizontal displacement，HD) 當前應用精確度為0.02 mm的游標卡尺于X線側位片及屈、伸位片進行測量，測量方法為：以位移椎體后下緣為c點做下位椎體后緣上下a、b兩點連線的平行線，兩線之間的垂直距離即為水平位移。HDgt;3 mm或前后滑移之和gt;3 mm即可認為該節段椎體失穩。

3.1.2 椎體角度位移(angular displacement，AD) 目前常用精度為1°的多用角尺于X線側位片及屈、伸位片測量相鄰椎體下緣前后兩點連線的夾角。ADgt;10°認為該節段椎體失穩。

目前，關于對頸椎失穩癥的X線診斷標準，國內外學者看法不一，如Ehara S等[10]將HDgt;3.0 mm定為失穩；Kamioka Y等[11]認為HDgt;3.5 mm，AD≥12°為失穩；White AA等[1]通過生物力學研究提出相鄰椎體水平移位gt;3.5 mm或相鄰椎體成角超過11°可確定為頸椎失穩。李家順等[12]通過對197例頸椎失穩癥患者臨床癥狀與X線的相關性分析，提出HDgt;3.0 mm或ADgt;10°更適合國人。司家新[4]通過分析30例頸椎失穩癥有臨床癥狀者與30例無頸部癥狀者頸椎過伸過屈位、中立側位片的X線片及測量頸椎弧弦距、最大屈伸范圍、HD及AD，經統計分析后發現2組差異顯著，因此其認為當患者有頸椎失穩的臨床癥狀，X線片表現有HD≥3.5 mm，AD≥11°時，應定為頸椎失穩癥。從上述觀點來看，目前國內外學者看法不一主要在于HD和AD 2個測量指標，因此以后關于對頸椎失穩癥影像學診斷的研究應以此兩方面展開。

3.2 臨床診斷 頸椎椎體失穩癥在影像學的表現與臨床癥狀之間的關系是否具有相關性，尚待進一步的研究，不可否認的是這些臨床表現在頸椎椎體出現位移前就已經出現。當頸椎內、外源性穩定的能力下降或喪失，導致椎體移位并超出生理限度時可認為頸椎出現失穩。但在臨床實際中難以同頸椎退行性改變所引起的相關癥狀區分，故目前臨床頸椎失穩癥的診斷多依賴影像學檢查，尤其是矢狀位方向上椎體的移位，故頸椎失穩癥的臨床診斷標準尚存在爭議。

4 臨床表現

頸椎椎體的失穩是在頸椎退行性改變的基礎上不斷的發展而形成的，是一個慢性的演變過程，很多患者往往有數年的疼痛不適，在頸椎退變的早期往往伴隨著頸肩部的痠脹不適、牽滯感甚至疼痛難忍，有時可引起上肢的疼痛等，并伴有相應階段的壓痛點，這些癥狀與頸型頸椎病的臨床表現相似。頸部肌肉的慢性勞損，韌帶和關節囊松弛以及頸椎生理曲度的改變，都可能會破壞頸椎的平衡穩定系統。頸椎失穩癥的癥狀主要源自頸椎運動節段的反復異常活動，刺激椎間及小關節囊上的大量交感神經末梢，使交感神經興奮性增高所引起。交感神經興奮性增高可以導致頸肩部的疼痛、僵硬感及活動不便，嚴重者引起頭痛、眩暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，有相關研究發現67%的下頸椎失穩癥患者可出現眩暈癥狀[13]。王偉等[14]通過回顧性研究，分析了120例退行性下頸椎不穩癥并頸性眩暈的患者，發現椎體失穩與頸性眩暈存在一定的關系，其原因可能是椎體失穩刺激交感神經，導致椎-基底動脈供血不足。王曉國[15]對15例下頸椎不穩癥進行臨床分析發現，本病主要表現為頸部局部癥狀、神經根性癥狀及椎動脈供血不足癥狀，而脊髓癥狀者出現較少。

5 臨床研究

5.1 手術療法 當頸椎失穩癥合并有神經、肌肉功能的損傷以及脊髓型頸椎病的癥狀時，要選擇手術治療，目前手術治療頸椎失穩癥往往采用內固定的方法。如陳揚等[16]采用頸后路頸椎椎弓根螺釘系統治療下頸椎失穩癥合并椎管狹窄患者12例，術后患者癥狀基本消失，平均隨訪14個月后觀察椎弓根固定系統牢靠。彭科軍等[17]采取頸椎后路側塊鋼板螺釘置入的方法治療多節段頸椎失穩的頸椎病18例，對照組18例采用前路固定術，治療2～3個月后隨訪發現2組在日本骨科協會(JOA)的神經功能評分、頸椎曲度、疼痛視覺模擬評分(VAS)方面均比治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優于對照組(Plt;0.05)。陳青等[18]觀察并比較小針刀與頸托保護治療早期退行性下頸椎失穩癥的臨床療效，觀察2組治療前后疼痛指數、HD及AD變化，發現小針刀能明顯降低退行性下頸椎失穩癥患者頸痛指數，顯著改善HD及AD，是一種療效確切的治療方法。

5.2 非手術療法

5.2.1 中醫傳統療法 研究表明，中醫推拿手法可以促進組織水腫和炎癥消退，解除肌痙攣，恢復頸椎動靜力穩定系統，改善頸曲，解除滑膜嵌頓，調整頸椎椎間的正常序列等作用。王成遠等[19]采用推拿手法配合中藥熏蒸的方法治療退行性頸椎失穩癥55例，對照組55例予坐位牽引法治療，試驗組1周3次推拿合熏蒸治療，每次治療間隔1～2 d，熏蒸每次20 min；對照組每次牽引為15 min，牽引力為3～6 kg，并根據患者舒適度進行力量調整，2組療程均為3周。結果：2組治療后均較治療前癥狀積分明顯下降(Plt;0.01)，試驗組總有效率96.3%，對照組總有效率85.5%，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，試驗組效果優于對照組。楊克新等[20]運用孫氏推拿手法治療退行性下頸椎失穩癥49例，對照組48例予坐位牽引治療，手法組隔日治療1次，1周3次，牽引組每日牽引1次，1周5次，治療時間2周。結果：治療后手法組在改善頸部功能障礙指數評分方面優于對照組(Plt;0.05)，且治療后手法組HD、AD改善程度優于對照組(Plt;0.01)，表明孫氏手法可顯著改善退行性下頸椎失穩癥的臨床癥狀以及失穩節段的椎體位移。牽引療法可以拉大椎間隙和椎間孔，減輕神經根壓迫，伸展扭曲的椎動脈，改善椎動脈血供，使黃韌帶皺褶變平，改善脊髓受壓癥狀等。王向陽等[21]采用仰臥位輕牽引力持續牽引治療頸椎失穩癥，牽引力度一般為自體質量的5%左右，從1～3 kg開始，牽引角度為5°～15°。并提出牽引時應依據患者的年齡、體質、病情(頸椎有無側屈、旋轉)適當調整，以患者耐受舒適為度。于強[22]通過研究不同體位下牽引，比較治療頸椎不穩癥的療效，將72例頸椎不穩癥患者隨機分為坐位牽引組(36例)和仰臥位牽引組(36例)，牽引力均為3.5 kg，每日治療2次，每次20 min，10 d為1個療程，分別觀察1個療程、2個療程后HD、AD及椎間高度的變化。結果：仰臥位牽引組治療后1個療程及2個療程的HD、AD均小于坐位牽引組同期，而椎間高度的變化則大于坐位牽引組，且統計結果顯示仰臥位牽引組治療后療效均好于治療前(Plt;0.05)，提示仰臥位牽引療效優于坐位牽引。林超[23]采用指針療法配合臥位墊枕牽引法治療頸椎失穩癥108例，對照組52例予常規牽引治療，2組均每日治療1次，5 d為1個療程，治療2個療程，療程間休息2 d。結果：治療組治愈率41.07%，總有效率92.86%，對照組治愈率13.46%，總有效率86.54%，2組治愈率及總有效率比較差異均有統計學意義(Plt;0.05)，治療組療效優于對照組。譚開強等[24]將90例頸椎失穩癥患者隨機分為針刺組、牽引組和針刺加牽引組，每組30例，針刺組隔日治療1次，每次20 min；牽引組采用臥位牽引，每日治療1次，每次30 min；針刺加牽引組治療方法為針刺組、牽引組治療方法聯用。3組均10 d為1個療程，治療3個療程，并隨訪3周。結果：針刺組、牽引組和針刺加牽引組的總有效率分別為47.67%、73.33%、90.00%，3組總有效率組間比較差異有統計學意義(Plt;0.01)，牽引組與針刺加牽引組療效優于針刺組(Plt;0.01)，牽引組與針刺加牽引組療效比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；另外牽引組、針刺加牽引組在癥狀體征積分及X線改善方面均優于針刺組，差異有統計學意義(Plt;0.01)，而牽引組與針刺加牽引組在癥狀體征積分及X線改善方面比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。

5.2.2 康復療法 康復療法是近年來治療退行性下頸椎失穩癥最前沿的治療手段?？祻椭委熤饕ㄟ^物理治療、器械康復和功能訓練等改善患者癥狀。玄勇等[25]采用規律的頸部肌力鍛煉治療青年人的頸椎失穩，方法是對55例頸椎失穩患者均教授其頸部肌力的鍛煉方法，并根據相關癥狀給予適當物理治療，療程為3個月，將35例鍛煉依從性較好的患者作為觀察組，20例鍛煉依從性欠佳的患者作為對照組，發現治療后觀察組的頸部肌力改善幅度、癥狀改善程度及治療前后X線片椎體移位情況均優于對照組(Plt;0.05)。鐘陶等[26]將60例頸椎失穩癥患者隨機分為試驗組和對照組，各30例，試驗組采用針刺+理療+頸肌鍛煉的方法，對照組采用針刺+理療的治療方法，2組治療2個月，并隨訪3個月。結果：頸肌功能鍛煉可以改善頸椎失穩癥患者的臨床癥狀、椎體水平位移和椎體角度位移，加強頸椎的穩定性以及鞏固治療效果。朱永展等[27]采用運動療法為主配合牽引治療頸椎失穩癥，發現頸椎的運動療法可以減輕神經根的刺激癥狀，解除肌肉痙攣，改善頸部肌力平衡調節功能，從而糾正脊柱失穩。

5.2.3 中西醫綜合治療 王偉等[14]將120例退行性下頸椎失穩癥合并頸性眩暈的患者隨機分為2組，A組采用靜脈滴注生脈注射液和紅花注射液+口服倍他司汀口服液，B組在A組治療基礎上聯合床邊頸椎牽引治療。通過檢測治療前后椎動脈血流變化對療效進行評價。結果：A組有效率55.00%，B組有效率81.67%，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，B組療效優于A組。2組治療后較治療前椎動脈血流均有明顯改善(Plt;0.05)。說明中西醫聯合治療退行性下頸椎失穩癥并頸性眩暈效果優于單純西藥。王蓉等[28]對41例退行性下頸椎失穩癥患者進行綜合康復治療(包括牽引療法、中頻治療、微波療法、頸托固定、運動療法和自我護理)，1周5次治療，10次為1個療程，干預2個療程。以35例服用非甾體類及環氧合酶-2(COX2)類抗炎藥等傳統藥物治療的患者作為對照組。結果：康復組總有效率90.3%，對照組總有效率80.0%，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)，說明綜合康復治療退行性下頸椎失穩癥療效顯著。

6 問題與展望

頸椎退行性變是退行性下頸椎失穩癥的發生原因，椎體的失穩又會促進退變的發生和發展。頸椎病患者的病情都可能發展到頸椎失穩階段，頸椎失穩癥早期可有頸肩部的痠脹不適、牽滯感及上肢的痠麻痛等癥狀，隨著病情的進展，可以合并有椎動脈型頸椎病、交感神經型頸椎病的癥狀。當合并椎動脈型頸椎病時會出現頸性眩暈，當失穩的頸椎刺激頸部的交感神經時引起頭痛、眩暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，椎體失穩的嚴重階段可導致脊髓受壓，可出現脊髓型頸椎病的典型表現，如下肢的麻木、無力及“踩棉花樣感覺”，必須手術治療。頸椎失穩癥的臨床表現復雜、診斷標準尚未完全統一，診治方法也無統一標準，盡快制訂統一的標準將是今后臨床及科研工作的重點。

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2017-06-10)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.037

※ 項目來源:上海市自然科學基金項目(編號:16401970200)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院脊柱科，上海 200437

1 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿研究所，上海 200437

李帥林(1990—)，男，碩士研究生在讀，學士。研究方向：脊柱及相關疾病的推拿臨床研究。

R682.12；R684.05

A

1002-2619(2017)10-1592-05