經皮腎鏡取石術在腎結石治療中的地位

李建興 肖博

·專家筆談·

經皮腎鏡取石術在腎結石治療中的地位

李建興 肖博

經皮腎鏡取石術； 超聲定位； 腎結石； 預后

泌尿系結石病發病率約為2.0%～3.0%，在結石高發地區可以占到泌尿科住院患者的40%以上。經皮腎鏡技術是通過影像學定位引導經皮穿刺進入腎臟集合系統，并進行擴張建立皮腎通道，通過碎石工具進入腎臟進行碎石取石。腰部僅有一個小切口，完全在腔鏡下操作。經皮腎鏡技術相對傳統開放取石手術,創傷小、痛苦少。目前我國和歐美的專業學會指南都已經將經皮腎鏡技術列為復雜上尿路結石的一線治療手段[1]。

經皮腎鏡技術最早于上世紀80年代引入我國，由于當時技術條件及設備因素的限制，術中及術后出血、感染、損傷等嚴重并發癥較多，嚴重影響了其在我國的推廣應用。上世紀90年代，隨著“微通道”的應用，經皮腎鏡技術在我國逐步的開展起來。“微通道”一般指直徑在14～18 Fr的腎鏡通道，通過氣壓彈道或者鈥激光將結石粉碎，利用水流的壓力將結石取出。泌尿系結石中感染性結石或結石合并感染比例較高，小的通道不能使用負壓吸引工具或使用后效果不理想，使碎石過程中腎臟集合系統內壓力有可能升高，增加感染相關并發癥發病率[2]。小通道在一定程度上解決了傳統大通道可能導致的大出血風險，但其圍手術期感染風險較高，結石清除效率較低是并存的問題。

經皮腎鏡手術選擇何種穿刺引導方式非常重要。X線引導下穿刺定位術是目前國際上應用最廣泛的穿刺引導技術，可在射線引導下實時觀察穿刺的方向和部位，在通道擴張過程中實時觀察擴張器前端的深度，防止過淺或者過深。但是，術中需要進行多次射線輻射，對于復雜性結石，醫護人員、患者需要接受的輻射量相應會更多[3]。2004年，我們采用B超定位的經皮腎鏡技術，通過“兩步法”的通道建立方式建立標準通道進行經皮腎鏡取石手術(PCNL)。B超定位具有安全、方便、快捷的優點，無需配合X線機，可以多方位的探查腎內解剖結構，觀察腎周圍組織的毗鄰情況，大大減少了建立通道過程中的誤損傷。B超定位的PCNL是應用最廣泛的穿刺引導方式[4]。在B超引導穿刺時，如何準確引導穿刺針進入目標腎盞非常關鍵，經驗豐富的術者無需借助輔助穿刺設備進行穿刺。初學者使用穿刺專用探頭、帶有穿刺支架的超聲探頭或“GPS導航系統”可以縮短學習曲線。“GPS導航系統”超聲是將特殊的位置感應器分別嵌入探頭和穿刺針中，感應出兩者的相對運動，以電信號的方式傳輸到計算機工作站，計算出兩者的距離和位置，實時顯示在超聲圖像上，使用GPS導航系統可以降低經皮腎穿刺的學習周期，根據引導線的提示來調整穿刺針的角度和深度，對于初學者來說增加了穿刺的安全性，并且可以在探頭周邊任意位置和角度進行穿刺。通道的建立是PCNL術中第二個重要“關口”，我們提倡采用“兩步法”的方式來建立通道。首先，采用筋膜擴張器建立一個較小的通道(12～16 Fr)，通過細腎鏡或輸尿管鏡進行擴張深度及方向的確認和調整，然后建立一個較大的(20～24 Fr)的標準通道，這種方式避免了一步式擴張可能導致的較大的副損傷。使用一次性球囊擴張導管可以在B超監視下實時進行通道擴張，在通道擴張建立的整個過程中實時進行監控，在很大程度上避免了分步式擴張可能導致的擴張深度的變化，在一定程度上也減少了通道出血的風險，降低了建立通道的學習曲線[5]。標準經皮腎鏡使用的操作通道較大，可使用18F標準腎鏡進行手術，視野更為寬闊和清晰，在術中較高灌注流量的情況下保持較好的流出速度，有效降低手術過程中的腎盂內壓力，降低由于細菌及內毒素逆流入血導致的菌血癥及膿毒血癥發生的概率，減少液體外滲及腎周感染的發生。同時，標準通道可以配合混合動力碎石清石系統(EMS)等多種碎石系統，在碎石的同時將碎石屑通過負壓裝置吸出至體外或以較大塊結石直接取出。這對于鹿角樣結石及感染性結石至關重要。

隨著科技的進步，軟性輸尿管鏡在泌尿系結石治療中的地位越來越突出，對于體積較大的結石，有學者采用軟性輸尿管鏡的方式也取得了良好的治療效果[6]。但無論歐洲泌尿外科指南還是中國泌尿外科治療指南，對于直徑>2 cm的腎結石，PCNL仍然是首選的治療方式。當然，雖然從指征上來說，對于直徑>1.5 cm的輸尿管上段結石(第四腰椎以上)，體外碎石治療無效的結石，有癥狀的腎盞或者腎盞憩室結石，以及特殊類型的上尿路結石(小兒腎結石合并梗阻，肥胖，孤立腎等均屬于PCNL的治療范疇，但目前治療的方式又多了一種選擇，軟鏡使用呈較明顯的上升趨勢。對于凝血功能異常、心肺功能不佳等患者需糾正一般情況后再進行手術，如結石負荷不大，大家更多的采用軟性輸尿管鏡治療。對于合并泌尿系感染的患者，無論采用腎鏡或采用軟鏡治療，都應該在控制感染后進行。當然，標準通道及帶有負壓的碎石系統，在這類患者治療中有肯定的優勢。目前絕大部分復雜、特殊類型腎結石均可以通過PCNL方式解決，開放手術取石只在特殊類型的腎結石患者中有一席之地，如結石負荷巨大，腎內結構簡單的患者可以考慮開放取石。

腔內碎石設備及器械的不斷改進使泌尿外科醫師進行經皮腎鏡手術更加得心應手。鈥激光、彈道、超聲碎石系統的廣泛應用對于絕大部分結石有著良好的效果。超聲碎石清石系統可以利用振動能將結石粉碎，同時配合主動負壓吸引裝置快速將結石碎屑清除至體外，提高了手術效率，其特點是具有粉碎機清除結石的能力，但對質地堅硬的結石碎石效率較低。高能量鈥激光產生的高溫可以使結石發生化學反應，同時結石周圍的水產生氣泡破碎結石，同樣具有高效的碎石效果[7]。氣壓彈道是通過氣體壓縮機將壓縮氣體產生的能量用來驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體撞擊碎石探針作用于結石而將結石擊碎，其特點是可以粉碎結石而不損傷黏膜，對于堅硬的結石效果良好。對于體積較小的腎結石(直徑<2.5 cm)，下盞腎結石，或軟鏡治療欠佳的腎結石也可采用較小的通道進行手術。Desai等[8]率先介紹了Ultra mini-PCNL(UMP)治療腎結石的方式，采用11Fr～13Fr的外鞘，配合鈥激光將結石粉碎，利用水流壓力被動將結石沖出體外，可實施無管化手術。Zeng等[9]研發了超細經皮腎鏡(super mini-PCNL，SMP)，增加了主動負壓清石功能，進一步提高了清石效率。可視穿刺技術的誕生，可彌補穿刺不到位導致的通道建立誤差，提高了穿刺的成功率和安全性[10]。對于復雜的鹿角樣結石，需要建立多個通道才能夠最大程度地清除結石，多通道的手術增加了出血、感染和腎功能損傷的風險，手術中配合軟鏡可以起到減少通道的效果。我國自主研發的一體式可彎曲腎鏡，可起到減少手術通道及并發癥的作用，有可能成為將來腎鏡的發展趨勢[11]。

PCNL在上尿路結石治療中起著不可替代的作用，在體積較大(直徑>2 cm)的腎結石中，PCNL仍然作為一線的治療方式，在一些較小結石(尤其是直徑<2 cm)、軟鏡治療困難等情況下，UMP、 SMP等小通道PCNL是良好的治療選擇。在特殊類型腎結石中(馬蹄腎結石、異位腎結石、嬰幼兒腎結石、孤立腎結石、重復腎結石等)，PCNL可以有效地清除結石，減少結石殘留。隨著科技的進步，PCNL將進一步向微創、高效、安全、方便的方向發展。

[1] de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：indications,complications,and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol,2011,25(1):11-17.

[2] Cheng F,Yu W,Zhang X,et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones[J].J Endourol,2010,24(10):1579-1582.

[3] Safak M,Olgar T,Bor D,et al.Radiation doses of patients and urologists during percutaneous nephrolithotomy[J].J Radiol Prol,2009,29(3)：409-415.

[4] Li J,Xiao B,Hu W,et al.Complication and safety of ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy in 8,025 cases in China[J].Chin Med J(Engl),2014,127(24):4184-4189.

[5] El-Shazly M,Salem S,Allam A,et al.Balloon dilator versus telescopic metal dilators for tract dilatation during percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones and calyceal stones[J].Arab J Urol,2015,13(2):80-83.

[6] Bryniarski P,Paradysz A,Zyczkowski M，et al.A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter[J].J Endourol,2012,26(1):52-57.

[7] Sun Y,Gao X,Zhou T,et al.70 Wholmium：yttrium-aluminum-garnet laser in percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi[J].J Endourol,2009,23(10):1687-1691.

[8] Desai J,Solanki R.Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy(UMP):one more armamentarium[J].BJU Int,2013,112(7):1046-1049.

[9] Zeng G,Wan S,Zhao Z，et al.Super-mini percutaneous nephrolithotomy(SMP)：a new concept in technique and instrumentation[J].BJU Int,2016,117(4):655-661.

[10]Desai MR,Sharma R,Mishra S，et al.Single-step percutaneous nephrolithotomy(microperc)：the initial clinical report[J].J Urol,2011,186(1):140-145.

[11]Xiao B,Chen S,Zhang X,et al.A novel semi-rigid nephroscope percutaneous nephrolithotomy：the best therapy for renal staghorn calculi[J].Chin Med J,2015,128(22):3109-3111.

(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.002

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2017-01-13)