尿單核細胞趨化蛋白-1水平在過敏性紫癜腎損害患兒中的意義

沈夢嬌，戴霞華，王佳佩，鄭吉卡，狄亞珍，鐘世玲，應倩倩，傅詩薇

(1.寧波大學醫學院，浙江 寧波 315000； 2.寧波市婦女兒童醫院 小兒免疫風濕科，浙江 寧波 315000)

尿單核細胞趨化蛋白-1水平在過敏性紫癜腎損害患兒中的意義

沈夢嬌1，戴霞華2，王佳佩1，鄭吉卡2，狄亞珍2，鐘世玲2，應倩倩1，傅詩薇1

(1.寧波大學醫學院，浙江 寧波 315000； 2.寧波市婦女兒童醫院 小兒免疫風濕科，浙江 寧波 315000)

目的 探討尿單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平在過敏性紫癜(HSP)腎損害患兒中的作用及意義。方法 153例HSP患兒按是否合并紫癜性腎炎(HSPN)分成HSPN組(n=81)和HSP組(n=72)；根據24小時蛋白定量(TUPr)將HSPN組患兒分為3組，輕度蛋白尿組(n=28)(TUPr<25 mg/kg)，中度蛋白尿組(n=32)(25 mg/kg≤TUPr<50 mg/kg)和重度蛋白尿組(n=21)(TUPr≥50 mg/kg)。同時選取45例健康兒童為對照組，采用酶聯免疫吸附測定方法檢測各組尿液MCP-1水平。同時測定HSPN患兒血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)、尿α1微球蛋白(α1-MG)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿免疫球蛋白IgG(IgG)、尿轉鐵蛋白(TRF)、TUPr，分析尿MCP-1與上述指標的關系。結果 HSPN組尿MCP-1水平顯著高于HSP組和健康對照組(P<0.05)，HSP組與健康對照組尿MCP-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨著TUPr增加，HSPN各組尿液MCP-1表達水平呈明顯遞增趨勢(P<0.05)。HSPN組尿MCP-1水平與尿α1-MG、mAlb、IgG、TRF及TUPr呈正相關，與血清BUN和Cr無關。結論 紫癜性腎炎患兒尿MCP-1水平升高，且與尿蛋白相關，MCP-1作為炎性反應因子，可能參與了HSP腎損害的發生發展。

紫癜，過敏性；腎小球腎炎；趨化因子CCL2

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是兒童時期最常發生的以小血管炎為主要病理改變的全身綜合征，發病率呈逐年上升的趨勢[1]。紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是HSP引起的腎損害，為兒童期最常見的繼發性腎小球疾病之一，重者可逐漸進展為腎功能不全，直至終末期腎臟病而需要依靠長期腎臟替代治療，嚴重影響患兒生存質量。HSPN的發病機制尚未完全明確，一項長期隨訪資料表明，在HSPN慢性進展階段腎小球內存在持續炎癥反應，HSPN的發生、發展，甚至終末期腎病的序貫過程，均有細胞因子的參與[2]。單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)作為一種重要的炎性細胞因子，在炎性反應中對炎性細胞有趨化和激活作用，且參與腎小球腎炎、狼瘡腎炎、糖尿病腎病等多種腎臟疾病的發生發展[3]，故推測MCP-1可能與HSP或HSPN的發生發展也相關。通過檢測HSP患兒尿液MCP-1水平，探討MCP-1與HSP及其腎損害和損害程度的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年6月至2016年6月寧波市婦女兒童醫院小兒免疫風濕科住院的HSP患兒153例為病例組，均符合HSP診斷標準[4]。入院前1個月均未應用過糖皮質激素及免疫抑制劑，排除其他血管炎疾病、血液系統疾病及感染性疾病。病例組根據是否存在腎損害再分為HSP組和HSPN組。HSP組72例，男38例，女34例，年齡2～17(7.71±3.40)歲。HSPN組81例，男45例，女36例，年齡3～16(8.04±2.83)歲。本組81例HSPN患兒，均在病程中出現血尿和(或)蛋白尿。其中肉眼血尿7例，鏡下血尿69例[其中血尿(+++)21例，(++)32例，(+)16例]。根據24小時蛋白定量(TUPr)將HSPN組患兒分為3組[5]，輕度蛋白尿組(A組，28例)：男15例，女13例，年齡3～13(7.75±2.84)歲，TUPr<25 mg/kg；中度蛋白尿組(B組，32例)：男17例，女15例，年齡3～14(8.28±2.88)歲，25 mg/kg≤TUPr<50 mg/kg；重度蛋白尿組(C組，21例)：男13例，女8例，年齡4～16(8.04±2.87)歲，TUPr≥50 mg/kg。寧波市婦女兒童醫院同期兒科門診體檢的健康兒童45例為對照組，男25例，女20例，年齡2～18(8.78±4.25)歲。各組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院學術倫理委員會討論通過，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 檢測方法 收集病例組及對照組兒童新鮮中段晨尿8 ml，3 000 r/min，離心10分鐘，取上清液置于-80 ℃冰箱保存待測MCP-1，其中HSPN組采血送檢血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)，并留取無菌清潔中段晨尿和24小時尿液分別檢測尿α1微球蛋白(α1-MG)、尿微量白蛋白(mAlb)、尿免疫球蛋白IgG(IgG)、尿轉鐵蛋白(TRF)及24小時尿蛋白定量(TUPr)。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測尿MCP-1水平，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。試劑盒購于美國RD公司，酶標儀為安圖ANTHOS2010型，另外采用美國貝克曼AU5800生化分析儀檢測血BUN、Cr、TUPr，采用美國貝克曼IMMAGE800全自動免疫分析系統檢測尿α1-MG、mAlb、IgG、TRF采用免疫比散射濁法， 檢測試劑均為儀器配套試劑。

2 結 果

2.1 尿液MCP-1水平 在HSPN組、HSP組和對照組中比較：HSPN組尿MCP-1水平(288.01±150.71) pg/ml顯著高于HSP組(80.14±46.13) pg/ml和健康對照組(54.84±21.47) pg/ml(P<0.01)，HSP組與健康對照組尿MCP-1水平比較差異無統計學意義(P=0.183)，見圖1。

圖1 MCP-1濃度在HSPN組、HSP組及對照組中的變化

2.2 HSPN各組間MCP-1水平比較 尿MCP-1水平在A、B、C 3組隨患兒蛋白尿程度增加而呈增高傾向(F=99.93，P<0.01)，C組HSPN患兒尿液MCP-1水平(472.14±90.98) pg/ml明顯高于A組(142.39±80.64) pg/ml和B組(294.61±73.83) pg/ml，B組HSPN患兒尿液MCP-1水平顯著高于A組(P<0.01)，見圖2。

圖2 尿液MCP-1濃度在HSPN各分組中的變化

2.3 尿液MCP-1水平與各項指標的相關性 HSPN組尿MCP-1水平與TUPr、α1-MG、mAlb、IgG、TRF呈正相關，與血清BUN和Cr無關，見表1。

表1 尿液MCP-1水平與各項指標之間的相關性

3 討 論

HSPN繼發于HSP的腎臟損害，發生率為30%～60%，其腎臟受損程度直接影響HSP患兒的遠期預后，是兒童最常見的繼發性腎臟疾病之一。HSPN的典型病理改變是系膜增生且伴有系膜區IgA沉積及上皮細胞新月體形成。盡管HSPN患兒大多預后良好，但仍有20%的HSPN患者遷延不愈、病情發展可至慢性腎病，嚴重者甚至出現腎小球硬化直至終末期腎病[6]。Kawasaki等[2]經過對HSPN患者長達23年的隨訪證實，腎小球巨噬細胞滲入增多及新月體形成是HSPN病情進展危險因素，約15%的患兒有持續性腎病。另有研究表明，浸潤在HSPN患兒的腎小球及腎間質的單核-巨噬細胞通過合成釋放大量的生物活性介質及炎癥細胞因子，促進腎組織炎癥反應[7]。均提示HSPN患者存在多階段、慢性持續炎性反應。但HSP導致腎損害往往呈隱匿性，缺乏明顯的早期癥狀及體征。國外亦有研究顯示，部分HSP患兒血BUN、Cr、尿常規正常，但尿液檢測出微量白蛋白時，腎活檢結果表現為輕、中度系膜增生型腎小球腎炎，說明腎小球、腎小管的損害已存在[8]。

MCP-1是趨化因子CC亞家族一員，主要由浸潤的單核-巨噬細胞、腎固有細胞、血管內皮細胞、淋巴細胞等在各種細胞因子及理化因素的刺激下合成和分泌，MCP-1不僅對單核-巨噬細胞有趨化作用，對淋巴細胞、嗜堿粒細胞也有趨化作用，是腎臟表達最多、最廣泛的趨化因子之一，參與多種腎小球及腎間質疾病的發生發展[9]。正常腎組織弱表達MCP-1，但在兒童狼瘡性腎炎、新月體腎炎、糖尿病腎病、IgA腎病等的腎小球系膜區MCP-1表達增強，其表達上升的程度與腎組織的損害程度及腎組織間隙浸潤的單核-巨噬細胞數量成正比[10-12]。另有研究發現，MCP-1呈局灶性節段分布于HSPN患兒腎小球系膜區，還可見于其腎小管上皮細胞[13]。Wada等[14]在動物腎炎模型中加入抗MCP-1抗體可以減少巨噬細胞和淋巴細胞浸潤，從而減少新月體及瘢痕形成，降低腎功能不全的發生率。因此，可推測MCP-1在腎臟的炎癥反應中對炎性細胞有重要的趨化和激活作用，促進腎臟炎癥反應的增強和擴大。本研究顯示，HSPN患兒尿液MCP-1水平明顯高于HSP組和健康對照組，而HSP組和健康對照組MCP-1水平差異無統計學意義，推測尿MCP-1與HSPN有密切關系，MCP-1參與了HSP的腎損害病理過程，與Fuentes及崔玉華等[15-16]研究結果相符。HSPN患兒在腎臟發生炎癥時，炎性因子IL-1β和TNF-α等促使MCP-1表達上調，MCP-1與受體CCR2的結合后，通過內皮細胞、單核-巨噬細胞、淋巴細胞等細胞膜上G-蛋白耦聯的磷脂酰肌醇途徑，將胞外信號轉導到胞內，一方面促使循環中的單核-巨噬細胞、淋巴細胞、嗜堿粒細胞等發生遷移并聚集于炎癥區域，釋放多種活性物質如IL-1、TGF-β、黏附分子和組胺等，放大炎癥反應，同時介導系膜細胞增生。另一方面通過細胞內Ca2+濃度增加，引起呼吸爆發，釋放溶酶體酶，產生有害氧自由基，導致血管內皮損傷，同時參與了新月體的形成[17]。兩者相互作用，從而加速腎間質纖維化、腎小球硬化，最終可導致腎功能衰竭。

研究證實，尿蛋白可反應腎臟疾病的病變程度[18]。本研究根據TUPr對HSPN組患兒予分組觀察，結果顯示，尿MCP-1水平隨患兒蛋白尿程度增加而呈增高傾向，差異具有統計學意義。并且，尿MCP-1與尿α1-MG、mAlb、IgG、TRF、TUPr呈正相關，與血清BUN和Cr無相關性。研究顯示，在伴有嚴重蛋白尿的膜性腎病中，腎小管上皮細胞MCP-1過量表達，并與間質單核細胞的聚集和成肌纖維細胞的活化相關，提示嚴重的蛋白尿可能是腎小管上皮細胞表達MCP-1上調的主要因素[19]。另有學者在糖尿病腎病患者中發現即使尿蛋白正常，尿MCP-1水平也增高，提示MCP-1水平增高可出現在蛋白尿之前[20]。故可推測尿MCP-1水平可一定程度上反應HSPN腎臟病變的嚴重程度，并在傳統的腎功能指標出現異常前即可出現升高，可作為HSP患者腎損害的早期診斷指標。

本研究認為，尿MCP-1可能參與了HSPN的炎性反應損傷過程，并且在腎損害早期即可出現升高，其水平與腎臟病變的嚴重程度和尿蛋白有關，檢測尿MCP-1水平可用于早期評估腎臟損傷程度或病變的嚴重程度，是評估HSP腎損傷的理想指標。

綜上所述，研究尿MCP-1在HSPN患兒中的作用，可為HSPN發病機制提供免疫學依據，具有潛在的臨床應用價值。本研究不足之處在于因腎穿刺為損傷性操作，患兒依從性差，部分家長難以接受，無病理學診斷指標支持，若能將尿MCP-1與腎穿刺結合起來，對今后的研究更有意義。

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Urine monocyte chemoattractant protein-1 in Henoch-Schonlein purpura children with nephritis

Shen Mengjiao1， Dai Xiahua2， Wang Jiapei1， Zheng Jika2， Di Yazhen2，Zhong Shiling2， Ying Qianqian1， Fu Shiwei1

1.Medicine School of Ningbo University， Ningbo 315000， China; 2.Department of Pediatric Rheumatoid Immunity， Ningbo Women and Children's Hospital， Ningbo 315000， China

Di Yazhen，Email：dyz028sci@163.com

Objective To investigate urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) level and clinical significance in Henoch-Schonlein purpura(HSP) children with nephritis. Methods According to whether combined with Henoch-Schonlein purpura nephritis (HSPN)， 153 HSP children were grouped into HSP group (n=72) and HSPN group (n=81). According to total urine protein in 24 hours(TUPr)，HSPN group was further divided into mild proteinuria group(n=28)(TUPr<25 mg/kg)，moderate proteinuria group (n=32)(25 mg/kg≤TUPr<50 mg/kg) and severe proteinuria group (n=21)(TUPr≥50 mg/kg). Meanwhile， 45 healthy children were enrolled as control group. The level of urinary MCP-1 was measured by enzyme-linked immunosorbent assay. At the same time，the levels of serum creatinine， blood urea nitrogen(BUN)， urinaryα1-micro globulin(α1-MG)， micro-albumin(mAlb)， immuno globulin G (IgG)， transferrin (TRF) and TUPr were detected for their associations with MCP-1.Results Urinary MCP-1 was significantly higher in HSPN group in comparison with HSP group and control group(P<0.05)， but no significant difference was found between HSP group and control group(P>0.05).With the increase of TUPr， urine MCP-1 concentration in HSPN groups showed an obviously increasing trend. Urinary MCP-1 correlated positively with urinaryα1-MG， mAlb， IgG， TRF and TUPr in HSPN， whereas it had no significant correlation with serum BUN and creatinine.Conclusion MCP-1 increase in children with HSPN was correlated with proteinuria. And MCP-1 played an important role in pathological process of HSP lesion.

purpura，Henoch-Schonlein;glomerulonephritis; cytokine CCL2

寧波市醫學科技項目(2015C50014)；浙江省醫院衛生平臺研究計劃(2015ZDA027)；寧波市自然基金項目(2014A610280)

狄亞珍，Email：dyz028sci@163.com

R692.34

A

1004-583X(2017)05-0409-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.008

2016-12-06 編輯:武峪峰