氣短的評估及初步處理

宮小薇，袁雅冬

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸科，河北 石家莊 050000)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

氣短的評估及初步處理

宮小薇，袁雅冬

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸科，河北 石家莊 050000)

呼吸困難；氣短

氣短是一種主觀體驗(yàn)，指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力、呼吸不暢，即某種不同程度、不同性質(zhì)的呼吸不適感；可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變；伴或不伴呼吸費(fèi)力表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動等。氣短的病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液、精神等多個系統(tǒng)，其中與心肺疾病關(guān)系最為密切。患者的精神狀況、生活環(huán)境、文化水平、心理因素等對氣短的描述具有一定的影響。雖然氣短是患者表述的一種癥狀，也可以作為醫(yī)生判斷病情的依據(jù)。

1 氣短的分類

氣短分類多種多樣，按病程分為急性和慢性，按病因分為肺源性、心源性、中毒性、血源性和神經(jīng)精神性，其中肺源性氣短又分為吸氣性、呼氣性和混合性等。

2 氣短的可能原因

氣短主要依靠患者的自我描述進(jìn)行判定，不同的患者具體描述存在差異，對氣短性質(zhì)的描述有利于病因的鑒別診斷。常見的氣短原因包括：①通氣功能障礙：如腹部內(nèi)壓明顯增加(腹部巨大腫瘤、大量腹水、妊娠晚期、嚴(yán)重腸脹氣)、氣管內(nèi)異物及腫瘤、喉頭水腫、支氣管哮喘、慢阻肺等。②呼吸泵功能減退：神經(jīng)肌肉病變、胸膜病變(胸腔積液、氣胸)、肥胖等。③呼吸驅(qū)動異常：低氧血癥、心功能不全、貧血、中毒(包括酸中毒)等。④肺血管病變：肺栓塞、肺動脈高壓。⑤肺實(shí)/間質(zhì)病變造成的換氣功能障礙。⑥心理因素：焦慮、抑郁等。應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)了解患者病情，并遵循"系統(tǒng)、有序、快捷、準(zhǔn)確"的原則進(jìn)行鑒別診斷。

一般而言，突然出現(xiàn)的氣短，常見于急性左心衰、肺動脈栓塞癥、氣胸等。發(fā)作性氣短見于支氣管哮喘；逐漸出現(xiàn)的氣短見于慢阻肺、肺纖維化、肺動脈高壓、胸膜病變、神經(jīng)肌肉病變、貧血等。氣短為勞力性，常提示有心肺疾病。

2.1 伴有異物吸入或嗆咳史；聽診可在喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音，應(yīng)考慮氣道阻塞、急性喉水腫、氣道異物、大氣道腫物等。

2.2 伴有制動、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、長期口服避孕藥等誘發(fā)因素，并伴有咳嗽、胸痛、咯血的突發(fā)嚴(yán)重氣短者，應(yīng)考慮肺栓塞。

2.3 伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰，肺部可聞及濕性啰音及干鳴音者，應(yīng)考慮肺炎、急性滲出性胸膜炎等。

2.4 有吸煙史、粉塵接觸史；慢性咳嗽、咳痰及喘息病史；進(jìn)行性氣短；桶狀胸、呼氣相延長，肺氣腫體征等氣短者，應(yīng)考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.5 伴有過敏史、哮喘家族史，聽診雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，應(yīng)考慮支氣管哮喘急性發(fā)作。

2.6 伴有抬舉重物等用力動作或咳嗽、屏氣等誘發(fā)因素；合并一側(cè)胸痛；體檢發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部膨隆，呼吸動度減弱，叩診過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮氣胸。

2.7 伴有職業(yè)及環(huán)境暴露，進(jìn)行性氣短，干咳，肺部可聞及吸氣相爆裂音，查體可見杵狀指，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病。

2.8 以感染、勞累、過量或過快輸液等誘因；伴有咳嗽、咳漿液性(粉紅色)泡沫痰，且有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；體檢發(fā)現(xiàn)雙肺濕啰音，左心擴(kuò)大，可聞及奔馬律或心臟雜音，應(yīng)考慮心功能不全。

2.9 伴有尿氨味、爛蘋果味等，且有腎臟、糖尿病、肺臟等基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)考慮尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病。

2.10 伴有乏力、頭暈、心悸、結(jié)膜蒼白、皮膚蒼黃者，應(yīng)考慮血液病。

2.11 伴有過度通氣，呼吸淺表、頻數(shù)，可達(dá)60～100次/min者，并伴有情緒異常、神經(jīng)質(zhì)、焦慮和抑郁態(tài)；伴有嘆氣，應(yīng)注意除外精神因素。

3 氣短的初步處理

“快捷”原則，應(yīng)盡快判斷是否危及患者生命的急癥、重癥，以減少鑒別過程中存在的危險(xiǎn)性。"準(zhǔn)確"原則，在系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，盡早針對病因進(jìn)行有效治療。最根本的處理措施是病因治療，具體原則和措施見相應(yīng)書籍。

3.1 首先應(yīng)迅速對患者氣道、呼吸、循環(huán)狀況進(jìn)行評估。

3.2 對癥狀緊急的患者，應(yīng)立即監(jiān)測生命體征、吸氧、建立靜脈液路。

3.3 有明確病因者(如張力性氣胸、喉頭痙攣/水腫)，針對病因給予緊急對癥治療。

3.4 對于生命體征不穩(wěn)定，或經(jīng)治療癥狀及生命體征惡化者，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。

袁雅冬，Email: yyd1108@126.com

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1004-583X(2017)05-0449-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.018

2017-03-02 編輯:張衛(wèi)國