糖尿病腎病患者營養治療的研究進展

李宛洋，雷 敏，滑麗美

糖尿病腎病患者營養治療的研究進展

李宛洋，雷 敏，滑麗美

糖尿病腎病；營養療法；綜述

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病最主要的微血管并發癥之一[1-3]，也是目前引起終末期腎病(end-stage renal disease， ESRD)的首要原因[4]，致死率高。而DKD起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預防與延緩病情進展對提高患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。營養治療是糖尿病治療的基礎，也是預防和控制糖尿病的必不可少措施[5]。《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》強調飲食治療、醫學營養治療有利于減緩DKD進展，保護腎功能[6]。但DKD的營養治療較為復雜，需接受個體化醫學營養治療，既要考慮患者血糖水平，又要考慮其腎臟受損狀況以及血脂、血壓、血脂等代謝狀況。但目前的專家共識和指南中關于DKD營養治療的具體內容較少，因此本文通過復習國內外的最新文獻，對DKD的營養治療進行總結。

1 DKD患者的熱量供給

在DKD患者實施低蛋白飲食治療時，患者的熱量攝入應基本與非DKD的糖尿病患者相似，推薦攝入量為35 kcal/(kg·d)，60歲以上、活動量較小、營養狀態良好者可減少至30～35 kcal/(kg·d)。伴肥胖、高脂血癥的DKD患者居多，由于肥胖所帶來的一系列負面影響，伴有肥胖的2型糖尿病患者應適當限制熱量攝入,攝入總熱量可比推薦量減少250～500 kcal/d,并配合運動和良好生活習慣以減輕體重，同時需限制蛋白質攝入(占總熱量的10%左右)及脂肪攝入(占總熱量的30%左右)。但應注意，在進行低蛋白飲食治療時，更要保證足夠的熱量攝入(每日30～35 kcal/kg)[5]，以避免自身蛋白質、脂肪分解增加，加重腎臟負擔并致營養不良。糖尿病治療指南中不推薦2型糖尿病患者長期接受極低熱量的營養治療(≤800 kcal/d)。且對行血液透析的患者，應當攝入充足的熱量(建議每日攝入35 kcal/d以上)，尤其不適宜低蛋白、低熱量飲食，以防營養不良，增加感染性疾病的發生風險。

2 DKD患者的蛋白質供給

2.1 攝入來源 DKD患者蛋白質的攝入要以優質蛋白質為主，優質蛋白質攝入量應占總蛋白質攝入量的50%以上，以保證必需氨基酸的供給，預防低蛋白血癥的發生。植物蛋白質比動物蛋白質更有助于降低血脂。既往普遍認為腎臟疾病患者不宜食用大豆類食物，但是有研究表明，適量攝入大豆蛋白質有助于減輕蛋白尿，降低血清肌酐，對腎功能有一定程度的保護作用[7]。大豆屬于低升糖指數(GI)食物，含有膳食纖維、大豆低聚糖等有益成分，對血糖的控制也有好處。大豆蛋白質屬于優質蛋白質，可以有效補充優質蛋白質，相比動物蛋白質，在腎功能上的影響其實差別并不顯著[8]；大豆蛋白質能降低心血管疾病發生的風險，而且對于伴有肥胖的糖尿病患者也有利于減重。植物蛋白質有助于降低血清磷，預防高磷血癥的發生；同時也可一定程度抑制尿毒癥毒素的生成[9]。研究顯示，適量攝入植物蛋白質，對DKD患者來說是安全的[10]。但也有研究發現，與大豆蛋白質相比，乳清蛋白質具有更好的飽腹感，有控制代謝紊亂、抑制血糖升高的效果[11]。動物蛋白質含有的必需氨基酸比例更加合理，種類更全，生物價更高，相比于植物蛋白質，更有利于人體吸收和利用。如果攝入過多的植物蛋白質，會使體內產生的含氮廢物增多，加重腎臟的負擔。對于需要限制蛋白質攝入的DKD患者，更要提高攝入蛋白質的優質程度和利用率，動物蛋白質是必不可少的蛋白質來源，推薦食用白肉，相比于紅肉，脂肪含量更低。研究表明，動物蛋白質可能比植物蛋白質更能提高胰島素敏感性[12]。因此建議在DKD患者營養治療方案中要保證優質蛋白質的攝入，以動物蛋白質為主，適當攝入大豆類植物蛋白質[5]。

2.2 攝入量 蛋白質攝入過量會使血液中蛋白質的代謝產物增多，加重患者腎臟負擔，對于輕度腎損傷的DKD患者，高蛋白攝入與其腎功能下降有一定關系，故DKD患者應當予低蛋白飲食，從出現顯性蛋白尿起(3期)就應當控制蛋白質的攝入，推薦攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)。低蛋白飲食治療對于3期和4期DKD患者有很顯著的效果，在整體治療原則不變的情況下，可以根據病情進行精確的蛋白質攝入量調整，并可同時補充復方α-酮酸制劑治療蛋白質代謝異常、保護腎功能，推薦攝入量為0.12 g/(kg·d)[13]。過高水平的蛋白質攝入會增加尿蛋白含量，使患者腎功能迅速減退，故對不依賴血液透析治療的4期DKD患者，蛋白質攝入量應保持在0.8 g/(kg·d)左右，也可根據患者尿蛋白水平適當調整為0.6～0.8 g/(kg·d)。且有研究顯示，<0.8 g/(kg·d)的蛋白質攝入量并不會降低血糖、腎小球濾過率(GFR)和心血管事件風險[14]。5期或進行血液透析的4期DKD患者腎功能基本喪失，低蛋白飲食幾無療效[15]，而患者還伴有低蛋白血癥、水腫。故維持性血液透析患者推薦蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d)[16]，當患者合并高分解狀態的急性疾病時，蛋白質攝入量應增加至1.3 g/(kg·d)；維持性腹膜透析患者推薦蛋白質攝入量為1.2～1.3 g/(kg·d)，可同時補充復方α-酮酸制劑0.075～0.120 g/(kg·d)。不推薦所有DKD患者采用極低蛋白飲食，攝入量為0.3～0.6 g/(kg·d)時可能會增加疾病惡化和死亡的風險。有研究證實，極低蛋白飲食并不能延緩DKD患者腎衰竭進程，還似乎增加了患者死亡的風險[17]。在大鼠實驗中，極低蛋白飲食會增加尿毒癥大鼠感染、營養不良、血管鈣化的風險[18]。從GFR下降起，應實施低蛋白飲食，推薦攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)[19]。然而患者腎損害的程度、原因不同，對低蛋白飲食的反應也不同，故應制定個體化多優質蛋白飲食策略[20]。

2.3 復方α-酮酸制劑輔助應用 復方α-酮酸制劑聯合低蛋白飲食是目前臨床上較為提倡的DKD營養治療方式，具有減少蛋白尿、避免營養不良的雙重功效。有研究表明，低蛋白飲食聯合復方α-酮酸制劑治療DKD安全性良好，能夠降低患者尿蛋白及血清尿素水平，延緩腎功能損害，明顯改善鈣磷代謝紊亂，且可更好地控制血糖，并能改善患者營養狀況[14，21]。服用復方α-酮酸制劑可直接抑制腎素-血管緊張素系統的活性，降低機體氧化應激損傷程度，減少足細胞的脫落[22-23]。

3 DKD患者的脂肪供給

脂肪的供熱比占總熱量的25%～35%，合并肥胖的DKD患者脂肪攝入量應<總熱量的30%。植物脂肪相比動物脂肪，可能更有助于DKD患者[24]。建議DKD患者每日飽和脂肪酸攝入比例低于總能量的10%，反式脂肪酸攝入比例低于總能量的1%[25]。有研究發現，膽固醇的攝入與GFR呈正相關，膽固醇攝入過多可能會影響患者腎功能，使GFR降低[26]，建議DKD患者每日脂肪攝入量在300 mg左右。提高π-3多不飽和脂肪酸攝入的比例，可以降低心血管疾病的發生率,降低糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(TG)水平。

4 DKD患者的碳水化合物供給

碳水化合物的供熱比占總熱量的45%～60%，DKD患者不能隨意降低碳水化合物的攝入量，否則會影響蛋白質的利用。盡量選擇低GI食物攝入。在膳食中添加膳食纖維可以延長胃排空時間，延緩機體對葡萄糖的消化與吸收，有效改善餐后血糖代謝，長遠看來，有利于患者血糖的控制，建議膳食纖維攝入量為25～30 g/d。

在DKD患者膳食搭配中碳水化合物的主要來源為谷薯、蔬菜和水果，雖然不同碳水化合物來源的食物，淀粉與蔗糖引起的血糖升高幅度差距并不明顯，但是仍舊不推薦在DKD患者飲食中額外添加蔗糖改善口感。雖然許多研究證實，相比葡萄糖，果糖對糖尿病患者的血糖和胰島素波動較小，不影響血壓和心率，但是仍不建議大量使用果糖作為甜味劑，否則可能會造成患者TG升高[27]。

5 DKD患者的微量營養素供給

DKD患者應充分補充各種維生素及微量元素[28]，可以減少感染風險。維生素C可以保護DKD患者腎臟功能[29]，建議攝入量為100 mg/d。有meta分析顯示，缺乏維生素D的糖尿病患者發生腎臟疾病的風險會升高[30]，缺乏維生素D可能會加快DKD患者疾病進程[31]，建議維生素D攝入量為10 μg/d。為了防止加重腎臟負擔和水腫的程度，DKD患者也需要控制鈉鹽的攝入量，以≤5～6 g/d為宜[32]。當患者出現高磷血癥時，磷攝入量應<800 mg/d，最佳攝入量為720 mg/d。有研究發現，在DKD患者中高蛋白飲食可以增加磷攝入量以及高磷血癥的發生，因此低蛋白飲食可降低高磷血癥的發生風險[33]。高蛋白飲食往往可以增加飲食中鉀的攝入量，因此也要限制鉀的攝入量，建議攝入量為2000 mg/d[34]。注意保證鎂的攝入量，鎂攝入量過低可能會導致患有糖尿病[35]、慢性腎臟疾病[36]的風險升高，建議鎂攝入量為280 mg/d。建議DKD患者聯合補充維生素C，維生素E(建議攝入量14 μg/d)，鎂、鋅(建議攝入量男性12.5 mg/d、女性7.5 mg/d)，有助于保護患者腎小球功能，穩定血糖[37]。

綜上，DKD患者需接受個體化醫學營養治療，應在評估患者營養狀況的情況下，設定合理的質量目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體飲食喜好。在營養治療的具體實施過程中，更要保證充足的熱量和優質蛋白質的攝入，而不是單純的限制蛋白質攝入量；發揮特殊氨基酸對疾病的有利作用，尤其在予低蛋白飲食時還應添加復方α-酮酸制劑，以減少蛋白尿；調整碳水化合物和脂肪的攝入量，補充多種微量營養素，以延緩DKD疾病進展，減少并發癥，改善患者的生存質量。

[1] Adler A I, Stevens R J, Manley S E,etal. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)[J].Kidney Int, 2003,63(1):225-232.

[2] Sonmez K, Eskisar A O, Demir D,etal. Increased urinary albumin excretion rates can be a marker of coexisting coronary artery disease in patients with peripheral arterial disease[J].Angiology, 2006,57(1):15-20.

[3] Canon Barroso L, Diaz Herrera N, Calvo Hueros J I,etal. Incidence of cardiovascular disease and validity of equations of coronary risk in diabetic patients with metabolic syndrome[J].Med Clin(Barc), 2007,128(14):529-535.

[4] KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease[J].Am J Kidney Dis， 2007，49(2 Suppl 2)：S12-S154.

[5] 中華醫學會糖尿病學分會，中國醫師協會營養醫師專業委員會.中國糖尿病醫學營養治療指南(2013)[J].中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

[6] 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組.糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

[7] Zhang J, Liu J, Su J,etal. The effects of soy protein on chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Clin Nutr, 2014,68(9):987-993.

[8] Wheeler M L, Dunbar S A, Jaacks L M,etal. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010[J].Diabetes Care, 2012,35(2):434-445.

[9] Chen X, Wei G, Jalili T,etal. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD[J].Am J Kidney Dis, 2015,67(3):423-430.

[10]Moorthi R N, Armstrong C L, Janda K,etal. The effect of a diet containing 70% protein from plants on mineral metabolism and musculoskeletal health in chronic kidney disease[J].Am J Nephrol, 2014,40(6):582-591.

[11]Jakubowicz D, Froy O. Biochemical and metabolic mechanisms by which dietary whey protein may combat obesity and Type 2 diabetes[J].J Nutr Biochem, 2013,24(1):1-5.

[12]Markova M, Pivovarova O, Hornemann S,etal. Isocaloric Diets High in Animal or Plant Protein Reduce Liver Fat and Inflammation in Individuals With Type 2 Diabetes[J].Gastroenterology, 2017,152(3):571-585.

[13]程法娟,許冬梅.復方α-酮酸聯合低蛋白飲食延緩糖尿病腎病進展的短期療效[J].中華腎臟病雜志,2010,26(11):817.

[14]陳偉.2013年美國糖尿病學會《成人糖尿病患者管理的營養治療建議》解讀[J].中華糖尿病雜志,2014,6(4):272-274.

[15]Piccoli G B, Deagostini M C, Vigotti F N,etal. Which low-protein diet for which CKD patient? An observational, personalized approach[J].Nutrition, 2014,30(9):992-999.

[16]張瑜凌,王夢婧,俞蘋,等.維持性血液透析患者飲食蛋白攝入與營養狀況的相關研究[J].中華腎臟病雜志,2016,32(3):161-166.

[17]Teodoru I, Mincu I, Radulian G. Adherence and Outcomes of the Low and Very Low Protein Diets in Chronic Diabetic Kidney Disease-A Debate that Needs Consensus[J].Romanian Journal of Diabetes Nutrition & Metabolic Diseases, 2015,22(1):73-82.

[18]Yamada S, Tokumoto M, Tatsumoto N,etal. Very low protein diet enhances inflammation, malnutrition, and vascular calcification in uremic rats[J].Life Sci, 2016,146:117-123.

[19]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,30(7):447-498.

[20]周宏偉,江紅.慢性腎病患者低蛋白飲食認知及行為調查與分析[J].武警醫學,2016,27(8):859-860.

[21]邱紅渝,劉芳,趙黎君,等.復方α-酮酸結合低蛋白飲食延緩2型糖尿病腎病進展的前瞻隨機開放性試驗[J].四川大學學報(醫學版),2012,43(3):425-428.

[22]Zhang J Y, Yin Y, Ni L,etal. Low-protein diet supplemented with ketoacids ameliorates proteinuria in 3/4 nephrectomised rats by directly inhibiting the intrarenal renin-angiotensin system[J].Br J Nutr, 2016,116(9):1491-1501.

[23]徐元華,王梅.糖尿病腎病患者接受酮酸聯合低蛋白飲食后氧化應激損傷程度、RAS活性、足細胞脫落情況的評估[J].海南醫學院學報,2016,22(6):551-554.

[24]Alhazmi A, Stojanovski E, McEvoy M,etal. Macronutrient intakes and development of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].J Am Coll Nutr, 2012,31(4):243-258.

[25]Weihua Mmed L, Yougang W, Jing W. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease[J].J Cardiovasc Nurs, 2013,28(3):204-205.

[26]Bi H, Wu Y, Zhao C,etal. Association between the dietary factors and metabolic syndrome with chronic kidney disease in Chinese adults[J].Int J Clin Exp Med, 2014,7(11):4448-4454.

[27]向雪松,趙佳,朱婧,等.果糖對糖尿病人群血甘油三酯水平的影響:基于隨機對照試驗的Meta分析[J].衛生研究,2015,44(3):470-478.

[28]施詠梅.微量元素和人體免疫功能[J].中國臨床營養雜志,2004,12(1):66-71.

[29]Zhu Y B, Zhang Y P, Zhang J,etal. Evaluation of Vitamin C Supplementation on Kidney Function and Vascular Reactivity Following Renal Ischemic Injury in Mice[J].Kidney Blood Press Res, 2016,41(4):460-470.

[30]Derakhshanian H, Shab-Bidar S, Speakman J R,etal. Vitamin D and diabetic nephropathy: A systematic review and meta-analysis[J].Nutrition, 2015,31(10):1189-1194.

[31]Xiao X, Wang Y, Hou Y,etal. Vitamin D deficiency and related risk factors in patients with diabetic nephropathy[J].J Int Med Res, 2016,44(3):673-684.

[32]Suckling R J, He F J, Markandu N D,etal. Modest Salt Reduction Lowers Blood Pressure and Albumin Excretion in Impaired Glucose Tolerance and Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Double-Blind Trial[J].Hypertension, 2016,67(6):1189-1195.

[33]Shimode M, Yoshinaga M, Hayashi S,etal. Study on optimal protein intake for dialysis patients: From the viewpoint of physical and mental health sciences[J].Nihon Toseki Igakkai Zasshi, 2015,48(2):101-107.

[34]楊曉曉,姜娜,黃佳穎,等.腹膜透析患者高磷血癥的相關因素分析[J].中華腎臟病雜志,2014,30(1):29-34.

[35]Baatarkhuu B, Raut R, Shih W,etal. An unusual case of shock caused by over the counter magnesium supplement[J].American Journal of Kidney Diseases, 2014,63(5):B29.

[36]Joosten M M, Gansevoort R T, Bakker S J,etal. Low plasma magnesium and risk of developing chronic kidney disease: results from the PREVEND Study[J].Kidney Int, 2015,87(6):1262-1263.

[37]van Dijk S C, Enneman A W, Swart K M,etal. Effects of 2-year vitamin B12 and folic acid supplementation in hyperhomocysteinemic elderly on arterial stiffness and cardiovascular outcomes within the B-PROOF trial[J].J Hypertens, 2015,33(9):1897-1906.

河北省衛計委重點科技研究計劃(20150387)

250300 濟南，山東中醫藥大學中醫學院食品衛生與營養學系(李宛洋)；050051 石家莊，河北醫科大學第三醫院營養科(雷敏)；050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院營養科(滑麗美)

滑麗美，E-mail:hualm4@163.com

R587.24

A

1002-3429(2017)07-0110-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.034

2017-02-22 修回時間：2017-05-13)