臨床藥師藥學(xué)實(shí)時(shí)干預(yù)典型實(shí)例分析

徐 靜

（山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 淄博 255000）

臨床藥師藥學(xué)實(shí)時(shí)干預(yù)典型實(shí)例分析

徐 靜

（山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 淄博 255000）

通過(guò)臨床藥師對(duì)不合理用藥實(shí)時(shí)干預(yù)的實(shí)例分析，為臨床合理用藥提供參考。

臨床藥師；藥學(xué)實(shí)時(shí)干預(yù)；實(shí)例分析

臨床藥師制的建立標(biāo)志著藥學(xué)人員由傳統(tǒng)的對(duì)藥物的管理到直接面對(duì)患者的工作模式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)有的醫(yī)療體制環(huán)境下，醫(yī)生是整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中的核心，對(duì)患者的疾病治療擁有決策權(quán)及處方權(quán)。但有部分醫(yī)師對(duì)某些藥物的理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)掌握程度還存在欠缺，臨床藥師在這方面的建議可幫助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，減少藥物不良反應(yīng)。

1 臨床資料

臨床藥師在日常工作中，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題實(shí)時(shí)干預(yù)，并將不合理用藥問(wèn)題歸類分析。不合理用藥涉及溶媒、用法用量、藥物選擇等諸多方面，筆者列舉部分典型實(shí)例，為臨床合理用藥提供參考。

2 實(shí)例分析

例一：術(shù)后鎮(zhèn)痛：丙帕他莫2 g入生理鹽水250 mL靜滴。分析：配制濃度不合理。丙帕他莫為對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，由于該藥結(jié)構(gòu)中的酚酯結(jié)構(gòu)很容易水解，最終生成4-氨基苯酚具有較大的毒性。若溶媒用量過(guò)大，致滴注時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致藥物在輸液袋中即發(fā)生水解。建議生理鹽水為100 mL，終濃度為20 mg/mL，在15分鐘內(nèi)輸注完畢。

例二：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑鈉40 mg入5%葡萄糖注射液100 mL靜滴。分析：溶媒選擇不合理。泮托拉唑鈉的結(jié)構(gòu)具有亞磺酰基，是弱堿性化合物，在偏酸性的葡萄糖注射液很快分解為砜化物和硫醚化物[1]。該藥應(yīng)使用生理鹽水做溶媒，溶解和稀釋后必須在4小時(shí)內(nèi)用完，禁止用其它溶劑溶解和稀釋。

例三：社區(qū)獲得性肺炎：乳酸左氧氟沙星注射液0.5 g靜滴（95歲，體重65 kg，血肌酐81.5 μmol/L）。分析：用藥劑量過(guò)大。左氧氟沙星給藥后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎以原形從尿中排出給藥量的80%～86%，腎功能損害者排出減少，需根據(jù)肌酐清除率減量，否則會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積而引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤其對(duì)于高齡老人，腎功能已呈生理性減退，其血肌酐值不能正確反映腎功能狀態(tài)，需按照腎功能減退程度調(diào)整用藥。結(jié)合患者的年齡、體重與血肌酐值，根據(jù)Cockcroft公式計(jì)算其肌酐清除率為44.06 ml/min。藥師建議調(diào)整劑量為首劑0.5 g，而后0.25 g靜滴，一日一次。

例四：腰椎間盤突出癥：甲鈷胺1 mg入生理鹽水250 mL靜滴。分析：給藥途徑不合理。甲鈷胺是維生素B12系列品種中的一種有機(jī)鈷胺素，臨床主要用于多種疾病引起的周圍神經(jīng)病變的治療與預(yù)防。甲鈷胺化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，對(duì)光敏感，在水溶液狀態(tài)下，由于甲鈷胺分子被水分子所分散，使之對(duì)光的通透性大大增加，加上水溶液中氧氣的氧化作用，甲鈷胺的光解作用大大加強(qiáng)[2]。因此，該藥配成輸液后極不穩(wěn)定，不可稀釋后靜脈滴注，宜原液靜脈注射或肌內(nèi)注射，而且開(kāi)封后立即使用的同時(shí)，應(yīng)注意避光。

例五：糖尿病足：前列地爾10 μg入生理鹽水100 mL靜滴。分析：給藥途徑不合理。前列地爾注射液是前列腺素E的脂微球載體顆粒，將前列地爾包裹在脂微球中，可減少其對(duì)血管的刺激，并且使之不易失活，更易分布到受損血管部位[2-3]。如果用100 mL溶媒稀釋，容易因?yàn)檫^(guò)度稀釋造成部分脂微球破乳，不僅失去靶向性難以發(fā)揮治療作用，反而因?yàn)橹⑶蚱迫镻GE1的釋放而刺激血管，導(dǎo)致靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，藥師建議使用前列地爾注射液時(shí)應(yīng)采用靜脈側(cè)壺滴注給藥或靜脈推注的方式。

例六：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并高血壓。降壓藥選擇復(fù)方利血平片。分析：藥物選擇不合理。痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的疾病。許多降壓藥都會(huì)影響尿酸生成和排泄，引起尿酸升高，誘發(fā)和加重痛風(fēng)和高尿酸血癥。復(fù)方利血平為復(fù)方制劑，含有氫氯噻嗪。氫氯噻嗪可干擾腎小管排泄尿酸，引起高尿酸血癥，有痛風(fēng)史者可致痛風(fēng)發(fā)作。

例七：患者骨性關(guān)節(jié)炎，給予布洛芬緩釋膠囊抗炎鎮(zhèn)痛。藥師查房時(shí)了解到，患者有高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)一直服用阿司匹林腸溶片預(yù)防血栓。有研究表明，布洛芬與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)大大增加臨床心血管事件的發(fā)生率，影響疾病治療預(yù)后情況，分析其中的原因，主要是環(huán)氧酶-1（COX-1）為兩種藥品共同作用位點(diǎn)，從而相互之間產(chǎn)生不良影響，減弱阿司匹林在心血管保護(hù)方面的效果。因此，藥師建議醫(yī)師選擇非甾體抗炎藥時(shí)，需考慮有心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的人群。建議選用萘普生，如需合用阿司匹林可加PPI保護(hù)胃腸粘膜[4]。

3 結(jié) 論

臨床藥師深入臨床，對(duì)不合理用藥實(shí)時(shí)干預(yù)，可防患于未然，減少不合理用藥的發(fā)生。臨床藥師在加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，要有很好的溝通技巧及能力，懷著謙虛學(xué)習(xí)的態(tài)度，明確自己在臨床中是學(xué)習(xí)者、協(xié)助者、溝通者，抱著誠(chéng)懇為患者服務(wù)的信念進(jìn)入臨床，更容易被醫(yī)師、護(hù)士和患者所接受，充分發(fā)揮自己的作用。

[1] 郜俊同.注射用泮托拉唑鈉與三種常用輸液配伍穩(wěn)定性觀察[J].臨床合理用藥,2012,5(3):90-90

[2] 夏軍龍.臨床靜脈滴注過(guò)程對(duì)注射用甲鈷胺濃度的影響[J].中國(guó)藥師,2013,16(11):1746-1747

[3] 王 晶.前列地爾兩種給藥途徑對(duì)靜脈炎發(fā)生率的影響[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2017,9(2):186-188

[4] 汪國(guó)生.非甾體抗炎藥的再認(rèn)識(shí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(2):141-143

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ISSN.2095-8242.2017.055.10881.01

本文編輯：吳玲麗